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1、第二节第二节第二节第二节 结结结结 核核核核 病病病病 TuberculosisTuberculosis 一、概述：一、概述：一、概述：一、概述：由结核杆菌感染引起的一种由结核杆菌感染引起的一种由结核杆菌感染引起的一种由结核杆菌感染引起的一种 慢性传染病，全身各器官均可慢性传染病，全身各器官均可慢性传染病，全身各器官均可慢性传染病，全身各器官均可 发生，但以肺结核最为多见。发生，但以肺结核最为多见。发生，但以肺结核最为多见。发生，但以肺结核最为多见。1.1.1.1.世界人口世界人口世界人口世界人口1/31/31/31/3感染结核菌，每年新发感染结核菌，每年新发感染结核菌，每年新发感染结核菌，每
2、年新发 病病病病900900900900万人，万人，万人，万人，300300300300万人死于结核，成为万人死于结核，成为万人死于结核，成为万人死于结核，成为 单一病原菌造成死亡人数最多的传染单一病原菌造成死亡人数最多的传染单一病原菌造成死亡人数最多的传染单一病原菌造成死亡人数最多的传染 病（病（病（病（AIDSAIDSAIDSAIDS，耐药菌株）。，耐药菌株）。，耐药菌株）。，耐药菌株）。2.2.2.2.我国受感染人数我国受感染人数我国受感染人数我国受感染人数4444亿（亿（亿（亿（2000200020002000年），患年），患年），患年），患 者者者者200200200200万，居世界
3、第二（印度）。万，居世界第二（印度）。万，居世界第二（印度）。万，居世界第二（印度）。3.19933.19933.19933.1993年年年年WHOWHOWHOWHO宣布宣布宣布宣布“全球结核病紧急状态全球结核病紧急状态全球结核病紧急状态全球结核病紧急状态”，1998199819981998年重申遏制结核病刻不容缓。年重申遏制结核病刻不容缓。年重申遏制结核病刻不容缓。年重申遏制结核病刻不容缓。（一）病因和发病机制（一）病因和发病机制（一）病因和发病机制（一）病因和发病机制结核杆菌：人、牛二型，结核杆菌：人、牛二型，结核杆菌：人、牛二型，结核杆菌：人、牛二型，GG+专性需氧杆菌，专性需氧杆菌，专
4、性需氧杆菌，专性需氧杆菌，有荚膜无鞭毛、芽胞、菌丝，有荚膜无鞭毛、芽胞、菌丝，有荚膜无鞭毛、芽胞、菌丝，有荚膜无鞭毛、芽胞、菌丝，无运动力，抗酸染色（无运动力，抗酸染色（无运动力，抗酸染色（无运动力，抗酸染色（+）呈）呈）呈）呈红色。红色。红色。红色。1.1.传播途径：主要呼吸道，少数消化道，传播途径：主要呼吸道，少数消化道，传播途径：主要呼吸道，少数消化道，传播途径：主要呼吸道，少数消化道，偶尔皮肤伤口感染。偶尔皮肤伤口感染。偶尔皮肤伤口感染。偶尔皮肤伤口感染。脂阿拉伯甘露聚糖：脂阿拉伯甘露聚糖：脂阿拉伯甘露聚糖：脂阿拉伯甘露聚糖：抑制巨噬细胞活性，促进抑制巨噬细胞活性，促进抑制巨噬细胞活性
5、，促进抑制巨噬细胞活性，促进MCMCMCMC分泌分泌分泌分泌 TNF-TNF-TNF-TNF-（发热、消瘦、组织坏死（发热、消瘦、组织坏死（发热、消瘦、组织坏死（发热、消瘦、组织坏死)、IL-10(IL-10(IL-10(IL-10(抑制细胞免疫）抑制细胞免疫）抑制细胞免疫）抑制细胞免疫）补体：补体：补体：补体：结核杆菌表面补体，可促进巨噬细结核杆菌表面补体，可促进巨噬细结核杆菌表面补体，可促进巨噬细结核杆菌表面补体，可促进巨噬细 胞摄入结核杆菌，但不能杀灭菌。胞摄入结核杆菌，但不能杀灭菌。胞摄入结核杆菌，但不能杀灭菌。胞摄入结核杆菌，但不能杀灭菌。热休克蛋白：热休克蛋白：热休克蛋白：热休克蛋
6、白：65KD65KD65KD65KD，高免疫源性蛋白，高免疫源性蛋白，高免疫源性蛋白，高免疫源性蛋白机体自身免疫反应机体自身免疫反应机体自身免疫反应机体自身免疫反应 结核菌素蛋白：结核菌素蛋白：结核菌素蛋白：结核菌素蛋白：有抗原性有抗原性有抗原性有抗原性 蜡质蜡质蜡质蜡质DDDD超敏反应超敏反应超敏反应超敏反应荚膜：荚膜：荚膜：荚膜：能与能与能与能与MCMCMCMC表面表面表面表面CR3CR3CR3CR3结合，有助于结结合，有助于结结合，有助于结结合，有助于结 核杆菌被巨噬细胞识别和吞入。核杆菌被巨噬细胞识别和吞入。核杆菌被巨噬细胞识别和吞入。核杆菌被巨噬细胞识别和吞入。T T T T细胞介导
7、的细胞免疫反应：细胞介导的细胞免疫反应：细胞介导的细胞免疫反应：细胞介导的细胞免疫反应：CDCD44+辅助辅助辅助辅助TCTC：IFN-rMCIFN-rMC呼吸爆发呼吸爆发呼吸爆发呼吸爆发NONO、NONO22、HNOHNO33杀菌杀菌杀菌杀菌 MCMC上皮样上皮样上皮样上皮样 细胞细胞细胞细胞LanghansLanghans巨细胞巨细胞巨细胞巨细胞结核结节结核结节结核结节结核结节CDCD88+抑制抑制抑制抑制TCTC：依赖颗粒反应，溶解带菌巨噬细胞，杀死细菌。依赖颗粒反应，溶解带菌巨噬细胞，杀死细菌。依赖颗粒反应，溶解带菌巨噬细胞，杀死细菌。依赖颗粒反应，溶解带菌巨噬细胞，杀死细菌。CDCD
8、44-CDCD88-TCTC：FasFas依赖机制溶解巨噬细胞依赖机制溶解巨噬细胞依赖机制溶解巨噬细胞依赖机制溶解巨噬细胞干酪样坏死，不能杀死结核菌。干酪样坏死，不能杀死结核菌。干酪样坏死，不能杀死结核菌。干酪样坏死，不能杀死结核菌。结核病免疫反应超敏反应并存：结核病免疫反应超敏反应并存：结核病免疫反应超敏反应并存：结核病免疫反应超敏反应并存：结核菌素蛋白结核菌素蛋白结核菌素蛋白结核菌素蛋白+蜡质蜡质蜡质蜡质D D D D 超敏反应超敏反应超敏反应超敏反应 （+）免疫反应（）免疫反应（）免疫反应（）免疫反应（-）MIFMIFMIFMIF 结核杆菌结核杆菌结核杆菌结核杆菌rRNArRNArRNA
9、rRNA 免疫反应（免疫反应（免疫反应（免疫反应（+）超敏反应（）超敏反应（）超敏反应（）超敏反应（-）Myco IFMyco IFMyco IFMyco IF特异性细胞免疫：特异性细胞免疫：特异性细胞免疫：特异性细胞免疫：30-5030-5030-5030-50天天天天 皮肤结核菌素实验（皮肤结核菌素实验（皮肤结核菌素实验（皮肤结核菌素实验（+）抗结核药和机体免疫功能抗结核药和机体免疫功能抗结核药和机体免疫功能抗结核药和机体免疫功能结核菌变异结核菌变异结核菌变异结核菌变异L L L L型变异菌型变异菌型变异菌型变异菌免疫反应不被激活免疫反应不被激活免疫反应不被激活免疫反应不被激活不形成典型结
10、核结节不形成典型结核结节不形成典型结核结节不形成典型结核结节病变多样性（病变多样性（病变多样性（病变多样性（AIDSAIDSAIDSAIDS）（二）结核病的基本病变（二）结核病的基本病变（二）结核病的基本病变（二）结核病的基本病变 变变变变质质质质、渗渗渗渗出出出出、增增增增生生生生三三三三种种种种病病病病变变变变同同同同时时时时存存存存在在在在，而而而而以以以以某某某某一一一一种种种种改改改改变变变变为为为为主主主主，并并并并可可可可互互互互相相相相转转转转化化化化，形形形形成成成成具具具具有有有有诊诊诊诊断断断断意意意意义义义义的的的的结结结结核结节。核结节。核结节。核结节。（三）结核病的
11、转归（三）结核病的转归（三）结核病的转归（三）结核病的转归1.1.1.1.转向愈合转向愈合转向愈合转向愈合（1 1 1 1）吸收消散：）吸收消散：）吸收消散：）吸收消散：渗出性病变、较小的坏死及增生性病变渗出性病变、较小的坏死及增生性病变渗出性病变、较小的坏死及增生性病变渗出性病变、较小的坏死及增生性病变（2 2 2 2）纤维化、纤维包裹及钙化）纤维化、纤维包裹及钙化）纤维化、纤维包裹及钙化）纤维化、纤维包裹及钙化:纤维化：完全痊愈纤维化：完全痊愈纤维化：完全痊愈纤维化：完全痊愈;纤维包裹及钙化：临床痊愈纤维包裹及钙化：临床痊愈纤维包裹及钙化：临床痊愈纤维包裹及钙化：临床痊愈 2.2.2.2.
12、转向恶化转向恶化转向恶化转向恶化 （1 1 1 1）浸润进展：）浸润进展：）浸润进展：）浸润进展：病灶周围出现渗出性病变或坏死病灶周围出现渗出性病变或坏死病灶周围出现渗出性病变或坏死病灶周围出现渗出性病变或坏死 （2 2 2 2）溶解播散：）溶解播散：）溶解播散：）溶解播散：自然管道、淋巴道、血道自然管道、淋巴道、血道自然管道、淋巴道、血道自然管道、淋巴道、血道 二、肺结核病二、肺结核病二、肺结核病二、肺结核病(一一一一)原发性肺结核病原发性肺结核病原发性肺结核病原发性肺结核病 (PrimaryPulmonarytuberculosis)PrimaryPulmonarytuberculosis
13、)机体第一次感染结核杆菌引起的肺结核机体第一次感染结核杆菌引起的肺结核机体第一次感染结核杆菌引起的肺结核机体第一次感染结核杆菌引起的肺结核病，多见于儿童，又称病，多见于儿童，又称病，多见于儿童，又称病，多见于儿童，又称儿童型肺结核病儿童型肺结核病儿童型肺结核病儿童型肺结核病。1.1.1.1.病变特点病变特点病变特点病变特点原发综合征原发综合征原发综合征原发综合征（PrimarycomplexPrimarycomplex）：）：）：）：GhoncomplexGhoncomplex原发灶原发灶原发灶原发灶:右右右右肺肺肺肺多多多多见见见见，上上上上叶叶叶叶下下下下部部部部或或或或下下下下叶叶叶叶上
14、上上上部部部部近近近近胸胸胸胸膜膜膜膜处处处处，直直直直径径径径1-1.5cm,1-1.5cm,1-1.5cm,1-1.5cm,灰黄灰黄灰黄灰黄,圆形灶，中央多为干酪样坏死。圆形灶，中央多为干酪样坏死。圆形灶，中央多为干酪样坏死。圆形灶，中央多为干酪样坏死。结核性淋巴管炎：结核性淋巴管炎：结核性淋巴管炎：结核性淋巴管炎：肺门淋巴结结核：肺门淋巴结结核：肺门淋巴结结核：肺门淋巴结结核：LNLNLNLN肿大、干酪样坏死。肿大、干酪样坏死。肿大、干酪样坏死。肿大、干酪样坏死。2.2.2.2.发展和结局发展和结局发展和结局发展和结局 （1 1 1 1）转向愈合：）转向愈合：）转向愈合：）转向愈合：95
15、%95%95%95%患者转向愈合患者转向愈合患者转向愈合患者转向愈合 （2 2 2 2）转向恶化：）转向恶化：）转向恶化：）转向恶化：少数患儿机体抵抗力低下少数患儿机体抵抗力低下少数患儿机体抵抗力低下少数患儿机体抵抗力低下播散播散播散播散 支气管播散支气管播散支气管播散支气管播散:较少见，病灶较少见，病灶较少见，病灶较少见，病灶支气管支气管支气管支气管空洞空洞空洞空洞小叶性干酪性肺炎小叶性干酪性肺炎小叶性干酪性肺炎小叶性干酪性肺炎 淋巴道播散：淋巴道播散：淋巴道播散：淋巴道播散：气管交叉处，气管旁，纵隔及锁骨上下气管交叉处，气管旁，纵隔及锁骨上下气管交叉处，气管旁，纵隔及锁骨上下气管交叉处，气
16、管旁，纵隔及锁骨上下LNLNLNLN，腋下，腹股沟，腋下，腹股沟，腋下，腹股沟，腋下，腹股沟，腹膜后，肠系膜腹膜后，肠系膜腹膜后，肠系膜腹膜后，肠系膜LNLNLNLN。LNLNLNLN肿大干酪样坏死肿大干酪样坏死肿大干酪样坏死肿大干酪样坏死 血道播散血道播散血道播散血道播散:全身性粟粒性结核全身性粟粒性结核全身性粟粒性结核全身性粟粒性结核 肺粟粒性结核肺粟粒性结核肺粟粒性结核肺粟粒性结核 肺外器官结核肺外器官结核肺外器官结核肺外器官结核（二）继发性肺结核病（二）继发性肺结核病（二）继发性肺结核病（二）继发性肺结核病 再再再再次次次次感感感感染染染染结结结结核核核核杆杆杆杆菌菌菌菌所所所所引引引
17、引起起起起的的的的肺肺肺肺结结结结核核核核病病病病，多多多多见见见见于于于于成成成成人人人人，又又又又称称称称成成成成人人人人型型型型肺肺肺肺结核病结核病结核病结核病。类型：类型：类型：类型：1.1.局灶型肺结核：局灶型肺结核：局灶型肺结核：局灶型肺结核：早期病变，无活动性肺结核，多早期病变，无活动性肺结核，多早期病变，无活动性肺结核，多早期病变，无活动性肺结核，多 位于肺尖下位于肺尖下位于肺尖下位于肺尖下2-4cm2-4cm处，右肺较多，处，右肺较多，处，右肺较多，处，右肺较多，境界清楚，直径境界清楚，直径境界清楚，直径境界清楚，直径0.5-1cm0.5-1cm。病变以增生为主，坏死纤维包裹
18、病变以增生为主，坏死纤维包裹病变以增生为主，坏死纤维包裹病变以增生为主，坏死纤维包裹 X-ray X-ray X-ray X-ray：肺尖部单个或多个境界清楚的阴影。肺尖部单个或多个境界清楚的阴影。肺尖部单个或多个境界清楚的阴影。肺尖部单个或多个境界清楚的阴影。结局：结局：结局：结局：免疫力强免疫力强免疫力强免疫力强纤维化、钙化纤维化、钙化纤维化、钙化纤维化、钙化痊愈；痊愈；痊愈；痊愈；免疫力低免疫力低免疫力低免疫力低浸润型肺结核。浸润型肺结核。浸润型肺结核。浸润型肺结核。2.2.2.2.浸润型肺结核：浸润型肺结核：浸润型肺结核：浸润型肺结核：最常见类型，多见于青年，最常见类型，多见于青年，最
19、常见类型，多见于青年，最常见类型，多见于青年，属于活动性肺结核。属于活动性肺结核。属于活动性肺结核。属于活动性肺结核。病变以渗出为主，中央有干酪样病变以渗出为主，中央有干酪样病变以渗出为主，中央有干酪样病变以渗出为主，中央有干酪样 坏死，周围为病灶周围炎。坏死，周围为病灶周围炎。坏死，周围为病灶周围炎。坏死，周围为病灶周围炎。临床：出现结核中毒症状（低热、临床：出现结核中毒症状（低热、临床：出现结核中毒症状（低热、临床：出现结核中毒症状（低热、盗汗、乏力、食欲不振）盗汗、乏力、食欲不振）盗汗、乏力、食欲不振）盗汗、乏力、食欲不振）及咳嗽、咯血。及咳嗽、咯血。及咳嗽、咯血。及咳嗽、咯血。X-ra
20、yX-ray：边缘模糊的云絮状阴影。：边缘模糊的云絮状阴影。：边缘模糊的云絮状阴影。：边缘模糊的云絮状阴影。痰检：痰检：痰检：痰检：结核菌（结核菌（结核菌（结核菌（+）结局：结局：结局：结局：如及早发现，合理治疗如及早发现，合理治疗如及早发现，合理治疗如及早发现，合理治疗硬结钙化期硬结钙化期硬结钙化期硬结钙化期吸收好转期吸收好转期吸收好转期吸收好转期如免疫力低或未及时治疗如免疫力低或未及时治疗如免疫力低或未及时治疗如免疫力低或未及时治疗浸润进展期浸润进展期浸润进展期浸润进展期急性空洞急性空洞急性空洞急性空洞溶解播散期溶解播散期溶解播散期溶解播散期干酪样肺炎、自发性气胸、结核性脓干酪样肺炎、自发
21、性气胸、结核性脓干酪样肺炎、自发性气胸、结核性脓干酪样肺炎、自发性气胸、结核性脓气胸、慢性纤维空洞型肺结核气胸、慢性纤维空洞型肺结核气胸、慢性纤维空洞型肺结核气胸、慢性纤维空洞型肺结核 3.3.3.3.慢性纤维空洞型肺结核：慢性纤维空洞型肺结核：慢性纤维空洞型肺结核：慢性纤维空洞型肺结核：成人常见类型，继发性肺结核的晚期类型，成人常见类型，继发性肺结核的晚期类型，成人常见类型，继发性肺结核的晚期类型，成人常见类型，继发性肺结核的晚期类型，多由浸润型发展而来。多由浸润型发展而来。多由浸润型发展而来。多由浸润型发展而来。病变：病变：病变：病变：1 1 1 1）肺内厚壁空洞形成）肺内厚壁空洞形成）肺
22、内厚壁空洞形成）肺内厚壁空洞形成 内层为干酪样坏死内层为干酪样坏死内层为干酪样坏死内层为干酪样坏死 中层为结核肉芽组织中层为结核肉芽组织中层为结核肉芽组织中层为结核肉芽组织 外层为纤维结缔组织。外层为纤维结缔组织。外层为纤维结缔组织。外层为纤维结缔组织。2 2 2 2）双肺多发病灶）双肺多发病灶）双肺多发病灶）双肺多发病灶 3 3 3 3）肺纤维化）肺纤维化）肺纤维化）肺纤维化-硬化性肺结核硬化性肺结核硬化性肺结核硬化性肺结核临床：临床：临床：临床：发发发发热热热热、盗盗盗盗汗汗汗汗、咳咳咳咳嗽嗽嗽嗽、咯咯咯咯血血血血、呼呼呼呼吸吸吸吸困困困困难难难难或或或或气气气气短短短短。肺肺肺肺内内内内
23、空空空空洞洞洞洞与与与与支支支支气气气气管管管管相相相相通通通通，又又又又称称称称开开开开放放放放性性性性肺肺肺肺 结核，结核病的重要传染源。结核，结核病的重要传染源。结核，结核病的重要传染源。结核，结核病的重要传染源。X X X X线：线：线：线：上上上上中中中中肺肺肺肺野野野野一一一一个个个个或或或或多多多多个个个个厚厚厚厚壁壁壁壁空空空空洞洞洞洞互互互互相相相相重重重重叠叠叠叠呈呈呈呈蜂窝状。蜂窝状。蜂窝状。蜂窝状。4.4.4.4.干酪性肺炎：干酪性肺炎：干酪性肺炎：干酪性肺炎：临床起病急，病情重，病死率高，临床起病急，病情重，病死率高，临床起病急，病情重，病死率高，临床起病急，病情重，
24、病死率高，又称又称又称又称“百日痨百日痨百日痨百日痨”“奔马痨奔马痨奔马痨奔马痨”机体免疫力低，并对结核菌超敏反应机体免疫力低，并对结核菌超敏反应机体免疫力低，并对结核菌超敏反应机体免疫力低，并对结核菌超敏反应 过高。过高。过高。过高。由浸润型肺结核恶化进展而来，或由急、由浸润型肺结核恶化进展而来，或由急、由浸润型肺结核恶化进展而来，或由急、由浸润型肺结核恶化进展而来，或由急、慢性空洞内的细菌经支气管播散所致。慢性空洞内的细菌经支气管播散所致。慢性空洞内的细菌经支气管播散所致。慢性空洞内的细菌经支气管播散所致。分小叶性和大叶性。分小叶性和大叶性。分小叶性和大叶性。分小叶性和大叶性。5.5.5.
25、5.结核球：结核球：结核球：结核球：又称结核瘤又称结核瘤又称结核瘤又称结核瘤 （TuberculomaTuberculoma）孤立的有纤维包裹的境界分明的球孤立的有纤维包裹的境界分明的球孤立的有纤维包裹的境界分明的球孤立的有纤维包裹的境界分明的球 形干酪样坏死灶，直径约形干酪样坏死灶，直径约形干酪样坏死灶，直径约形干酪样坏死灶，直径约2-5cm2-5cm2-5cm2-5cm，单个或多个，常位于肺上叶。单个或多个，常位于肺上叶。单个或多个，常位于肺上叶。单个或多个，常位于肺上叶。为相对静止的病变。为相对静止的病变。为相对静止的病变。为相对静止的病变。6.6.结核性胸膜炎：结核性胸膜炎：结核性胸膜
26、炎：结核性胸膜炎：原发性和继发性肺结核病均可发生，分干原发性和继发性肺结核病均可发生，分干原发性和继发性肺结核病均可发生，分干原发性和继发性肺结核病均可发生，分干性和湿性，湿性常见。性和湿性，湿性常见。性和湿性，湿性常见。性和湿性，湿性常见。湿性结核性胸膜炎：湿性结核性胸膜炎：湿性结核性胸膜炎：湿性结核性胸膜炎：渗出性病变浆液纤维素性炎渗出性病变浆液纤维素性炎渗出性病变浆液纤维素性炎渗出性病变浆液纤维素性炎胸水或胸水或胸水或胸水或 血性胸水。多由原发灶或肺门血性胸水。多由原发灶或肺门血性胸水。多由原发灶或肺门血性胸水。多由原发灶或肺门LNLN病灶中病灶中病灶中病灶中的病原菌播散至胸膜所致，多见
27、青少年。的病原菌播散至胸膜所致，多见青少年。的病原菌播散至胸膜所致，多见青少年。的病原菌播散至胸膜所致，多见青少年。干性结核性胸膜炎：干性结核性胸膜炎：干性结核性胸膜炎：干性结核性胸膜炎：病变以增生为主。病变以增生为主。病变以增生为主。病变以增生为主。胸膜下胸膜下胸膜下胸膜下TBTBTBTB病灶直接蔓延所致病灶直接蔓延所致病灶直接蔓延所致病灶直接蔓延所致 局部胸膜纤维化、增厚、粘连。局部胸膜纤维化、增厚、粘连。局部胸膜纤维化、增厚、粘连。局部胸膜纤维化、增厚、粘连。AIDSAIDS相关结核：相关结核：相关结核：相关结核：结核病是结核病是结核病是结核病是AIDSAIDS最常见合并症。最常见合并症
28、。最常见合并症。最常见合并症。为少见鸟型结核杆菌。为少见鸟型结核杆菌。为少见鸟型结核杆菌。为少见鸟型结核杆菌。HIVCDHIVCD4 4+细胞细胞细胞细胞细胞免疫细胞免疫细胞免疫细胞免疫 机体对结核菌抵抗力机体对结核菌抵抗力机体对结核菌抵抗力机体对结核菌抵抗力CDCD4 4+细胞细胞细胞细胞200/ml200/ml菌血症菌血症菌血症菌血症4%4%CDCD4 4+细胞细胞细胞细胞100/ml100/ml菌血症菌血症菌血症菌血症49%49%.早期：早期：早期：早期：免疫力较好免疫力较好免疫力较好免疫力较好,典型典型典型典型TBTBTBTB结节结节结节结节,病菌难以检见。病菌难以检见。病菌难以检见。
29、病菌难以检见。中期：中期：中期：中期：中度免疫抑制中度免疫抑制中度免疫抑制中度免疫抑制,无典型无典型无典型无典型TBTBTBTB结节，干酪样结节，干酪样结节，干酪样结节，干酪样 坏死扩大，坏死扩大，坏死扩大，坏死扩大，70%70%70%70%肺外肺外肺外肺外TBTBTBTB。晚期：晚期：晚期：晚期：高度免疫抑制，粟粒性、播散性、无反高度免疫抑制，粟粒性、播散性、无反高度免疫抑制，粟粒性、播散性、无反高度免疫抑制，粟粒性、播散性、无反 应性应性应性应性TB TB TB TB。化脓及凝固性坏死病变，大量结核菌，化脓及凝固性坏死病变，大量结核菌，化脓及凝固性坏死病变，大量结核菌，化脓及凝固性坏死病变
30、，大量结核菌，90%90%90%90%结核菌素试验（结核菌素试验（结核菌素试验（结核菌素试验（-）三、血源性结核病三、血源性结核病三、血源性结核病三、血源性结核病原发性、继发性肺结核病原发性、继发性肺结核病原发性、继发性肺结核病原发性、继发性肺结核病细菌侵入血管细菌侵入血管细菌侵入血管细菌侵入血管血源性结核病血源性结核病血源性结核病血源性结核病1.1.1.1.急性全身（肺）粟粒性结核病：急性全身（肺）粟粒性结核病：急性全身（肺）粟粒性结核病：急性全身（肺）粟粒性结核病：儿童多见儿童多见儿童多见儿童多见 多由原发性肺结核多由原发性肺结核多由原发性肺结核多由原发性肺结核肺静脉分支肺静脉分支肺静脉分
31、支肺静脉分支播散播散播散播散 到肺、肝、脾、肾、脑膜到肺、肝、脾、肾、脑膜到肺、肝、脾、肾、脑膜到肺、肝、脾、肾、脑膜大小一致、分大小一致、分大小一致、分大小一致、分 布均匀、灰黄色、圆形、粟粒大小结核结节。布均匀、灰黄色、圆形、粟粒大小结核结节。布均匀、灰黄色、圆形、粟粒大小结核结节。布均匀、灰黄色、圆形、粟粒大小结核结节。临床临床临床临床 ：病情重，中毒症状明显，肝脾大，病情重，中毒症状明显，肝脾大，病情重，中毒症状明显，肝脾大，病情重，中毒症状明显，肝脾大，脑膜刺激征。脑膜刺激征。脑膜刺激征。脑膜刺激征。结核性败血症：结核性败血症：机体抵抗力极差机体抵抗力极差应用大量激素、免疫抑制剂或细
32、胞毒性药物应用大量激素、免疫抑制剂或细胞毒性药物患者迅速死亡患者迅速死亡尸检：各器官无数小坏死灶，内含多量细菌，尸检：各器官无数小坏死灶，内含多量细菌，病灶周围无细胞反应病灶周围无细胞反应-无反应性结核病无反应性结核病2.2.2.2.慢性全身（肺）粟粒性结核病：慢性全身（肺）粟粒性结核病：慢性全身（肺）粟粒性结核病：慢性全身（肺）粟粒性结核病：成人多见，急性成人多见，急性成人多见，急性成人多见，急性迁延迁延迁延迁延orororor病菌长期反复多次病菌长期反复多次病菌长期反复多次病菌长期反复多次 入血入血入血入血大小不一、分布不均结节。大小不一、分布不均结节。大小不一、分布不均结节。大小不一、分
33、布不均结节。3.3.3.3.肺外结核病肺外结核病肺外结核病肺外结核病 又称肺外器官结核病又称肺外器官结核病又称肺外器官结核病又称肺外器官结核病 原发灶结核菌入血原发灶结核菌入血原发灶结核菌入血原发灶结核菌入血肺外器官潜伏灶肺外器官潜伏灶肺外器官潜伏灶肺外器官潜伏灶 机体抗力低下机体抗力低下机体抗力低下机体抗力低下肺外结核病肺外结核病肺外结核病肺外结核病 四、肺外器官结核病四、肺外器官结核病（一）肠结核病（一）肠结核病 原发性：儿童饮用含结核菌的牛奶，原发性：儿童饮用含结核菌的牛奶，形成肠原发综合征。形成肠原发综合征。肠的原发性结核性溃疡肠的原发性结核性溃疡 结核性淋巴管炎结核性淋巴管炎 肠系膜
34、淋巴结结核肠系膜淋巴结结核继发性：继发性：继发性：继发性：活活活活动动动动性性性性空空空空洞洞洞洞型型型型肺肺肺肺结结结结核核核核病病病病患患患患者者者者咽咽咽咽下下下下含含含含结结结结核核核核菌菌菌菌的的的的痰痰痰痰液液液液所所所所致致致致，好好好好发发发发于于于于回回回回盲盲盲盲部部部部（淋淋淋淋巴巴巴巴组组组组织织织织丰丰丰丰富富富富；食食食食物物物物在在在在此此此此段段段段停停停停留留留留时时时时间较长）。间较长）。间较长）。间较长）。类型：类型：类型：类型：1.1.1.1.溃疡型：环形，边缘不齐，溃疡型：环形，边缘不齐，溃疡型：环形，边缘不齐，溃疡型：环形，边缘不齐，长轴与肠管长轴相
35、垂直，长轴与肠管长轴相垂直，长轴与肠管长轴相垂直，长轴与肠管长轴相垂直，底部为干酪样坏死，底部为干酪样坏死，底部为干酪样坏死，底部为干酪样坏死，其下为结核性肉芽组织。其下为结核性肉芽组织。其下为结核性肉芽组织。其下为结核性肉芽组织。临床：临床：临床：临床：腹痛，腹泻，营养障碍腹痛，腹泻，营养障碍腹痛，腹泻，营养障碍腹痛，腹泻，营养障碍 及结核中毒症状，易引及结核中毒症状，易引及结核中毒症状，易引及结核中毒症状，易引 起肠梗阻，一般很少发起肠梗阻，一般很少发起肠梗阻，一般很少发起肠梗阻，一般很少发 生肠出血及穿孔。生肠出血及穿孔。生肠出血及穿孔。生肠出血及穿孔。2.2.2.2.增生型：增生型：增
36、生型：增生型：少见，结核性肉芽组织、少见，结核性肉芽组织、少见，结核性肉芽组织、少见，结核性肉芽组织、纤维组织增生纤维组织增生纤维组织增生纤维组织增生肠壁肠壁肠壁肠壁 增厚，息肉状增厚，息肉状增厚，息肉状增厚，息肉状不完不完不完不完 全低位肠梗阻及腹部包全低位肠梗阻及腹部包全低位肠梗阻及腹部包全低位肠梗阻及腹部包 块。块。块。块。（二）结核性腹膜炎：（二）结核性腹膜炎：（二）结核性腹膜炎：（二）结核性腹膜炎：多见于青少年，继发于溃疡型肠结核，多见于青少年，继发于溃疡型肠结核，多见于青少年，继发于溃疡型肠结核，多见于青少年，继发于溃疡型肠结核，肠系膜肠系膜肠系膜肠系膜LNLNLNLN结核或输卵管
37、结核。结核或输卵管结核。结核或输卵管结核。结核或输卵管结核。湿型：湿型：湿型：湿型：以渗出为主，腹膜上密布无以渗出为主，腹膜上密布无以渗出为主，腹膜上密布无以渗出为主，腹膜上密布无 数结核结节，腹腔内大量腹数结核结节，腹腔内大量腹数结核结节，腹腔内大量腹数结核结节，腹腔内大量腹 水（草黄色或血性）、腹痛、水（草黄色或血性）、腹痛、水（草黄色或血性）、腹痛、水（草黄色或血性）、腹痛、腹胀、腹泻、结核中毒症状。腹胀、腹泻、结核中毒症状。腹胀、腹泻、结核中毒症状。腹胀、腹泻、结核中毒症状。干型：干型：干型：干型：以增生、坏死为主，腹膜上有以增生、坏死为主，腹膜上有以增生、坏死为主，腹膜上有以增生、坏
38、死为主，腹膜上有结核结节及大量纤维素渗出结核结节及大量纤维素渗出结核结节及大量纤维素渗出结核结节及大量纤维素渗出机化机化机化机化腹腔器官广泛粘腹腔器官广泛粘腹腔器官广泛粘腹腔器官广泛粘连，瘘管形成。连，瘘管形成。连，瘘管形成。连，瘘管形成。临床：临床：临床：临床：慢性肠梗阻，横行块状物，柔慢性肠梗阻，横行块状物，柔慢性肠梗阻，横行块状物，柔慢性肠梗阻，横行块状物，柔韧感或橡皮样抗力。韧感或橡皮样抗力。韧感或橡皮样抗力。韧感或橡皮样抗力。（三）结核性脑膜炎：（三）结核性脑膜炎：（三）结核性脑膜炎：（三）结核性脑膜炎：儿儿儿儿童童童童多多多多见见见见，颅颅颅颅底底底底（脑脑脑脑桥桥桥桥、脚脚脚脚间
39、间间间池池池池、视视视视交交交交叉叉叉叉及及及及大大大大脑脑脑脑外外外外侧侧侧侧裂裂裂裂）、蛛蛛蛛蛛网网网网膜膜膜膜下下下下腔腔腔腔内内内内多多多多量量量量灰灰灰灰黄黄黄黄混混混混浊浊浊浊胶胶胶胶冻冻冻冻样样样样渗渗渗渗出出出出物物物物，有有有有时时时时可可可可见见见见灰灰灰灰白色结核结节。白色结核结节。白色结核结节。白色结核结节。病变：病变：病变：病变：蛛蛛蛛蛛网网网网膜膜膜膜下下下下腔腔腔腔浆浆浆浆液液液液、纤纤纤纤维维维维素素素素、巨巨巨巨噬噬噬噬细细细细胞胞胞胞和和和和淋淋淋淋巴巴巴巴细细细细胞胞胞胞，常常常常有有有有干干干干酪酪酪酪样样样样坏坏坏坏死死死死，偶偶偶偶见见见见典型结核结
40、节。典型结核结节。典型结核结节。典型结核结节。严严严严重重重重者者者者可可可可引引引引起起起起脑脑脑脑膜膜膜膜脑脑脑脑炎炎炎炎、闭闭闭闭塞塞塞塞性性性性血血血血管内膜炎、多发性脑软化。管内膜炎、多发性脑软化。管内膜炎、多发性脑软化。管内膜炎、多发性脑软化。蛛蛛蛛蛛网网网网膜膜膜膜粘粘粘粘连连连连脑脑脑脑积积积积水水水水颅颅颅颅内内内内压压压压升升升升高高高高脑疝。脑疝。脑疝。脑疝。（四）泌尿生殖系统结核病（四）泌尿生殖系统结核病（四）泌尿生殖系统结核病（四）泌尿生殖系统结核病1.1.1.1.肾结核病：肾结核病：肾结核病：肾结核病：原发性肺结核血播，原发性肺结核血播，原发性肺结核血播，原发性肺结
41、核血播，20-4020-4020-4020-40岁男性最常见。岁男性最常见。岁男性最常见。岁男性最常见。肾皮、髓质交界处或乳头体内肾皮、髓质交界处或乳头体内肾皮、髓质交界处或乳头体内肾皮、髓质交界处或乳头体内干酪样坏干酪样坏干酪样坏干酪样坏死死死死空洞空洞空洞空洞输尿管结核输尿管结核输尿管结核输尿管结核膀胱结核膀胱结核膀胱结核膀胱结核 2.2.2.2.生殖系统结核病生殖系统结核病生殖系统结核病生殖系统结核病男性：男性：男性：男性：与泌尿系统结核病关系密切，多发生于附睾。与泌尿系统结核病关系密切，多发生于附睾。与泌尿系统结核病关系密切，多发生于附睾。与泌尿系统结核病关系密切，多发生于附睾。尿尿尿
42、尿道道道道精精精精囊囊囊囊前前前前列列列列腺腺腺腺输输输输精精精精管管管管、附附附附睾睾睾睾、睾睾睾睾丸丸丸丸 男性不育。男性不育。男性不育。男性不育。女性：女性：女性：女性：血血血血播播播播或或或或淋淋淋淋播播播播，多多多多发发发发生生生生于于于于输输输输卵卵卵卵管管管管 女女女女性性性性不不不不孕孕孕孕。（五）骨与关节结核病（五）骨与关节结核病（五）骨与关节结核病（五）骨与关节结核病 主主主主要要要要发发发发生生生生于于于于儿儿儿儿童童童童及及及及青青青青年年年年，多多多多由由由由血血血血播播播播而来。而来。而来。而来。1.1.1.1.骨结核病：骨结核病：骨结核病：骨结核病：多多多多见见见
43、见于于于于脊脊脊脊椎椎椎椎骨骨骨骨、指指指指骨骨骨骨及及及及长长长长骨骨骨骨骨骨骨骨骺骺骺骺。起始病变起始病变起始病变起始病变-松质骨内小结核病灶松质骨内小结核病灶松质骨内小结核病灶松质骨内小结核病灶1 1）干酪样坏死型：）干酪样坏死型：多见，多见，干酪样坏死干酪样坏死+死骨形成死骨形成 坏坏死死物物液液化化骨骨旁旁形形成成结结核核性性脓脓肿肿-“冷冷脓脓肿肿”（局部无红、肿、热、痛）（局部无红、肿、热、痛）窦道窦道2 2）增生型：）增生型：少少见见，结结核核性性肉肉芽芽组组织织形形成成，骨骨小小梁梁破破坏坏、消失。消失。脊椎结核：脊椎结核：脊椎结核：脊椎结核：骨骨骨骨结结结结核核核核中中中中
44、最最最最常常常常见见见见，多多多多侵侵侵侵犯犯犯犯第第第第10101010胸胸胸胸椎椎椎椎至至至至第第第第2 2 2 2腰椎。腰椎。腰椎。腰椎。始始始始于于于于椎椎椎椎体体体体，常常常常发发发发生生生生干干干干酪酪酪酪样样样样坏坏坏坏死死死死破破破破坏坏坏坏椎椎椎椎间间间间盘盘盘盘及及及及椎椎椎椎体体体体脊脊脊脊柱柱柱柱后后后后凸凸凸凸畸畸畸畸形形形形（驼驼驼驼背背背背）压迫脊髓（截瘫）。压迫脊髓（截瘫）。压迫脊髓（截瘫）。压迫脊髓（截瘫）。脊脊脊脊柱柱柱柱两两两两侧侧侧侧形形形形成成成成“冷冷冷冷脓脓脓脓肿肿肿肿”流流流流注注注注（腰腰腰腰大大大大肌鞘膜下、肌鞘膜下、肌鞘膜下、肌鞘膜下、腹股
45、沟韧带下）腹股沟韧带下）腹股沟韧带下）腹股沟韧带下）2.2.关节结核病：关节结核病：关节结核病：关节结核病：多见于髋、膝、踝、肘关节，多继发于骨结核。多见于髋、膝、踝、肘关节，多继发于骨结核。多见于髋、膝、踝、肘关节，多继发于骨结核。多见于髋、膝、踝、肘关节，多继发于骨结核。骨骺或干骺端（干酪样坏死）骨骺或干骺端（干酪样坏死）骨骺或干骺端（干酪样坏死）骨骺或干骺端（干酪样坏死）关节和滑膜关节和滑膜关节和滑膜关节和滑膜-关节结核关节结核关节结核关节结核（结核性肉芽组织（结核性肉芽组织（结核性肉芽组织（结核性肉芽组织+关节腔内浆液、纤维素渗出）关节腔内浆液、纤维素渗出）关节腔内浆液、纤维素渗出）关
46、节腔内浆液、纤维素渗出）游游游游离离离离纤纤纤纤维维维维素素素素摩摩摩摩擦擦擦擦碰碰碰碰撞撞撞撞灰灰灰灰白白白白圆圆圆圆形形形形小小小小体体体体“关节鼠关节鼠关节鼠关节鼠”(jointmice)(jointmice)晚期可造成关节强直。晚期可造成关节强直。晚期可造成关节强直。晚期可造成关节强直。（四）淋巴结结核病（四）淋巴结结核病（四）淋巴结结核病（四）淋巴结结核病多来自肺门淋巴结结核多来自肺门淋巴结结核多来自肺门淋巴结结核多来自肺门淋巴结结核 颈颈颈颈部部部部淋淋淋淋巴巴巴巴结结结结结结结结核核核核最最最最常常常常见见见见（俗俗俗俗称称称称瘰瘰瘰瘰疬疬疬疬），其次为支气管及肠系膜淋巴结结核。其次为支气管及肠系膜淋巴结结核。其次为支气管及肠系膜淋巴结结核。其次为支气管及肠系膜淋巴结结核。病变淋巴结成群受累（结核结节形成病变淋巴结成群受累（结核结节形成病变淋巴结成群受累（结核结节形成病变淋巴结成群受累（结核结节形成+干酪样坏死）干酪样坏死）干酪样坏死）干酪样坏死）-肿大、粘连肿大、粘连肿大、粘连肿大、粘连-局部包块局部包块局部包块局部包块