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1、心心 脏脏 瓣瓣 膜膜 病病Valvular Heart DiseaseValvular Heart Disease内科学内科学P298-314P298-314 第三篇第八章第三篇第八章第三篇第八章第三篇第八章心心 脏脏 瓣瓣 膜膜 病病n概念：概念：瓣膜结构瓣膜结构(瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌)的的 功能或结构异常功能或结构异常导致导致 瓣口狭窄及瓣口狭窄及(或或)关闭不全关闭不全n病因：病因：.炎症：风湿性最常见：二尖瓣最炎症：风湿性最常见：二尖瓣最 常受累常受累.老年钙化退行性：主动脉瓣最常受累老年钙化退行性：主动脉瓣最常受累.粘连样变性粘连样变性.先天性畸形先天性
2、畸形心脏瓣心脏瓣 膜膜 病主要内容病主要内容1.心脏瓣心脏瓣 膜膜 病的病的病理生理病理生理2.心脏瓣心脏瓣 膜膜 病的病的临床表现临床表现3.心脏瓣心脏瓣 膜膜 病的病的辅助检查辅助检查4.心脏瓣心脏瓣 膜膜 病的病的诊断诊断5.心脏瓣心脏瓣 膜膜 病的病的治疗治疗二尖瓣疾病二尖瓣疾病二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄Mitral Stenosis MS右心室增大右心室增大右心室增大右心室增大 与右心衰竭与右心衰竭与右心衰竭与右心衰竭肺动脉肺动脉肺动脉肺动脉 高压高压高压高压左房左房左房左房 增大增大增大增大左房左房左房左房压力增高压力增高压力增高压力增高MSMSMSMS2.2.二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄病理生
3、理病理生理3.3.二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄临床表现临床表现 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄咯血咯血血栓栓塞血栓栓塞咳嗽咳嗽呼吸困难呼吸困难二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄临床症状临床症状瓣口面积瓣口面积 1.5cm2声嘶吞咽困难声嘶吞咽困难视：视：心尖搏动正常或不明显心尖搏动正常或不明显 触：触：心尖部可触及心尖部可触及舒张期震颤舒张期震颤 叩：叩：典型者呈典型者呈梨形改变梨形改变 听听：心尖部心尖部亢进、开瓣音亢进、开瓣音 心尖部舒张中晚期隆隆样杂音心尖部舒张中晚期隆隆样杂音 P 亢进分裂亢进分裂 三尖瓣区收缩期吹风样杂音三尖瓣区收缩期吹风样杂音二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄心脏体征心脏体征彩色超声心动图彩色超声心动图确诊确诊
4、二维左室长轴切面二维左室长轴切面:前叶呈拱门状运动前叶呈拱门状运动二尖瓣回声增强增厚开放明显受限二尖瓣回声增强增厚开放明显受限心电图：二尖瓣波心电图：二尖瓣波电轴右偏、右心室肥厚电轴右偏、右心室肥厚重度二尖瓣狭窄可有重度二尖瓣狭窄可有“二尖瓣波二尖瓣波”可表现为心房纤颤可表现为心房纤颤4.4.二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄诊断诊断呼吸困难呼吸困难咳嗽咳嗽栓塞栓塞咯血咯血声嘶声嘶心尖区舒张中心尖区舒张中晚期隆隆样杂晚期隆隆样杂音音确诊确诊M型型二维二维CDFI体征体征心脏彩超心脏彩超症状症状二尖瓣面容二尖瓣面容心脏杂音心脏杂音5.5.二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄鉴别诊断鉴别诊断 相对性二尖瓣狭窄相对性二尖瓣狭窄：
5、重度贫血重度贫血 左向右分流先心左向右分流先心 甲亢甲亢 Austin-Flint杂音杂音严重主闭严重主闭严重主闭严重主闭 左房粘液瘤左房粘液瘤杂音多随体位变动杂音多随体位变动杂音多随体位变动杂音多随体位变动经皮球囊成形术经皮球囊成形术PBMV内科治疗内科治疗预防链球菌感染和预防链球菌感染和预防链球菌感染和预防链球菌感染和风湿热复发风湿热复发风湿热复发风湿热复发改善症状和心功能改善症状和心功能改善症状和心功能改善症状和心功能预防栓塞预防栓塞外科治疗外科治疗人工心脏瓣膜置换术人工心脏瓣膜置换术人工心脏瓣膜置换术人工心脏瓣膜置换术6.6.二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄治疗原则治疗原则二尖瓣狭窄的二尖瓣狭窄的
6、治疗治疗n并发症治疗并发症治疗u大咯血大咯血：坐位、镇静、利尿剂坐位、镇静、利尿剂u急性肺水肿急性肺水肿 用硝酸制剂，避免用扩小用硝酸制剂，避免用扩小A药；药；正性肌力药无益，仅当伴心室率快时用正性肌力药无益，仅当伴心室率快时用MSMS的的治疗治疗u心房颤动（心房颤动（AFAFAFAF）恢复窦律，控制室率，预防血栓恢复窦律，控制室率，预防血栓恢复窦律，控制室率，预防血栓恢复窦律，控制室率，预防血栓 血流动力学稳定者控制室率血流动力学稳定者控制室率血流动力学稳定者控制室率血流动力学稳定者控制室率 血流动力学不稳定者电复律血流动力学不稳定者电复律血流动力学不稳定者电复律血流动力学不稳定者电复律 病
7、程病程病程病程1111年，年，年，年，LALALALA径径径径60mm60mm60mm60mm，无高度或完全性，无高度或完全性，无高度或完全性，无高度或完全性AVBAVBAVBAVB和和和和SSSSSSSSSSSS，电复律或，电复律或，电复律或，电复律或药物转复。前药物转复。前药物转复。前药物转复。前3W3W3W3W后后后后4W4W4W4W抗凝。抗凝。抗凝。抗凝。不宜复律，复律失败或转复后不能维持窦律而心室率快者控不宜复律，复律失败或转复后不能维持窦律而心室率快者控不宜复律，复律失败或转复后不能维持窦律而心室率快者控不宜复律，复律失败或转复后不能维持窦律而心室率快者控制室率（制室率（制室率（制
8、室率（静息时静息时7070次次/分左右，活动时分左右，活动时9090次次/分左右）分左右）。慢性慢性慢性慢性afafafaf长期抗凝长期抗凝长期抗凝长期抗凝INR 2.0INR 2.0INR 2.0INR 2.0.0.0.0.0治疗目的治疗目的急性房颤急性房颤慢性房颤慢性房颤二尖瓣疾病二尖瓣疾病二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全Mitral Incompetence MIMitral Regurgitation MR1.MI1.MI病因和病理病因和病理分类分类急性急性、慢性、慢性n瓣叶瓣叶：风湿风湿、粘液样变粘液样变、心内膜炎心内膜炎、外伤外伤、瓣周漏瓣周漏等等n瓣环：瓣环：退行性变退行性变、瓣环钙
9、化等瓣环钙化等n腱索：腱索：纤维化增厚纤维化增厚、钙化钙化、坏死断裂坏死断裂n乳头肌：乳头肌：缺血缺血、坏死断裂坏死断裂n心肌：心肌：心肌病、冠心病心肌病、冠心病2.MI2.MI的的临床体征临床体征n慢性慢性 心尖搏动心尖搏动增强，心界向左下扩大增强，心界向左下扩大心脏杂音心脏杂音 心尖区全收缩期吹风样杂音心尖区全收缩期吹风样杂音 可伴有收缩期震颤可伴有收缩期震颤 前叶损害为主前叶损害为主：左腋下及左肩胛区传导左腋下及左肩胛区传导 后叶损害为主：胸骨左缘和心底部传导后叶损害为主：胸骨左缘和心底部传导 典型二尖瓣脱垂：喀喇音典型二尖瓣脱垂：喀喇音+收缩晚期杂音收缩晚期杂音 腱索断裂：收缩期杂音如
10、海鸥鸣或乐音性腱索断裂：收缩期杂音如海鸥鸣或乐音性MIMI的的临床体征临床体征n急性急性 心尖搏动增强心尖搏动增强 P2亢进、心尖区闻及亢进、心尖区闻及S4 心尖区收缩期吹风样杂音：心尖区收缩期吹风样杂音：低调、递减型、响度较慢性低低调、递减型、响度较慢性低 严重返流时有心尖区严重返流时有心尖区S3和短促舒张期隆隆样杂音和短促舒张期隆隆样杂音MIMI的的辅助检查辅助检查急性急性MI慢性慢性MI心影多正常心影多正常明显肺淤血征明显肺淤血征左房左室增大左房左室增大晚期肺淤血征晚期肺淤血征线检查线检查3.MI3.MI的的的的诊断诊断急性急性MI慢性慢性MI病史病史+症状症状+杂音杂音X线明显肺淤血线
11、明显肺淤血超声心动图确诊超声心动图确诊心尖部典型杂音心尖部典型杂音X线线LA、LV增大增大超声心动图确诊超声心动图确诊 MI MI的的鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断:杂音特征、心脏彩超杂音特征、心脏彩超杂音特征、心脏彩超杂音特征、心脏彩超 生理性杂音生理性杂音I-III-III-III-II级级级级 相对二尖瓣关闭不全相对二尖瓣关闭不全左室扩大左室扩大左室扩大左室扩大 室间隔缺损室间隔缺损全收缩期杂音全收缩期杂音全收缩期杂音全收缩期杂音 主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄 三尖瓣关闭不全三尖瓣关闭不全右室扩大右室扩大右室扩大右室扩大 4.MI 4.MI的的治疗治疗内科治疗内科治疗 急性急性 治疗目的治
12、疗目的 降低肺静脉压，增加心排血量，纠正病因。降低肺静脉压，增加心排血量，纠正病因。降低肺静脉压，增加心排血量，纠正病因。降低肺静脉压，增加心排血量，纠正病因。扩张动脉扩张动脉和快速利尿：和快速利尿：和快速利尿：和快速利尿：减轻心脏前后负荷，减轻肺淤减轻心脏前后负荷，减轻肺淤减轻心脏前后负荷，减轻肺淤减轻心脏前后负荷，减轻肺淤血，减少反流，增加心排血量血，减少反流，增加心排血量血，减少反流，增加心排血量血，减少反流，增加心排血量 主动脉内球囊反搏主动脉内球囊反搏主动脉内球囊反搏主动脉内球囊反搏（IABPIABP）：）：）：）：增加心排血量增加心排血量增加心排血量增加心排血量 外科治疗是根本措施
13、外科治疗是根本措施 4.MI 4.MI的的治疗治疗n n慢性慢性 内科内科 预防预防IE、风湿热风湿热 无症状不需治疗无症状不需治疗，定期随诊定期随诊 Af处理同处理同MS，控制心室律，抗凝控制心室律，抗凝 CHF限盐、强心、利尿、限盐、强心、利尿、ACEI外科治疗：外科治疗：是是根本措施，应在左室功能不可逆损害发生以前根本措施，应在左室功能不可逆损害发生以前慢性慢性n n药物治疗无效，左室功能进行性恶化药物治疗无效，左室功能进行性恶化药物治疗无效，左室功能进行性恶化药物治疗无效，左室功能进行性恶化n n心功能心功能心功能心功能IIIIIIII级，左室收缩末期容积级，左室收缩末期容积级，左室收
14、缩末期容积级，左室收缩末期容积30ml/m30ml/m30ml/m30ml/m2 2 2 2n n重度重度重度重度MRMRMRMR伴心功能伴心功能伴心功能伴心功能III-IVIII-IVIII-IVIII-IV级级级级急性：急性：急性：急性：在药物控制症状基础上紧急或择期手术在药物控制症状基础上紧急或择期手术在药物控制症状基础上紧急或择期手术在药物控制症状基础上紧急或择期手术 4.MI 4.MI的的治疗治疗主动脉瓣疾病主动脉瓣疾病主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄Aortic Stenosis AS1.AS1.AS的病因和病理的病因和病理n n先天性畸形：二叶瓣畸形先天性畸形：二叶瓣畸形n n老年性钙化
15、：老年性钙化：n n风湿性心脏病风湿性心脏病（风心病）（风心病）（风心病）（风心病）主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄病理病理正常瓣口面积正常瓣口面积3.0-4.0cmcm2 21.0cmcm2 2时有症状时有症状 主要代偿方式主要代偿方式主要代偿方式主要代偿方式：左室壁进行性、向心性肥厚左室壁进行性、向心性肥厚左室壁进行性、向心性肥厚左室壁进行性、向心性肥厚ASAS临床症状临床症状症状症状 “三联征三联征”呼吸困难呼吸困难(95%)(95%)：晚期肺淤血常见：晚期肺淤血常见 心绞痛心绞痛(60%)(60%)：运动诱发：运动诱发 晕厥晕厥(30%)(30%)：脑缺血引起：脑缺血引起ASAS临床体征临床体
16、征n n心音心音心音心音:S:S:S:S1 1 1 1正常正常正常正常,S,S,S,S2 2 2 2逆分裂逆分裂逆分裂逆分裂,可闻及明显的可闻及明显的可闻及明显的可闻及明显的S S S S4 4 4 4n n杂杂杂杂音音音音:主主主主动动动动脉脉脉脉瓣瓣瓣瓣区区区区，为为为为射射射射流流流流样样样样、粗粗粗粗糙糙糙糙、递递递递 增增增增-递减型递减型递减型递减型,伴震颤伴震颤伴震颤伴震颤 向颈部传导向颈部传导向颈部传导向颈部传导n n其他其他其他其他:收缩压和脉压均下降收缩压和脉压均下降收缩压和脉压均下降收缩压和脉压均下降 LV LV LV LV扩大，心界向左下移位扩大，心界向左下移位扩大，心
17、界向左下移位扩大，心界向左下移位ASAS辅助检查辅助检查 超声心动图ASAS辅助检查辅助检查心电图心电图 左室肥厚伴左室肥厚伴左室肥厚伴左室肥厚伴ST-TST-T改变和各种心律失改变和各种心律失改变和各种心律失改变和各种心律失常常常常 AS AS诊断诊断 典型杂音典型杂音 +超声心动图超声心动图病因诊断病因诊断主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄+关闭不全关闭不全/二尖瓣病变：二尖瓣病变：风心病风心病单纯主动脉瓣狭窄单纯主动脉瓣狭窄656565岁：岁：退行性老年钙化性病变退行性老年钙化性病变 AS AS鉴别诊断鉴别诊断n n先天性主动脉瓣上狭窄先天性主动脉瓣上狭窄先天性主动脉瓣上狭窄先天性主动脉瓣上狭窄:
18、杂音在胸骨右缘杂音在胸骨右缘杂音在胸骨右缘杂音在胸骨右缘2 2 2 2肋间肋间肋间肋间n n先天性主动脉瓣下狭窄先天性主动脉瓣下狭窄先天性主动脉瓣下狭窄先天性主动脉瓣下狭窄:常闻常闻常闻常闻S4S4S4S4n n肥厚梗阻型心肌病肥厚梗阻型心肌病肥厚梗阻型心肌病肥厚梗阻型心肌病:杂音胸骨杂音胸骨杂音胸骨杂音胸骨3.43.43.43.4肋间最响肋间最响肋间最响肋间最响 AS AS并发症并发症n心律失常：心律失常：房颤、传导阻滞、室性心律失常房颤、传导阻滞、室性心律失常n心脏性猝死心脏性猝死n心力衰竭心力衰竭n感染性心内膜炎感染性心内膜炎n体循环栓塞体循环栓塞n胃肠道出血胃肠道出血 AS AS治疗治
19、疗n目的：目的：缓解症状、观察进展、择期手术缓解症状、观察进展、择期手术n内科治疗内科治疗1.1.预防感染性心内膜炎预防感染性心内膜炎2.2.无症状定期复查无症状定期复查3.3.心房颤动尽可能复律心房颤动尽可能复律4.4.心绞痛小量应用硝酸酯类和钙拮抗剂心绞痛小量应用硝酸酯类和钙拮抗剂5.5.心力衰竭：心力衰竭：限盐限盐+洋地黄、慎用利尿剂、洋地黄、慎用利尿剂、避免避免小动脉扩小动脉扩张剂和张剂和 受体阻滞剂受体阻滞剂 AS AS治疗治疗n目的：目的：缓解症状、观察进展、择期手术缓解症状、观察进展、择期手术n措施：介入及外科治疗措施：介入及外科治疗PBAVPBAV（经皮主动脉瓣球囊成形术经皮主
20、动脉瓣球囊成形术）TAVI TAVI（经皮主动脉瓣置换术经皮主动脉瓣置换术）外科治疗外科治疗晕厥、心绞痛；左心衰；跨瓣压晕厥、心绞痛；左心衰；跨瓣压50mmHg50mmHg；瓣口瓣口0.8cm0.8cm2 2或或0.5cm0.5cm2 2/m/m2 2主动脉瓣疾病主动脉瓣疾病主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全Aortic Incompetence AI ARAIAI病因和病理病因和病理急性急性:1.感染性心内膜炎感染性心内膜炎感染性心内膜炎感染性心内膜炎2.主主主主A A夹层夹层夹层夹层3.外伤外伤外伤外伤4.人工瓣膜瓣周漏人工瓣膜瓣周漏人工瓣膜瓣周漏人工瓣膜瓣周漏慢性慢性:1.主动脉瓣叶疾病主
21、动脉瓣叶疾病主动脉瓣叶疾病主动脉瓣叶疾病2/3为风心病为风心病2.2.主动脉根部扩张主动脉根部扩张主动脉根部扩张主动脉根部扩张3.3.马凡综合征马凡综合征马凡综合征马凡综合征 、梅毒性主动脉炎、其它、梅毒性主动脉炎、其它、梅毒性主动脉炎、其它、梅毒性主动脉炎、其它AIAI病理病理 AIAI临床症状临床症状n n急性急性 轻者无症状，重者胸痛轻者无症状，重者胸痛轻者无症状，重者胸痛轻者无症状，重者胸痛,急性左心衰急性左心衰急性左心衰急性左心衰n n慢性慢性 心悸、胸痛、头颈部强烈搏动感、左心衰心悸、胸痛、头颈部强烈搏动感、左心衰心悸、胸痛、头颈部强烈搏动感、左心衰心悸、胸痛、头颈部强烈搏动感、左
22、心衰 AI AI临床体征临床体征n n慢性慢性慢性慢性 血管周围血管征；收缩期杂音血管周围血管征；收缩期杂音血管周围血管征；收缩期杂音血管周围血管征；收缩期杂音心尖搏动抬举性，向左下移动心尖搏动抬举性，向左下移动心尖搏动抬举性，向左下移动心尖搏动抬举性，向左下移动心音心音心音心音S S1 1减弱；减弱；减弱；减弱；S S2 2减弱或缺如，呈单一减弱或缺如，呈单一减弱或缺如，呈单一减弱或缺如，呈单一 性；心尖区性；心尖区性；心尖区性；心尖区S S3 3 心脏杂音心脏杂音心脏杂音心脏杂音主动脉瓣第二听诊区舒张期叹气样主动脉瓣第二听诊区舒张期叹气样主动脉瓣第二听诊区舒张期叹气样主动脉瓣第二听诊区舒张
23、期叹气样；心底；心底；心底；心底部收缩期部收缩期部收缩期部收缩期 喷射音；喷射音；喷射音；喷射音；Austin-FlintAustin-Flint杂音杂音杂音杂音AIAI辅助检查辅助检查n n线检查线检查急性急性肺淤血、肺水肿征，可见到原主肺淤血、肺水肿征，可见到原主肺淤血、肺水肿征，可见到原主肺淤血、肺水肿征，可见到原主动脉根部扩大或主动脉夹层，心脏大小正常动脉根部扩大或主动脉夹层，心脏大小正常动脉根部扩大或主动脉夹层，心脏大小正常动脉根部扩大或主动脉夹层，心脏大小正常 慢性慢性左室、左房增大、主动脉弓扩张左室、左房增大、主动脉弓扩张左室、左房增大、主动脉弓扩张左室、左房增大、主动脉弓扩张A
24、IAI辅助检查辅助检查n n心电图心电图 非特异性非特异性ST-SST-S改变改变n n超声心动图：确诊超声心动图：确诊 舒张期二尖瓣前叶或后叶或室间隔舒张期二尖瓣前叶或后叶或室间隔高频扑动高频扑动，是，是主动脉关闭不全的主动脉关闭不全的可靠诊断征象可靠诊断征象，但敏感性只有，但敏感性只有43%43%多普勒多普勒UCGUCG高敏感、准确高敏感、准确彩色彩色多普多普勒血勒血流显流显像确像确定主定主动脉动脉瓣反瓣反流流主主A瓣瓣 AI AI诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断典型舒张期杂音典型舒张期杂音+周围血管征：诊断周围血管征：诊断超声心动图：超声心动图：确诊确诊主主A瓣舒张期杂音与瓣舒张期杂音与MS
25、时时Graham-steell杂音相鉴别杂音相鉴别:左缘抬举样搏动，左缘抬举样搏动，左缘抬举样搏动，左缘抬举样搏动，P2P2亢进亢进亢进亢进Austin-Flint杂音与器质性杂音与器质性MS的舒张期隆的舒张期隆隆样杂音相鉴别隆样杂音相鉴别前：紧随前：紧随前：紧随前：紧随S S后，后，后，后，S S后：后：后：后：紧随开瓣音后，紧随开瓣音后，紧随开瓣音后，紧随开瓣音后，S S AI AI治疗治疗n内科治疗：内科治疗：预防预防BEBE、风湿活动，限制体力活动、风湿活动，限制体力活动利尿剂、抗感染、利尿剂、抗感染、ACEIACEI、正性肌力药、正性肌力药n外科治疗：外科治疗：根本措施根本措施人工瓣
26、膜置换应在发生不可逆左室功能损害之前进行人工瓣膜置换应在发生不可逆左室功能损害之前进行多瓣膜病多瓣膜病（自学自学）n n多瓣膜病：多瓣膜病：同时累及同时累及个瓣膜个瓣膜的疾病，的疾病，也称联合瓣膜病也称联合瓣膜病一种病因损害多个瓣膜一种病因损害多个瓣膜一个瓣膜损害容量或压力负荷过重，继一个瓣膜损害容量或压力负荷过重，继发近端瓣膜功能损害发近端瓣膜功能损害多种病因损害不同瓣膜多种病因损害不同瓣膜常见多瓣膜病常见多瓣膜病（自学自学）MS+AIMS+AIMS+ASMS+ASAS+MIAS+MIAI+MIAI+MI三个瓣膜病变三个瓣膜病变MS+TIMS+TI或或MS+PIMS+PI内容总结内容总结1.MS,MI,AS,AI的的病理生理病理生理2.MS,MI,AS,AI的的临床表现临床表现3.MS,MI,AS,AI的的辅助检查辅助检查4.MS,MI,AS,AI诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断5.MS,MI,AS,AI的的治疗原则治疗原则