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1、压疮的预防与管理新进展内容提要压疮概述压疮的分期压疮的风险评估压疮的预防压疮的监控手术患者压疮管理儿科压疮管理压疮概念2007年：皮肤或深部组织由于压力、或者压力混合剪切力及摩擦力作用引起局部损伤，常发生在骨隆突处。有很多相关因素与压疮的发生和发展有关，需要进一步证实。2009年：皮肤和皮下组织局限性损伤，常发生在骨隆突处，一般有压力或者压力联合剪切力引起。目前临床主要存在问题目前临床主要存在问题护士教育不够重视对压疮评估不够准确在压疮预防和治疗方 面还在使用一些过时 或不恰当的方法和手段病人及家属知识的缺乏I I期：期：在骨隆突处的在骨隆突处的皮肤完整皮肤完整伴有压之不褪色的伴有压之不褪色的
2、局限性红斑局限性红斑受损部位与周围相邻组织比较，有受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、疼痛、硬块硬块、表面变软、发热或者冰凉、表面变软、发热或者冰凉股骨大转子期期压疮I I期压疮期压疮-压红压红使用水胶体敷料（溃疡贴使用水胶体敷料（溃疡贴/透明贴）透明贴）促进血运，改善压红和淤血促进血运，改善压红和淤血 IIII期期：皮肤损伤在表皮或真皮，临床上可：皮肤损伤在表皮或真皮，临床上可看到表皮损伤、水疱或表浅的火山状伤口，看到表皮损伤、水疱或表浅的火山状伤口，临床表现为一个临床表现为一个浅的开放性溃疡（皮肤擦浅的开放性溃疡（皮肤擦破），破），伴有粉红色的伤口床（创面）伴有粉红色的伤口床（创面）无腐无
3、腐肉，肉，或者出现水泡。或者出现水泡。背部期期压疮IIIIII期期：皮下组织受到侵犯，但尚未侵犯筋：皮下组织受到侵犯，但尚未侵犯筋膜层；临床可见较深的火山状伤口，且已膜层；临床可见较深的火山状伤口，且已侵蚀邻近组织，皮下脂肪暴露但侵蚀邻近组织，皮下脂肪暴露但骨头、肌骨头、肌腱、肌肉未外露，有腐肉腱、肌肉未外露，有腐肉存在，但组织缺存在，但组织缺失的失的深度不明确，深度不明确，可能包含有潜行和隧道。可能包含有潜行和隧道。清创前难以分期清创后期期压疮IVIV期期：组织完全被破坏或坏死至肌肉层、：组织完全被破坏或坏死至肌肉层、骨骼及支持性结构（如肌腱、关节囊等）骨骼及支持性结构（如肌腱、关节囊等）全
4、层组织缺失全层组织缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露伴有骨、肌腱或肌肉外露伤口床的某些部位伤口床的某些部位有腐肉或焦痂有腐肉或焦痂常常常常有潜行或隧道有潜行或隧道尾骶部尾骶部期期压疮（肌腱、骨外露）（肌腱、骨外露）可疑深部组织损伤期可疑深部组织损伤期深度未知深度未知 由于压力和由于压力和由于压力和由于压力和/或剪切力造成皮下软组织受损，在完整但退色的皮或剪切力造成皮下软组织受损，在完整但退色的皮或剪切力造成皮下软组织受损，在完整但退色的皮或剪切力造成皮下软组织受损，在完整但退色的皮肤上出现局部紫色或黑肤上出现局部紫色或黑肤上出现局部紫色或黑肤上出现局部紫色或黑 紫色，或形成充血性水疱。与邻近组织紫色，
5、或形成充血性水疱。与邻近组织紫色，或形成充血性水疱。与邻近组织紫色，或形成充血性水疱。与邻近组织相比，该区域的组织可先出现疼痛、硬肿、糜烂、松软、较冷相比，该区域的组织可先出现疼痛、硬肿、糜烂、松软、较冷相比，该区域的组织可先出现疼痛、硬肿、糜烂、松软、较冷相比，该区域的组织可先出现疼痛、硬肿、糜烂、松软、较冷或较热。深部组织损伤在肤色深的个体比较难诊断。此期也包或较热。深部组织损伤在肤色深的个体比较难诊断。此期也包或较热。深部组织损伤在肤色深的个体比较难诊断。此期也包或较热。深部组织损伤在肤色深的个体比较难诊断。此期也包括在黑色创面上形成的水疱，可能会发展为被一层薄的焦痂覆括在黑色创面上形成
6、的水疱，可能会发展为被一层薄的焦痂覆括在黑色创面上形成的水疱，可能会发展为被一层薄的焦痂覆括在黑色创面上形成的水疱，可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖；即便接受最佳治疗，也可能会快速发展成为深层组织的破盖；即便接受最佳治疗，也可能会快速发展成为深层组织的破盖；即便接受最佳治疗，也可能会快速发展成为深层组织的破盖；即便接受最佳治疗，也可能会快速发展成为深层组织的破溃。溃。溃。溃。美国补充的分期方法美国补充的分期方法 压疮现患率和发生率进30年来，各国压疮发生率并未明显下降英国医院（包括保健机构）的压疮发生率为10.2%，其中59%为院内压疮我国无权威数据，现有研究显示压疮现患率为1.6%，院内压疮现
7、患率为0.62%,其中ICU患者现患率最高为11.9%，老年患者次之为7.2%压疮现患率和发生率国外：2007年意大利571例患者压疮现患率为27%。2011年，约旦302例患者压疮现患率为12%国内：2009年，2913名住院患者压疮现患率为1.78%。2011年，12所医院39952例住院患者压疮现患率为 1.58%不同国家，不同调研 时间、不同人群中压疮 现患率有差异压疮风险评估识别压疮的高危人群脊髓损伤患者、老年人、ICU患者、手术患者、肥胖患者、营养不良患者、严重认知功能障碍的患者应针对高危人群，结合当地医疗规范，加 强压疮预防与管理学习压疮风险评估表的使用使用Braden、Nort
8、on、Waterlow量表可以提高压疮预防措施的强度和有效性与其他量表相比，Braden量表能提供较均衡的敏感性和特异性，是一种较好的风险预测工具Braden量表不能单独适用于手术期间患者的压疮风险因素评估，需要结合其他评估方法 Braden Q Scale适用于儿童压疮风险评估体位的变换支撑面选择皮肤护理敷料预防压疮营养支持健康教育压疮的预防入院病人压疮危险因素分析流程入院病人压疮危险因素分析流程用BRADEN SCALE 进行评分是否新病人入院低危15-16分高危12分中危13-14分是否压疮高危病人是否压疮高危病人填写压疮报表并在护理记录单上记录存在的问题活动方式和活动能力感觉潮湿营养摩
9、擦和剪切力科室压疮小组成员压疮小组再次确认处理压力的缓解关键u建立翻身卡，定时翻身，落实执行u使用防压疮皮肤护理液：如赛肤润，改善皮肤微循环，营养状况，提高皮肤抵抗力u高危人群（急重症、手术时间长、术后不能下地等病人）受压部位可粘贴水胶体敷料（如：多爱肤、康惠尔等）坐姿 头稍向前5-10C 身体靠近椅背 大腿与身体为90-100C 椅子扶手高度要合适 椅子高度40-43厘米 双腿着地 坐骨处已发生压疮的患者应避免垂直坐起体位变换鼓励患者自主活动协助患者进行体位变换时，应抬起患者身体，尽量减少摩擦力和剪切力、避免拖、拉、拽患者或家属拒绝进行体位变化者需及时记录翻身-减压减压900300注意注意体
10、位变换侧卧位时尽量选择30C侧卧位除非病情需要，尽量避免长时间摇高床头超过30C 体位、半坐卧位和90C侧卧位充分抬高足跟体位变换坐在没有减压垫的椅子上每次最长不超过2小时骶尾部或坐骨存在压疮时应限制每天坐位少于3次，每次少于60分钟坐轮椅患者应每15-30分钟减压15-30秒，或由护士帮助小时转换支撑点预防压力的误区预防压力的误区 Misconception 减轻压力以气垫最好减轻压力以气垫最好,水垫次之水垫次之,凝胶和凝胶和海绵垫最差海绵垫最差 对于水肿和肥胖者，气垫圈使局部血循对于水肿和肥胖者，气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发
11、而刺激皮肤，不宜使用。液蒸发而刺激皮肤，不宜使用。圆环状设备（例如环状垫子、气圈）可造圆环状设备（例如环状垫子、气圈）可造成静脉淤血和水肿，成静脉淤血和水肿，CreweCrewe报道环状垫子很报道环状垫子很有可能引起褥疮而不是预防褥疮。有可能引起褥疮而不是预防褥疮。分隔式气圈预防压力的误区预防压力的误区 Misconception 局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离。应避免以按织活检显示该处组织水肿，分离。应避免以按摩作为摩作为各级压疮的处理措施各级压疮的处理措施。当用于当用于当用于当用于1 1 1 1期期期期PUPUPUPU的
12、的的的部位，局部血供部位，局部血供部位，局部血供部位，局部血供减少减少减少减少10-15%10-15%10-15%10-15%。不要按摩发红的不要按摩发红的不要按摩发红的不要按摩发红的部位或发红的周部位或发红的周部位或发红的周部位或发红的周边部位。边部位。边部位。边部位。预防剪切力预防剪切力 Prevention of shear stress 应尽量使床头抬高的角度减小，并尽量缩短床头应尽量使床头抬高的角度减小，并尽量缩短床头抬高的时间抬高的时间（3030，3030）荞麦垫海绵垫自制水垫1 1.频繁、频繁、过度清洁过度清洁皮肤皮肤预防摩擦力的误区预防摩擦力的误区 Misconception2
13、.2.酒精等消毒剂酒精等消毒剂擦拭皮肤擦拭皮肤3.3.独自搬动危重患者独自搬动危重患者 避免使用避免使用避免使用避免使用碱性清洁剂碱性清洁剂碱性清洁剂碱性清洁剂水胶体敷料溃疡水胶体敷料溃疡贴贴/透明贴透明贴摩擦力的预防摩擦力的预防Prevention of friction 翻身床翻身床正确的翻身手正确的翻身手法法预防潮湿的误区预防潮湿的误区 Misconception使用烤灯使用烤灯等使皮肤干燥等使皮肤干燥组组织细胞代谢及需氧量增加进织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死。而造成细胞缺血、甚至坏死。不要使用粉剂（滑石粉）拍不要使用粉剂（滑石粉）拍到皮肤皱折处到皮肤皱折处 难点难点d
14、ifficulty目前临床上对于压疮的护理目前临床上对于压疮的护理难点难点主要在于主要在于无法及时的发现无法及时的发现I I期压疮期压疮。通常。通常IIII、IIIIII及及IVIV期压疮因为涉及皮肤破损，因此较容易期压疮因为涉及皮肤破损，因此较容易发现。下面我们就来看看如何快速准确的发现。下面我们就来看看如何快速准确的识别识别I I期压疮，将压疮的发展遏制在萌芽之期压疮，将压疮的发展遏制在萌芽之中，从而提高患者生活质量。中，从而提高患者生活质量。如果按压后皮肤恢复速度较快，无法及时如果按压后皮肤恢复速度较快，无法及时判断后按压后是否变色，这该如何处理？判断后按压后是否变色，这该如何处理？手指
15、按压手指按压3 3秒红斑不变白为秒红斑不变白为期压疮，期压疮，应缩短翻身时间应缩短翻身时间可以采用透明片来进行按压可以采用透明片来进行按压 如果碰上肤色较黑暗的患者，该如何及如果碰上肤色较黑暗的患者，该如何及时发现局部皮肤问题呢？时发现局部皮肤问题呢？碰上这样的患者的话，就要采取综合碰上这样的患者的话，就要采取综合的办法来判断了，包括用手触诊局部的的办法来判断了，包括用手触诊局部的皮皮温温、是否有、是否有肿胀肿胀以及询问患者是否有以及询问患者是否有疼痛疼痛或瘙痒或瘙痒的感觉的感觉皮肤的观察包括局部的皮温、有无水肿以及皮肤的硬度，特别是在一些肤色较深暗的患者身上更要注意2009 NPUAP/EP
16、UAP皮肤护理定时检查全身皮肤情况，尤其是骨突受压处皮肤除骨隆突受压部位外，还应关注医疗器械相关性压疮对皮肤的损害保持皮肤清洁、保持皮肤舒适湿度禁止对受压部位用力按摩大小便失禁的处理减少摩擦力正确的翻身手法水胶体敷料（多爱肤DuoDEM、安普贴等）敷料预防压疮高危风险患者可选用敷料预防压疮泡沫敷料、水胶体敷料、透明敷料和液体敷料均可用于压疮的预防敷料预防压疮使用敷料不能替代体位变换每天都应揭开敷料观察局部皮肤情况泡沫敷料最长可5-7天更换一次，水胶体敷料3-5天更换一次，透明敷料约3天更换一次当敷料脱落、被大小便污染或污浊时应立即更换营养支持根据患者病情，给予合适的热量与蛋白质饮食对不能经口进
17、食的患者，给予鼻饲或静脉输入机体所需各种营养物质，以保证患者的营养需要必要时请营养师会诊，全面评估患者的营养状况制定合理的饮食检测患者的摄入和排出，以保持机体的营养动态平衡健康教育指导患者及家属定时改变体位指导患者及家属选择合适的支撑面指导患者及家属正确的皮肤护理指导患者进食合适的热量和蛋白质饮食指导患者及家属识别一期压疮，发现皮肤问题及时就诊压疮的监控疮预警管理组建医院“压疮专业小组”建立压疮的监测制度-压疮评估及时上报-压疮预防制度及指引-压疮管理制度压疮知识技能的培训压疮持续质量改进压疮预警管理实践指引预警管理是对管理失误现象进行早期警报和早期控制的一种管理活动预警管理是一种研究如何识错
18、、防错、纠错和治错的系统理论方法及早评估和发现风险因素、早期警报及早期预防和控制压疮预警管理实践指引压疮小组工作模式成立压疮专业小组以多学科小组合作为工作模式以调研和检测、教育和培训、指导和帮带为主要工作方法更新全院护理人员的知识结构、推行新理念新方法、改善护理效果为目标管理制度化 责任护士的监控。u三级监控制度 护士长的监控 护理部的监控u压疮上报制度 u会诊制度 u压疮的管理制度 。2/18/202354压疮的上报制度u凡压疮危险因素评分等于或低于12分的压疮高危病人，应填写压疮及压疮高危病人登记表，并24h内向科护士长报告2/18/202355压疮的会诊制度u对于护理难度较大的压疮及压疮
19、高危病人由护理部组织压疮管理小组进行会诊，并记录会诊意见，认真落实各项预防和护理措施2/18/202356制定适合本院的上报制度院内、院外压疮上报流程 压疮 24小时内 记录：位置、时间、分期 院内压疮 院外压疮 24小时内填写压疮报表 24小时内填写压疮报表 （一式两份）病区护士 （一式两份）病区护士 长签字 长签字 24小时内压疮小组会诊 给予指导意见或处理 建立压疮的评估监测制度高危患者入院时对压疮风险的评估率90%压疮发生后及时上报按压疮护理规范进行及时制定/修改护理措施护理记录单上记录评估分，每班记录皮肤情况制度建立非惩罚性上报制度压疮管理压疮专业小组或护理部对全院压疮发生率的统计及
20、检测压疮专业小组或护理部定期组织院内压疮原因分析和改进措施的会议手术室压疮管理 手术压疮的概念手术室压疮是指在手术的特殊情况下，患者处于特定的手术体位，不能翻身，局部皮肤持续受压而产生的压疮多在术后几小时至6天内发生的压疮，术后1-3天最多见手术压疮概述手术患者压疮发生率占4.7%-6.6%美国AORN（手术室护士协会）调查结果显示，占手术安全隐患第四位我国手术压疮发生率3-5%术中压疮特点被动体位麻醉后患者无机体防护反应受患者年龄、营养状态、皮肤状态、手术时间、手术体位摆放、术中低血压持续时间、体重指数等方面的影响术中无法实施护理干预措施医护人员对其重视程度不高术中压疮的预防考虑具体接受手术
21、患者的额外风险因素：在手术时不动的持续时间 手术的长度 在手术中增加的低血压 在手术中的低核心体温 术后第一天行动不便对确定为压疮发生风险的所有患者，在手术台上使用一个高规格的静态或交变压力的支撑面压疮的危害性u肉体上：局部疼痛、加重病情，严重时可危及生命u精神上：不良的情绪影响对患者的进一步治疗u经济上：治疗费用增加，时间的额外投入u对医院：住院时间延长，并可能引发为医疗纠纷u医护人员：加重了工作量，可能造成不和谐的医患关系做好病人的皮肤护理工作，预防压疮的发生对病人的康复尤为重要！总 结u预防的费用仅仅是治疗的/,降低压疮发生率重在预防u预防的关键:做好压疮评估局部缓解压力皮肤保护u使用新型敷料治疗和预防压疮 感谢您的聆听！