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1、1护理评估与护理安全护理评估与护理安全 2 近年来关于患者安全问题已成为世界近年来关于患者安全问题已成为世界各国医院质量管理主要关注的焦点，患者各国医院质量管理主要关注的焦点，患者安全是全世界医院共同面对的问题，受到安全是全世界医院共同面对的问题，受到各个国家与世界卫生组织的广泛关注。各个国家与世界卫生组织的广泛关注。3患者安全的国际趋势患者安全的国际趋势美国美国据美国哈佛大学研究发现：据美国哈佛大学研究发现：4%4%的住院患者遭受某种不良事件的伤害，的住院患者遭受某种不良事件的伤害，70%70%的不良事件导致暂时性功能失能，的不良事件导致暂时性功能失能，14%14%的异常事件导致死亡。的异常
2、事件导致死亡。4患者安全的国际趋势患者安全的国际趋势英国英国英国卫生部在英国卫生部在20002000年报告估计，住院患者年报告估计，住院患者中不良事件发生率约中不良事件发生率约10%10%，一年约发生不良，一年约发生不良事件事件850000850000件，英国仅由此而延长住院发件，英国仅由此而延长住院发生的费用一年达生的费用一年达2020亿英镑，国家卫生部门亿英镑，国家卫生部门支付诉讼索赔额每年约支付诉讼索赔额每年约4 4亿英镑。亿英镑。6患者安全国内现状患者安全国内现状随着我国社会主义市场经济的发展，医疗随着我国社会主义市场经济的发展，医疗风险事件、患者不安全的因素在不断增加，风险事件、患者
3、不安全的因素在不断增加，已经引起了社会的普遍关注。已经引起了社会的普遍关注。据不完全统计，我国每年因药物不良反应据不完全统计，我国每年因药物不良反应而住院治疗者在而住院治疗者在500500万人次，约万人次，约19.219.2万人因万人因此死亡，构成严重的不良反应者占此死亡，构成严重的不良反应者占13%13%。7安全：安全：是指没有危险、不受威胁、不出事故。是指没有危险、不受威胁、不出事故。护理安全：护理安全：是指尽一切力量运用技术、教育、管是指尽一切力量运用技术、教育、管理三大对策，从根本上有效地采取预防措施，防理三大对策，从根本上有效地采取预防措施，防范事故，把事故隐患消灭在萌芽阶段，确保病
4、人范事故，把事故隐患消灭在萌芽阶段，确保病人的安全，创造一个安全、健康、高效的医疗护理的安全，创造一个安全、健康、高效的医疗护理环境。环境。8 安全措施安全措施10护理程序护理程序1.1.护理程序：一种系统的解决问题的护理程序：一种系统的解决问题的方法，是护士为服务对象提供护理服方法，是护士为服务对象提供护理服务时所应用的工作程序。务时所应用的工作程序。2 2、护理程序的五个步骤：、护理程序的五个步骤：评估评估、诊断、诊断、计划、实施、评价计划、实施、评价11护理评估护理评估护理评估护理评估：是系统地、连续地收集、组织、：是系统地、连续地收集、组织、核实和记录护理对象有关健康资料的过程。核实和
5、记录护理对象有关健康资料的过程。评估评估的范围：生理、心理、社会文化、发的范围：生理、心理、社会文化、发展和精神。展和精神。13 大连市友谊医院护理评估表大连市友谊医院护理评估表患者入院评估患者入院评估患者坠床患者坠床/跌倒评估跌倒评估日常生活活动能力评定日常生活活动能力评定BarthelBarthel指数指数压压 疮疮 危危 险险 因因 素素 评评 估估 表（表（BRADEN BRADEN SCALESCALE）肌力分级评定肌力分级评定静脉炎分级静脉炎分级 评估评估格拉斯哥（格拉斯哥（GlasgowGlasgow）昏迷评分法）昏迷评分法综合医院焦虑综合医院焦虑/抑郁（抑郁（HADHAD）情绪
6、测定表）情绪测定表糖尿病足的糖尿病足的WagnerWagner分级法分级法日常生活能力评定日常生活能力评定-呼吸训练评定呼吸训练评定15护理诊断分类护理诊断分类现存的现存的高危的高危的可能的可能的健康的健康的综合症综合症需协同处理的问题：潜在并发症，需协同处理的问题：潜在并发症，并不等于护理诊断，也可称为合并不等于护理诊断，也可称为合作性问题作性问题16现存的现存的：护理对象目前已存在的健康问题：护理对象目前已存在的健康问题如：体液不足、体温过高如：体液不足、体温过高高危的高危的：有危险因素存在，不采取措施将：有危险因素存在，不采取措施将会发生的问题。会发生的问题。陈述形式为：有陈述形式为：有
7、危险危险 如：有误吸的危险、有受伤的危险如：有误吸的危险、有受伤的危险18健康的健康的：是描述一个个体、家庭或社区具：是描述一个个体、家庭或社区具有增强更高健康水平的潜力。如：潜在的有增强更高健康水平的潜力。如：潜在的增强、执行增强、执行有效有效综合征综合征：特定的情境或事件而引起的一组：特定的情境或事件而引起的一组现存的或高位的护理诊断。如：强暴创伤现存的或高位的护理诊断。如：强暴创伤综合征综合征19李某，男，李某，男，5050岁，行胃大部分切除术后岁，行胃大部分切除术后8 8小小时未解尿，情绪紧张，主诉下腹部剧烈胀时未解尿，情绪紧张，主诉下腹部剧烈胀痛，有尿意。但排尿困难。护理体检：耻痛，
8、有尿意。但排尿困难。护理体检：耻骨联合上膨隆，可触及一囊性包块。骨联合上膨隆，可触及一囊性包块。护理诊断：尿潴留：与脊髓麻醉有关护理诊断：尿潴留：与脊髓麻醉有关 对护理诊断概念、类型的分析对护理诊断概念、类型的分析现存的诊断现存的诊断生理方面的反应生理方面的反应20罗某，女，罗某，女，5656岁，肥胖。因麻醉意外处于岁，肥胖。因麻醉意外处于深昏迷状态，出现大小便失禁。深昏迷状态，出现大小便失禁。护理诊断：有皮肤完整性受损的危险：与护理诊断：有皮肤完整性受损的危险：与昏迷、大小便失禁、肥胖有关昏迷、大小便失禁、肥胖有关 对护理诊断概念、类型的分析对护理诊断概念、类型的分析危险的诊断危险的诊断生理
9、方面的反应生理方面的反应21须协同处理的问题：即潜在的并发症，是须协同处理的问题：即潜在的并发症，是指与疾病、创伤、治疗、诊断研究有关的指与疾病、创伤、治疗、诊断研究有关的生理上的合并症，是由护士负责观察、监生理上的合并症，是由护士负责观察、监测或预防，但须与其他医务人员各做共同测或预防，但须与其他医务人员各做共同解决的问题。解决的问题。如：潜在合并症：惊厥发作、出血、电解如：潜在合并症：惊厥发作、出血、电解质紊乱、血栓形成质紊乱、血栓形成22护理诊断陈述护理诊断陈述1 1、护理诊断、护理诊断=诊断名称诊断名称(p)+(p)+相关因素相关因素(E)+(E)+症状体征症状体征(S)(S)现存的护
10、理诊断现存的护理诊断 如：体液不足如：体液不足(P)(P)与液体摄与液体摄入不足、液体丢失有关入不足、液体丢失有关(E)(E)血压降低、口干血压降低、口干(S)(S)2 2、护理诊断、护理诊断=诊断名称诊断名称(p)+(p)+相关因素相关因素(E)(E)多用于危险的护理诊断多用于危险的护理诊断 如：有皮肤完整性受损的如：有皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关危险与长期卧床有关3 3、护理诊断、护理诊断=诊断名称诊断名称(p)(p)用于健康的护理诊断如：母用于健康的护理诊断如：母乳喂养有效乳喂养有效24有受伤的危险有受伤的危险【相关因素相关因素】1 1、头晕、眩晕、晕厥、头晕、眩晕、晕厥2 2、意
11、识改变、意识改变3 3、视力模糊、复视、视力减退、视力模糊、复视、视力减退4 4、疲乏、无力、疲乏、无力【预期目标】1、病人主诉不适症状减轻或消失。2、病人及家属能够为病人准备安全的环境并采取防护措施。3、病人不发生受伤。【评估】1、监测生命体征。2、评估环境中潜在的危险因素，如活动场所光线暗，地面滑，鞋子不合适。3、评估病人的病情变化。25【措施】1、有头晕或眩晕症状发生时，嘱病人卧床休息。2、保持病室安静，避免大声喧哗，操作轻柔，尽量减少不良刺激。3、病人上厕所或外出时有人陪伴。4、对意识障碍的病人（1）绝对卧床休息，侧卧位，稍抬高床头。（2）保持安静。5、对视力减退的病人加强防护措施6、
12、对低血压/头晕/眩晕的病人护理措施【病人教育】1.指导病人穿大小合适、鞋底不滑的鞋子。2、指导病人/家属有关的安全防护措施。26 书写护理诊断的注意事项书写护理诊断的注意事项一个护理诊断只针对一个健康问题一个护理诊断只针对一个健康问题护理诊断须采用规范的名称护理诊断须采用规范的名称护理诊断陈述的健康问题必须是护理措施护理诊断陈述的健康问题必须是护理措施能够解决的能够解决的相关因素是制定护理措施的依据，必须准相关因素是制定护理措施的依据，必须准确确有关知识缺乏的诊断，可陈述为知识缺乏：有关知识缺乏的诊断，可陈述为知识缺乏：缺乏缺乏方面的知识方面的知识28常用的护理诊断常用的护理诊断营养失调：高于
13、营养失调：高于/低于机体需要低于机体需要量量有感染的危险有感染的危险有体温改变的危险有体温改变的危险体温过低体温过低体温过高体温过高便秘便秘腹泻腹泻尿潴留尿潴留29组织灌流量改变组织灌流量改变体液不足体液不足气体交换受损气体交换受损清理呼吸道无效清理呼吸道无效低效性呼吸形态低效性呼吸形态有受损的危险有受损的危险有误吸的危险有误吸的危险31焦虑焦虑恐惧恐惧32护理诊断练习护理诊断练习1 1 江某，男，江某，男，5050岁，行胃大部分切除岁，行胃大部分切除术后术后8 8小时未解尿，情绪紧张，主诉下腹小时未解尿，情绪紧张，主诉下腹部剧烈胀痛，有尿意。但排尿困难。护部剧烈胀痛，有尿意。但排尿困难。护理
14、体检：耻骨联合上膨隆，可触及一囊理体检：耻骨联合上膨隆，可触及一囊性包块。性包块。护理诊断：尿潴留：与脊髓麻醉有护理诊断：尿潴留：与脊髓麻醉有关关33护理诊断练习护理诊断练习2 2肖某，女，肖某，女，5656岁，肥胖。因麻醉意外岁，肥胖。因麻醉意外处于深昏迷状态，出现大小便失禁处于深昏迷状态，出现大小便失禁。护理诊断：护理诊断：1.1.意识障碍：深昏迷：与麻醉意外有关意识障碍：深昏迷：与麻醉意外有关 2.2.排便失禁：与麻醉意外有关排便失禁：与麻醉意外有关 3.3.完全性尿失禁：与麻醉意外有关完全性尿失禁：与麻醉意外有关4.4.有皮肤完整性受损的危险：与昏迷、大小有皮肤完整性受损的危险：与昏迷
15、、大小便失禁、肥胖有关便失禁、肥胖有关 34病历分析病历分析 患者黄先生，患者黄先生，5252岁，因上腹部受伤岁，因上腹部受伤5 5小时，小时，病情加重病情加重1 1小时就诊。入院小时就诊。入院6 6小时前，病人小时前，病人在餐厅工作时，椅背碰到左上腹部，当时在餐厅工作时，椅背碰到左上腹部，当时感觉疼痛，但不重，仍加持工作，感觉疼痛，但不重，仍加持工作，1 1小时前小时前感到左上腹部疼痛加重，头晕、心慌、恶感到左上腹部疼痛加重，头晕、心慌、恶心，面部冒冷汗，面色苍白，由家人送来心，面部冒冷汗，面色苍白，由家人送来医院。医院。思考：思考：（1 1）评估病人时，首先应该收集哪些资料？）评估病人时，首先应该收集哪些资料？35患者诊断脾破裂，患者诊断脾破裂，14:1014:10急诊手术，急诊手术，17:1517:15患者安返病房。责任护士评估患者，体温患者安返病房。责任护士评估患者，体温38.638.6，血压，血压92/58mmHg92/58mmHg，心率，心率105105次次/分，分，呼吸呼吸2424次分，血氧饱和度次分，血氧饱和度95%95%，切口敷料清，切口敷料清洁、腹腔引流为血性液，量约洁、腹腔引流为血性液，量约2020毫升，留毫升，留置导尿管通畅，引出淡黄色尿液置导尿管通畅，引出淡黄色尿液500500毫升。毫升。患者护理诊断有哪些？患者护理诊断有哪些？36