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1、慢性胃炎的诊疗慢性胃炎的定义慢性胃炎是由各种病因引起的胃黏膜慢性炎症。慢性胃炎的分类一一.分类分类慢性胃炎根据病理组织学改变和病变在胃的分布部位，结合可能病因分慢性胃炎根据病理组织学改变和病变在胃的分布部位，结合可能病因分为：非萎缩性胃炎、萎缩性胃炎、特殊类型，为：非萎缩性胃炎、萎缩性胃炎、特殊类型，特殊类型胃炎的分类与病因和病理有关，包括化学性、放射性、淋巴细特殊类型胃炎的分类与病因和病理有关，包括化学性、放射性、淋巴细胞性、肉芽肿性、嗜酸细胞性、以及其他感染性疾病等。胞性、肉芽肿性、嗜酸细胞性、以及其他感染性疾病等。慢性胃炎有慢性胃炎有5 5种组织学变化：幽门螺杆菌感染、慢性炎症、活动性、
2、萎缩种组织学变化：幽门螺杆菌感染、慢性炎症、活动性、萎缩和肠化，和肠化，慢性非萎缩性胃炎是指不伴有胃黏膜萎缩性改变、黏膜层见以淋巴细胞慢性非萎缩性胃炎是指不伴有胃黏膜萎缩性改变、黏膜层见以淋巴细胞和浆细胞为主的慢性炎症细胞浸润的慢性胃炎，幽门螺杆菌感染首先发和浆细胞为主的慢性炎症细胞浸润的慢性胃炎，幽门螺杆菌感染首先发生胃窦胃炎，然后逐渐向胃近端扩展为全胃炎。生胃窦胃炎，然后逐渐向胃近端扩展为全胃炎。慢性萎缩性胃炎是指胃黏膜已发生萎缩性改变的慢性胃炎，又包括多灶慢性萎缩性胃炎是指胃黏膜已发生萎缩性改变的慢性胃炎，又包括多灶萎缩性胃炎和自身免疫性胃炎，前者呈多灶性分布，以胃窦为主，主要萎缩性胃炎
3、和自身免疫性胃炎，前者呈多灶性分布，以胃窦为主，主要由幽门螺杆菌感染引起，后者主要位于胃体部，由自身免疫引起的胃体由幽门螺杆菌感染引起，后者主要位于胃体部，由自身免疫引起的胃体胃炎发展而来。胃炎发展而来。慢性胃炎的病因HpHp感染是慢性胃炎的主要病因，应作为病因诊断的感染是慢性胃炎的主要病因，应作为病因诊断的常规检测，萎缩性胃炎可有常规检测，萎缩性胃炎可有HPHP感染或自身免疫所致，感染或自身免疫所致，疑似自身免疫所致的萎缩性胃炎因检测血清胃泌素、疑似自身免疫所致的萎缩性胃炎因检测血清胃泌素、维生素维生素B12B12水平和相关自身抗体（抗壁细胞抗体和水平和相关自身抗体（抗壁细胞抗体和抗内因子抗
4、体），在慢性胃炎中，胃体畏缩者血清抗内因子抗体），在慢性胃炎中，胃体畏缩者血清胃泌素胃泌素G17G17水平显著增高、胃蛋白酶原水平显著增高、胃蛋白酶原和（或）和（或）胃蛋白酶原胃蛋白酶原/比值下降，胃窦萎缩者血清胃泌素比值下降，胃窦萎缩者血清胃泌素G17G17水平下降，胃蛋白酶原水平下降，胃蛋白酶原和胃蛋白酶原和胃蛋白酶原/比比值正常，全萎缩者则两者均低。检测血清胃泌素值正常，全萎缩者则两者均低。检测血清胃泌素C17C17以及胃蛋白酶原以及胃蛋白酶原和和有助于判断有无胃黏膜有助于判断有无胃黏膜萎缩和萎缩部位。萎缩和萎缩部位。萎缩的定义萎缩的定义：胃黏膜萎缩是指胃固有腺体减少，组织学尚有两种类型
5、：萎缩的定义：胃黏膜萎缩是指胃固有腺体减少，组织学尚有两种类型：（1 1）.化生性萎缩：胃固有腺体被肠化或假幽门化生腺体替代；（化生性萎缩：胃固有腺体被肠化或假幽门化生腺体替代；（2 2）.非化生性萎缩：胃黏膜层固有腺体被纤维组织或纤维肌性组织替代或炎非化生性萎缩：胃黏膜层固有腺体被纤维组织或纤维肌性组织替代或炎性细胞浸润引起的固有腺体数量减少。性细胞浸润引起的固有腺体数量减少。萎缩指胃的固有腺体减少，幽门腺萎缩是幽门腺减少或由肠化腺体替代，萎缩指胃的固有腺体减少，幽门腺萎缩是幽门腺减少或由肠化腺体替代，胃底胃底(体体)腺萎缩是指胃底腺萎缩是指胃底(体体)腺假幽门腺化生、肠上皮化生或腺体本身腺
6、假幽门腺化生、肠上皮化生或腺体本身减少。萎缩程度以胃固有腺减少各减少。萎缩程度以胃固有腺减少各1/31/3来计算。轻度：固有腺体数减少不来计算。轻度：固有腺体数减少不超过原有腺体的超过原有腺体的1/31/3，大部分腺体仍保留。中度：固有腺体数减少超过，大部分腺体仍保留。中度：固有腺体数减少超过1/31/3，但未超过，但未超过2/32/3，残存腺体不规则分布。重度：固有腺体数减少超过，残存腺体不规则分布。重度：固有腺体数减少超过2/32/3；仅残留少数腺体，甚至完全消失。标本过浅未达到黏膜肌层的不可；仅残留少数腺体，甚至完全消失。标本过浅未达到黏膜肌层的不可能诊断萎缩，要剔除。胃窦部少数淋巴滤泡
7、不算萎缩，但胃体黏膜层出能诊断萎缩，要剔除。胃窦部少数淋巴滤泡不算萎缩，但胃体黏膜层出现淋巴滤泡要考虑为萎缩。现淋巴滤泡要考虑为萎缩。肠化生肠腺化生肠腺化生 肠化部分占腺体和表面上皮总面积肠化部分占腺体和表面上皮总面积1/31/3以以下的为轻度，下的为轻度，1/31/32/32/3的为中度，的为中度，2/32/3以上为重度。以上为重度。其他组织学特征：分非特异性和特异性两类，其他组织学特征：分非特异性和特异性两类，不需要分级，出现时要注明。前者如淋巴滤泡、小不需要分级，出现时要注明。前者如淋巴滤泡、小凹上皮增生、胰腺化生和假幽门腺化生等；后者如凹上皮增生、胰腺化生和假幽门腺化生等；后者如肉芽肿
8、、集簇性嗜酸粒细胞浸润、明显上皮内淋巴肉芽肿、集簇性嗜酸粒细胞浸润、明显上皮内淋巴细胞浸润和特异性病原体等。假幽门腺化生是胃底细胞浸润和特异性病原体等。假幽门腺化生是胃底腺萎缩的指标，判断时要核实取材部位。腺萎缩的指标，判断时要核实取材部位。异型增生要分轻度、中度和重度异型增生要分轻度、中度和重度3 3级。级。二.临床表现 多数慢性胃炎患者无任何症状，有症状者主要为非多数慢性胃炎患者无任何症状，有症状者主要为非特异性消化不良，有无消化不良症状及其严重程度特异性消化不良，有无消化不良症状及其严重程度与慢性胃炎的内镜所见和组织学分级无明显相关性，与慢性胃炎的内镜所见和组织学分级无明显相关性，由幽门
9、螺杆菌引起的慢性胃炎多数患者无症状，由幽门螺杆菌引起的慢性胃炎多数患者无症状，有症状者表现为上腹痛或不适、上腹胀、早饱、嗳有症状者表现为上腹痛或不适、上腹胀、早饱、嗳气、恶心等消化不良症状，气、恶心等消化不良症状，慢性胃炎的确诊主要依靠内镜检查和胃黏膜活检组慢性胃炎的确诊主要依靠内镜检查和胃黏膜活检组织学检查，尤其是后者的诊断价值更大。织学检查，尤其是后者的诊断价值更大。自身免疫性胃炎患者可伴有贫血，有典型恶性贫自身免疫性胃炎患者可伴有贫血，有典型恶性贫血时除贫血外可伴有维生素血时除贫血外可伴有维生素B12B12缺乏的其他临床表缺乏的其他临床表现。现。非萎缩性胃炎内镜检查非萎缩性胃炎内镜下可见
10、红斑（点状、片状和条状）、黏膜粗糙不平、出血点（斑）、黏膜水肿、渗出等基本表现。萎缩性胃炎内镜检查萎缩性胃炎内镜下可见黏膜红白相间，以白为主，皱襞变平或消失，黏膜血管显露，黏膜呈颗粒或结节等基本表现。内镜下萎缩性胃炎分为单纯萎缩性胃炎和萎缩性胃炎伴增生，前者主要表现为黏膜红白相间，以白为主，皱襞变平或消失，黏膜血管显露，色泽灰暗。后者主要表现为黏膜呈颗粒或结节。幽门螺杆菌检测：1 1HpHp在慢性胃炎发病中的作用已有充分证据证明，在慢性胃炎发病中的作用已有充分证据证明，HpHp是慢性胃炎的主要病因。是慢性胃炎的主要病因。2 2HpHp相关性胃炎的诊断证实有相关性胃炎的诊断证实有HpHp现症感染
11、现症感染(组织学、组织学、尿素酶、细菌培养、尿素酶、细菌培养、13C13C或或14C-14C-尿素呼气试验任一尿素呼气试验任一项阳性项阳性)，病理切片检查有慢性胃炎的组织学改变，病理切片检查有慢性胃炎的组织学改变，可诊断为可诊断为HpHp相关性慢性胃炎。但从严格意义上讲，相关性慢性胃炎。但从严格意义上讲，诊断诊断HpHp相关性慢性胃炎时，现症感染应以病理组织相关性慢性胃炎时，现症感染应以病理组织学检查中发现学检查中发现HpHp为依据。为依据。自身免疫性胃炎的相关检查 疑为自身免疫性胃炎应检测PCA和IFA，如为该病PCA多呈阳性，伴恶性贫血时IFA阳性，血清维生素B12浓度检测及维生素B12吸
12、收试验有助于恶性贫血诊断。血清胃泌素G17、胃蛋白酶原和测定 属于无创性检查，有助于判断萎缩是否存在及其分布部位和程度，胃体萎缩者血清胃泌素G17水平显著增高、胃蛋白酶原和（或）胃蛋白酶原/比值下降，胃窦萎缩者血清胃泌素G17水平下降，胃蛋白酶原和胃蛋白酶原/比值正常，全萎缩者则两者均低。治疗目的 慢性胃炎的治疗目的是缓解症状和改善胃黏膜组织学，包括炎症、萎缩和肠化等，治疗应尽可能针对病因遵循个体化原则。治疗(一一)关于根除幽门螺杆菌（二）有关于消化不良症状的治疗（三）自身免疫性胃炎的治疗（四）异型增生的治疗：关于根除幽门螺杆菌：2007 2007年庐山共识年庐山共识HPHP根除适应根除适应
13、HP HP阳性疾病阳性疾病 必须必须 支支持持 消化性溃疡消化性溃疡 +早期胃癌术后早期胃癌术后 +胃胃MALTMALT淋巴瘤淋巴瘤 +慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、糜烂慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、糜烂 +慢性胃炎伴消化不良症状慢性胃炎伴消化不良症状 +计划长期使用非甾体消炎药计划长期使用非甾体消炎药NSAIDs +NSAIDs +胃癌家族史胃癌家族史 +不明原因缺铁性贫血不明原因缺铁性贫血 +特发性血小板减少性紫癜特发性血小板减少性紫癜 +其他其他HPHP相关性胃病相关性胃病 +关于根除幽门螺杆菌：1 1根除根除HpHp疗法在疗法在HpHp相关性慢性胃炎治疗中的应用相关性慢性胃炎治疗中的应用成功地根除成功
14、地根除HpHp后，胃黏膜病理组织学上慢性活动性后，胃黏膜病理组织学上慢性活动性炎症可得到明显改善，但改善消化不良症状的作用炎症可得到明显改善，但改善消化不良症状的作用有限。根除有限。根除HpHp治疗适用于下列治疗适用于下列HpHp相关性慢性胃炎患相关性慢性胃炎患者：者：有明显异常有明显异常(指胃黏膜糜烂、中重度萎缩、指胃黏膜糜烂、中重度萎缩、中重度肠化、不典型增生中重度肠化、不典型增生)的慢性胃炎；的慢性胃炎；有胃癌有胃癌家族史者；家族史者；伴有糜烂性十二指肠炎者；伴有糜烂性十二指肠炎者；消化不消化不良症状经常规治疗疗效差者。良症状经常规治疗疗效差者。2 2根除根除HpHp的治疗方案常用的有铋
15、剂加两种抗生素的治疗方案常用的有铋剂加两种抗生素或质子泵抑制剂加两种抗生素组成的三联疗法。或质子泵抑制剂加两种抗生素组成的三联疗法。（二）有关于消化不良症状的治疗 1.1.以上腹饱胀、恶心或呕吐为主要症状者可应用促以上腹饱胀、恶心或呕吐为主要症状者可应用促动力药，胃黏膜损害和症状明显者应用胃黏膜保护动力药，胃黏膜损害和症状明显者应用胃黏膜保护剂，伴胆汁反流者可应用促动力药和有结合胆酸作剂，伴胆汁反流者可应用促动力药和有结合胆酸作用的胃黏膜保护剂。用的胃黏膜保护剂。胆汁反流也是慢性胃炎的病因之一，幽门括约肌胆汁反流也是慢性胃炎的病因之一，幽门括约肌功能不全导致胆汁反流，削弱或破坏胃黏膜屏障功功能
16、不全导致胆汁反流，削弱或破坏胃黏膜屏障功能，消化液作用于胃黏膜，产生炎症、糜烂、出血、能，消化液作用于胃黏膜，产生炎症、糜烂、出血、和上皮化生等病变，上腹饱胀、恶心或呕吐的发生和上皮化生等病变，上腹饱胀、恶心或呕吐的发生可能与胃排空迟缓有关，促动力药可改善上述症状，可能与胃排空迟缓有关，促动力药可改善上述症状，并可防止会减少胆汁反流。并可防止会减少胆汁反流。（二）有关于消化不良症状的治疗 3.抗抑郁药或抗焦虑药可用于有明显精神因素的慢性胃炎伴有消化不良症状患者。（三）自身免疫性胃炎的治疗：早期应行HP治疗，恶性贫血时应注射维生素B12后贫血可获纠正。（四）异型增生的治疗：异型增生是胃癌的癌前病变，应予高度重视，对轻度异型增生除积极治疗外，应定期随访，对肯定的重度异型增生宜予预防性手术，目前多采用内镜下胃黏膜切除术。