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1、外科护理学第十六章第十六章 颈部疾病病人颈部疾病病人的护理的护理第十四章第十四章 颈部疾病患者的护理颈部疾病患者的护理学习目标学习目标 1.1.了解甲状腺功能亢进的分类了解甲状腺功能亢进的分类 2.2.掌握甲状腺功能亢进的护理评估掌握甲状腺功能亢进的护理评估 3.3.熟悉甲状腺功能亢进的护理诊断熟悉甲状腺功能亢进的护理诊断 4.4.掌握甲状腺功能亢进的护理措施掌握甲状腺功能亢进的护理措施 5.5.熟悉甲状腺瘤和甲状腺癌的护理评估和熟悉甲状腺瘤和甲状腺癌的护理评估和护理措护理措施施第一节第一节 甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进【概述概述】1.1.甲状腺解剖生理概要甲状腺解剖生理概要(1)(1)甲状腺
2、解剖甲状腺解剖位于甲状软骨下方、气管两侧位于甲状软骨下方、气管两侧分左、右两叶，中间以峡部相连分左、右两叶，中间以峡部相连在甲状腺两叶的背面、两层被膜的间隙内，在甲状腺两叶的背面、两层被膜的间隙内，一般附有一般附有4 4个个甲状旁腺甲状旁腺甲状腺血液供应丰富甲状腺血液供应丰富甲状腺上动脉（颈外动脉的分支）甲状腺上动脉（颈外动脉的分支）甲状腺下动脉（锁骨下动脉的分支）供应甲状腺下动脉（锁骨下动脉的分支）供应甲状腺有甲状腺有3 3条主要静脉条主要静脉 即甲状腺上、中、即甲状腺上、中、下静脉下静脉喉返神经来自迷走神经，支配声带运动，喉返神经来自迷走神经，支配声带运动，其多穿行于甲状腺下动脉的分支之间
3、其多穿行于甲状腺下动脉的分支之间喉上神经亦来自迷走神经，分内支和外支喉上神经亦来自迷走神经，分内支和外支内支（感觉支）分布于喉黏膜内支（感觉支）分布于喉黏膜外支（运动支）与甲状腺上动脉贴近、伴行，外支（运动支）与甲状腺上动脉贴近、伴行，支配环甲肌，使声带紧张支配环甲肌，使声带紧张2.2.分类分类原发性甲亢原发性甲亢 最常见，病人在甲状腺肿大同时最常见，病人在甲状腺肿大同时出现功能亢进症状。以出现功能亢进症状。以20204040岁之间多见岁之间多见继发性甲亢继发性甲亢 较少见，如继发于结节性甲状腺较少见，如继发于结节性甲状腺肿的甲亢，病人先有结节性甲状腺肿多年，以肿的甲亢，病人先有结节性甲状腺肿
4、多年，以后逐渐出现功能亢进症状。年龄多在后逐渐出现功能亢进症状。年龄多在4040岁以上岁以上高功能腺瘤高功能腺瘤 少见，甲状腺内有单个的自主性少见，甲状腺内有单个的自主性高功能结节，结节周围的甲状腺组织呈萎缩改高功能结节，结节周围的甲状腺组织呈萎缩改变变3.3.病因病因与与病理病理原发性甲亢是一种自身免疫性疾病原发性甲亢是一种自身免疫性疾病继发性甲亢和高功能腺瘤的发病原因未完继发性甲亢和高功能腺瘤的发病原因未完全明确全明确甲状腺腺体内血管增多、扩张，淋巴细胞甲状腺腺体内血管增多、扩张，淋巴细胞浸润；滤泡壁细胞多呈高柱状增生，腔内浸润；滤泡壁细胞多呈高柱状增生，腔内胶质减少胶质减少2.2.身体状
5、况身体状况 典型表现有高代谢症候群、甲典型表现有高代谢症候群、甲状腺肿及眼征三大主要症状。状腺肿及眼征三大主要症状。（1 1）甲甲状状腺腺激激素素分分泌泌过过多多症症候候群群：病病人人可可出出现现高高代代谢谢症症候候群群和和各各系系统统功功能能受受累累，表表现现为为性性情情急急躁躁、易易激激惹惹、失失眠眠、双双手手颤颤动动、疲疲乏乏无无力力、怕怕热热多多汗汗、皮皮肤肤潮潮湿湿；食食欲欲亢亢进进、体体重重减减轻轻、月月经经失失调调和和阳阳痿痿；心心悸悸、脉脉快快有有力力（脉脉率率常常在在100100次次/分分钟钟以以上上，休休息息与与睡睡眠眠时时仍仍快快）、脉脉压压增增大大。其其中中脉脉率率增增
6、快快及及脉脉压压增增大大常常作作为为判判断断病病情程度和治疗效果的重要指标。情程度和治疗效果的重要指标。3 3心理心理-社会支持状况社会支持状况 了解病人有无情绪不稳，易激动，以及了解病人有无情绪不稳，易激动，以及由此带来的人际关系恶化；有无疾病造成的由此带来的人际关系恶化；有无疾病造成的自我形象紊乱；是否因为害怕手术而产生焦自我形象紊乱；是否因为害怕手术而产生焦虑或恐惧心理。了解病人及家属对甲亢和甲虑或恐惧心理。了解病人及家属对甲亢和甲亢手术的认识程度，家庭经济情况及承受能亢手术的认识程度，家庭经济情况及承受能力。力。4.4.辅助检查辅助检查(1)(1)基础代谢率测定基础代谢率测定 用公式用
7、公式计算：计算：基础代谢率基础代谢率=（脉率（脉率+脉压）脉压）111111正常值为正常值为1010，+20+20+30+30为轻度甲亢，为轻度甲亢，+30+30+60+60为中度甲亢，为中度甲亢，+60+60以上为重度以上为重度甲亢甲亢须在清晨、空腹和静卧时测定须在清晨、空腹和静卧时测定(3)(3)血清血清T T3 3、T T4 4含量测定含量测定 甲亢时甲亢时T T3 3 上升较早而快，约高于正常上升较早而快，约高于正常值的值的4 4倍；倍；T T4 4 上升则较迟缓，仅高于正常上升则较迟缓，仅高于正常的的2.52.5倍，故测定倍，故测定T T3 3 对甲亢的诊断具有较对甲亢的诊断具有较高
8、的敏感性。高的敏感性。5 5治疗原则及主要措施治疗原则及主要措施 目目前前普普遍遍采采用用抗抗甲甲状状腺腺药药物物治治疗疗、放放射射性性碘碘治治疗疗和和手手术术治治疗疗三三种种方方法法。甲甲状状腺腺大大部部切切除除术术是是目目前前对对中中度度以以上上甲甲亢亢最最常常用用而而有有效效的的方方法法，能能使使90909595的的病病人人获获得得痊痊愈愈，手术死亡率低于手术死亡率低于1 1。甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进(1)(1)手术适应证手术适应证继发性甲亢或高功能腺瘤继发性甲亢或高功能腺瘤中度以上的原发性甲亢中度以上的原发性甲亢腺体较大伴有压迫症状或胸骨后甲状腺肿等腺体较大伴有压迫症状或胸骨后甲状
9、腺肿等类型甲亢类型甲亢抗甲状腺药物或抗甲状腺药物或131131I I治治疗后复发者或长期用药疗后复发者或长期用药困难者困难者妊娠早、中期的甲亢病人具有上述指征者应妊娠早、中期的甲亢病人具有上述指征者应考虑手术考虑手术(2)(2)手术禁忌证手术禁忌证青少年病人青少年病人症状较轻者症状较轻者老年病人老年病人有严重器质性疾病不能耐受手术治疗者有严重器质性疾病不能耐受手术治疗者【护理诊断护理诊断/问题问题】1.1.营养失调营养失调 低于机体需要量低于机体需要量 与甲亢所致代谢与甲亢所致代谢需求显著增高有关需求显著增高有关2.2.清理呼吸道无效清理呼吸道无效 与咽喉部及气管受刺激、分与咽喉部及气管受刺激
10、、分泌物增多及切口疼痛有关泌物增多及切口疼痛有关3.3.有受伤害的危险有受伤害的危险 与突眼致眼睑不能闭合与突眼致眼睑不能闭合,可能可能导致角膜损伤、感染甚至失明有关导致角膜损伤、感染甚至失明有关4.4.潜在并发症：呼吸困难和窒息、喉返神经损伤、潜在并发症：呼吸困难和窒息、喉返神经损伤、喉上神经损伤、手足抽搐、甲状腺危象等喉上神经损伤、手足抽搐、甲状腺危象等 （3 3）用药护理）用药护理 l用药方法用药方法l单用碘剂单用碘剂l硫脲类药物加用碘剂硫脲类药物加用碘剂l碘剂加用硫脲类药物后再单用碘剂碘剂加用硫脲类药物后再单用碘剂l普萘洛尔单用或合用碘剂普萘洛尔单用或合用碘剂 l手术指征手术指征l病人
11、情绪稳定，睡眠好转，体重增加，病人情绪稳定，睡眠好转，体重增加，脉率稳定在每分钟脉率稳定在每分钟9090次以下，脉压恢复次以下，脉压恢复正常，基础代谢率正常，基础代谢率+20+20以下以下，便可进，便可进行手术行手术 （4 4）饮食护理：给予高热量、高蛋白质）饮食护理：给予高热量、高蛋白质和富含维生素的食物，加强营养支持。和富含维生素的食物，加强营养支持。（5 5）突眼护理：注意保护眼睛，常滴眼）突眼护理：注意保护眼睛，常滴眼药水。药水。外出戴墨镜或眼罩以免强光、风沙及外出戴墨镜或眼罩以免强光、风沙及灰尘刺激灰尘刺激；睡前用抗生素眼膏敷眼，戴黑眼；睡前用抗生素眼膏敷眼，戴黑眼罩或以油纱布遮盖。
12、罩或以油纱布遮盖。（6 6）适应性锻炼：术前教会病人头低肩适应性锻炼：术前教会病人头低肩高体位，可用软枕每日练习数次，使机体适高体位，可用软枕每日练习数次，使机体适应术时颈过伸的体位。应术时颈过伸的体位。（3 3）并发症的观察与护）并发症的观察与护 1 1）呼吸困难和窒息）呼吸困难和窒息 是最危急的并发症，多发生于术后是最危急的并发症，多发生于术后4848小时内。小时内。切口内出血压迫气管是常见原因，表现为进行性呼切口内出血压迫气管是常见原因，表现为进行性呼吸困难、烦躁、发绀，甚至窒息；可有颈部肿胀，吸困难、烦躁、发绀，甚至窒息；可有颈部肿胀，切口渗出鲜血等。切口渗出鲜血等。须立即进行床边抢救
13、，剪开缝线，须立即进行床边抢救，剪开缝线，敞开伤口，迅速除去血肿，结扎出血的血管。敞开伤口，迅速除去血肿，结扎出血的血管。若呼若呼吸仍无改善则行气管切开、给氧。吸仍无改善则行气管切开、给氧。甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进 2 2）喉返神经损伤）喉返神经损伤 一侧喉返神经损伤出现声音嘶哑；双侧喉一侧喉返神经损伤出现声音嘶哑；双侧喉返神经损伤导致双侧声带麻痹，引起失音，呼返神经损伤导致双侧声带麻痹，引起失音，呼吸困难，甚至窒息吸困难，甚至窒息，应立即行气管切开。，应立即行气管切开。3 3）喉上神经损伤）喉上神经损伤 若损伤外支，引起声带松弛、声调降低；若损伤外支，引起声带松弛、声调降低；损伤内支，易
14、发生误咽或呛咳。损伤内支，易发生误咽或呛咳。（4 4）饮食与营养：术后清醒病人，即可）饮食与营养：术后清醒病人，即可给予少量温水或凉水。若无呛咳、误咽等不给予少量温水或凉水。若无呛咳、误咽等不适，可逐步给予微温流质饮食，以后逐步过适，可逐步给予微温流质饮食，以后逐步过渡到半流质和软食。渡到半流质和软食。（5 5）特殊药物的应用：术后可继续按术）特殊药物的应用：术后可继续按术前方法服用复方碘化钾溶液，每日前方法服用复方碘化钾溶液，每日3 3次，以次，以每次每次1616滴开始，逐日每次减少滴开始，逐日每次减少1 1滴，直至病滴，直至病情平稳。术后按照复查甲状腺功能情况，口情平稳。术后按照复查甲状腺
15、功能情况，口服甲状腺素，以抑制促甲状腺激素的分泌和服甲状腺素，以抑制促甲状腺激素的分泌和预防复发。预防复发。3.3.健康教育健康教育 （1 1）康复与自我护理指导：指导病人正确面对）康复与自我护理指导：指导病人正确面对疾病，自我控制情绪，保持精神愉快、心境平和。疾病，自我控制情绪，保持精神愉快、心境平和。合理安排休息与饮食，维持机体代谢需求。鼓励病合理安排休息与饮食，维持机体代谢需求。鼓励病人尽可能生活自理，促进康复。人尽可能生活自理，促进康复。（2 2）用药指导：教会病人正确服用碘剂的方法。）用药指导：教会病人正确服用碘剂的方法。说明甲亢术后复查及服药的重要性并督促执行。说明甲亢术后复查及服
16、药的重要性并督促执行。（3 3）复诊指导：嘱病人出院后定期至门诊复查，）复诊指导：嘱病人出院后定期至门诊复查，以了解甲状腺的功能，出现心悸、手足震颤、抽搐以了解甲状腺的功能，出现心悸、手足震颤、抽搐等情况时及时就诊。等情况时及时就诊。第二节第二节 甲状腺肿瘤甲状腺肿瘤一、甲状腺腺瘤一、甲状腺腺瘤【概述概述】甲状腺腺瘤是甲状腺腺瘤是最常见的甲状腺良性肿瘤最常见的甲状腺良性肿瘤。病理。病理上分为滤泡状和乳头状囊性腺瘤上分为滤泡状和乳头状囊性腺瘤2 2种。前者多见，种。前者多见，周围有完整的包膜；后者少见，且不易与乳头状腺周围有完整的包膜；后者少见，且不易与乳头状腺癌区分。本病多见于癌区分。本病多见
17、于4040岁以下的妇女。岁以下的妇女。【护理评估护理评估】1 1健康史健康史 了解甲状腺瘤的病程，生长速度及近期了解甲状腺瘤的病程，生长速度及近期有无变化，既往有无甲状腺疾病。有无变化，既往有无甲状腺疾病。2.2.身体状况身体状况 多数病人无不适症状，多数病人无不适症状，颈部出现圆形或颈部出现圆形或椭圆形结节，多为单发，表面光滑，稍硬，椭圆形结节，多为单发，表面光滑，稍硬，无压痛，边界清楚，随吞咽上下移动无压痛，边界清楚，随吞咽上下移动，腺瘤，腺瘤生长缓慢。生长缓慢。甲状腺腺瘤甲状腺腺瘤 3 3辅助检查辅助检查（1 1）B B超检查超检查:可发现甲状腺肿块；伴囊内出可发现甲状腺肿块；伴囊内出血
18、时，提示囊性变。血时，提示囊性变。（2 2）放射性）放射性131131I I或或99m99mTcTc扫描扫描:多呈温结节。多呈温结节。4 4治疗原则及主要措施治疗原则及主要措施 甲状腺腺瘤有诱发甲亢（约甲状腺腺瘤有诱发甲亢（约2020）和恶）和恶变（约变（约1010）的可能，原则上应早期行包括）的可能，原则上应早期行包括腺瘤的患侧甲状腺大部或部分。腺瘤的患侧甲状腺大部或部分。【护理诊断护理诊断/问题问题】与与【护理措施护理措施】参见甲亢病人的护理。参见甲亢病人的护理。二、甲状腺癌二、甲状腺癌【概述概述】甲状腺癌是甲状腺癌是最常见的甲状腺最常见的甲状腺恶性肿瘤，约占恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤的全
19、身恶性肿瘤的 1 1。除髓样癌。除髓样癌外，大多数甲状外，大多数甲状腺癌起源于滤泡腺癌起源于滤泡上皮细胞。上皮细胞。病理病理 乳头状癌乳头状癌 低度恶性低度恶性，生长较缓慢，预后较好，生长较缓慢，预后较好滤泡状癌滤泡状癌 中度恶性中度恶性，发展较快，预后不如乳，发展较快，预后不如乳头状癌头状癌未分化癌未分化癌 高度恶性高度恶性，发展迅速，预后很差，发展迅速，预后很差髓样癌髓样癌 恶性程度中等恶性程度中等，较早出现淋巴结转移，较早出现淋巴结转移和血运转移，预后不如乳头状癌及滤泡状癌，和血运转移，预后不如乳头状癌及滤泡状癌，但较未分化癌好但较未分化癌好【护理评估护理评估】1.1.健康史健康史 同甲
20、状腺瘤同甲状腺瘤2.2.身体状况身体状况 初期多无明显症状。肿块逐渐增初期多无明显症状。肿块逐渐增大、质硬、表面高低不平、吞咽时肿块移动大、质硬、表面高低不平、吞咽时肿块移动度减小。晚期癌肿常因压迫喉返神经、气管度减小。晚期癌肿常因压迫喉返神经、气管或食管而出现声音嘶哑、呼吸困难或吞咽困或食管而出现声音嘶哑、呼吸困难或吞咽困难等；若压迫颈交感神经节，可产生难等；若压迫颈交感神经节，可产生HornerHorner综合征；可有颈淋巴结转移及远处脏器转移，综合征；可有颈淋巴结转移及远处脏器转移，远处转移多见于扁骨（颅骨、椎骨、胸骨、远处转移多见于扁骨（颅骨、椎骨、胸骨、盆骨等）和肺。盆骨等）和肺。3
21、.3.辅助检查辅助检查影像学影像学检查检查 B B超、超、X X线线放射性核素扫描放射性核素扫描 甲状腺癌的放射性甲状腺癌的放射性131131I I或或99m99mTcTc扫描多提示为冷结节扫描多提示为冷结节细针穿刺细胞学检查细针穿刺细胞学检查 据此诊断的正确率据此诊断的正确率可高达可高达8080以上以上血清降钙素测定血清降钙素测定 有助有助于诊断髓样癌于诊断髓样癌4 4治疗原则及主要措施治疗原则及主要措施 手手术术切切除除是是各各型型甲甲状状腺腺癌癌（除除未未分分化化癌癌）的的基基本本治治疗疗方方法法，根根据据病病人人情情况况再再辅辅以以内内分分泌及放射外照射等疗法。泌及放射外照射等疗法。【
22、护理诊断护理诊断/问题问题】1.1.恐惧恐惧 与颈部肿块性质不明、担心手术及与颈部肿块性质不明、担心手术及预后有关预后有关2.2.清理呼吸道无效清理呼吸道无效 与咽喉部及气管受刺激、与咽喉部及气管受刺激、分泌物增多及切口疼痛有关分泌物增多及切口疼痛有关3.3.潜在并发症潜在并发症 呼吸困难和窒息、吞咽困难、呼吸困难和窒息、吞咽困难、喉返神经损伤、喉上神经损伤或手足抽搐喉返神经损伤、喉上神经损伤或手足抽搐等等【护理措施护理措施】1.1.术前护理术前护理 （1 1）心理护理：加强沟通，告知病人甲）心理护理：加强沟通，告知病人甲状腺癌的有关知识，说明手术的必要性、手状腺癌的有关知识，说明手术的必要性
23、、手术的方法、术后恢复过程及预后情况，消除术的方法、术后恢复过程及预后情况，消除其顾虑和恐惧。其顾虑和恐惧。（2 2）术前准备：配合医师完成术前检查）术前准备：配合医师完成术前检查及准备。指导病人练习颈过伸位，术前晚遵及准备。指导病人练习颈过伸位，术前晚遵医嘱予以镇静安眠类药物。医嘱予以镇静安眠类药物。2.2.术后护理术后护理（1 1）体位：取平卧位；麻醉清醒、血压平稳后，）体位：取平卧位；麻醉清醒、血压平稳后，改半坐卧位。改半坐卧位。（2 2）保持呼吸道通畅：鼓励病人深呼吸咳嗽。）保持呼吸道通畅：鼓励病人深呼吸咳嗽。（3 3）病情观察：严密监测生命体征，了解病人）病情观察：严密监测生命体征，
24、了解病人有无呼吸困难、声音嘶哑、音调降低、误咽、有无呼吸困难、声音嘶哑、音调降低、误咽、呛咳等。及时发现创面渗血情况。呛咳等。及时发现创面渗血情况。（4 4）饮食：术后进食流质，逐步过渡为半流质）饮食：术后进食流质，逐步过渡为半流质饮食及软食，禁忌过热饮食。饮食及软食，禁忌过热饮食。甲状腺癌甲状腺癌3 3.健康教育健康教育功能锻炼功能锻炼心理调适心理调适后续治疗后续治疗 定期复诊定期复诊布置作业布置作业 病人，女，病人，女，2828岁，双侧甲状腺肿大岁，双侧甲状腺肿大1 1年，年，易疲劳，失眠，食欲亢迸，消瘦，心悸，性易疲劳，失眠，食欲亢迸，消瘦，心悸，性情急躁。查体：双侧甲状腺弥漫性肿大，质情急躁。查体：双侧甲状腺弥漫性肿大，质软，腺体血管杂音明显，双手震颤，软，腺体血管杂音明显，双手震颤，P 110P 110次次/min/min，BP 140/80mmHgBP 140/80mmHg。诊断为原发性甲亢，。诊断为原发性甲亢，拟行甲状腺大部切除术。拟行甲状腺大部切除术。l如果你是责任护士，如果你是责任护士，请问：请问：1.1.病人应做哪些术前准备？病人应做哪些术前准备？2.2.该病人目前的主要护理诊断该病人目前的主要护理诊断/问题有哪问题有哪些？些？3.3.针对病人的护理诊断针对病人的护理诊断/问题，应采取哪问题，应采取哪些相应的护理措施？些相应的护理措施？谢谢谢谢!