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1、支气管镜技术在呼吸重症中的临床应用内 容支气管镜概述支气管镜与机械通气的关系一般支气管镜技术在呼吸重症的应用引导插管、肺泡灌洗、支架置入等复杂支气管镜技术在呼吸重症的应用球囊扩张、肿瘤切除、异物取出等小结支气管镜概述支气管镜的发展历史 支气管镜的适应症不明原因的慢性咳嗽；不明原因的咯血及痰中带血不明原因的局限性哮鸣音；不明原因的声音嘶哑痰中发现癌细胞或可疑癌细胞肺不张、肺部结节、阻塞性肺炎、弥漫性病变、纵膈淋巴结肿大、气道狭窄肺部手术前检查，对指导手术切除部位、范围及估计预后有参考价值胸部外伤、怀疑有气管支气管裂伤或断裂，支气管镜检查常可明确诊断肺或支气管感染性疾病的病因学诊断；机械通气时的气
2、道管理疑有气管、支气管瘘的确诊支气管镜的禁忌症 支气管支气管镜检查开展至今，已开展至今，已积累丰富的累丰富的经验，其禁忌症范，其禁忌症范围日日趋缩小，或小，或仅属于相属于相对禁忌。但在下列情况下行支气管禁忌。但在下列情况下行支气管镜检查发生并生并发症的症的风险显著高于一般人群，著高于一般人群，应慎重慎重权衡利衡利弊后再决定是否弊后再决定是否进行行检查。严重的高血压及心律失常新近发生的心肌梗死或有不稳定心绞痛发生史严重心肺功能障碍不能纠正的出血倾向严重的上腔静脉阻塞综合征疑有主动脉瘤多发性肺大泡全身情况极度衰竭活动性大咯血支气管镜的适用范围 支气管镜支气管镜技术在呼吸危重症的应用诊断性引导困难气
3、管插管引导双腔气管插管更换气管导管气道探查病原学诊断治疗性严重肺部感染治疗引导经皮气管切开肺不张治疗大咯血气道狭窄气道肿瘤气道异物支气管镜与机械通气的关系支气管镜检查对呼吸力学的影响 有气管插管时，无论经鼻、经口插管或气管切开，支气管镜在通过有气管插管时，无论经鼻、经口插管或气管切开，支气管镜在通过气管插管时造成气管内压波动剧烈。气管插管时造成气管内压波动剧烈。Ph.Jollier and J.C.Chevrolet.Bronchoscopy in the intensive care unit.Intensive Care Med(1992)18:160-169气道压力与插管内径和气管镜外径
4、的关系气道压力的高低与气管插管的内径和支气管镜的外径有关没有气管插管时，支气管镜的横截面积只占成人气管横截面积的10插管后，一条直径5.7mm的支气管镜的横截面积就占直径9mm气管插管横截面积的40，直径8mm气管插管的51，直径7mm气管插管的66支气管镜外径与插管内径的搭配对于直径 8mm插管来说，气流阻力在插入直径5.7mm的支气管镜后增加了11倍。这将产生很高的气道压力和PEEP效应对于直径 7mm的气管插管，插入直径 5.7mm的支气管镜后可产生35cmH2O的PEEP。直径8mm的气管插管产生的PEEP小于20cmH2O因此对于应用标准支气管镜(直径5.7mm)检查，气管插管的直径
5、最小应为8mm才不致产生气压伤的危险现在监护病房一般选用外径小于5mm的支气管镜支气管镜检查对气体交换/血流动力学影响Ph.Jollier and J.C.Chevrolet.Bronchoscopy in the intensive care unit.Intensive Care Med(1992)18:160-169人工气道患者行支气管镜检查的注意事项一般支气管镜技术在呼吸重症的应用1、引导气管插管、更换气管导管2、经支气管镜肺泡灌洗肺部感染的病原学检查、支气管/肺恶性肿瘤诊断对肺间质疾病的诊断、疗效和预后估计某些临床少见疾病的诊断 科研手段治疗方面：肺泡蛋白沉着症重症哮喘其他：感染、气
6、道吸入性损伤（包括理化因素）在要灌洗的肺段经活检孔注入2%利多卡因1-2ml做局麻抑制咳漱反射将纤支镜顶端紧密楔入段或亚段开口处，经活检孔通过硅胶管注入37灭菌盐水20ml（总量100-150ml）应用50-100hg负压吸引器收灌洗液用双层无菌纱布过滤除去粘液记录总量标本由硅塑瓶或灭菌玻璃瓶置于含有冰块的保温瓶中送检3、经气管插管的急诊支架置入常用支架类型患者，男性，82岁。因间断喘息2月余，呼吸困难3天入院。CT发现食管上段肿瘤，侵犯气管下段、右侧支气管，纵隔淋巴结肿大。4、非常规体位的急诊支架置入 患者，女性，93岁，因患上纵膈肿瘤压迫气道，喘息2月余急诊入院。5、气管食管瘘的支架封堵
7、女性，61岁。因“发现食道癌半年，吞咽后咳嗽，声嘶1周”来我院。支气管镜检查发现气管环存在，气管中段后壁可见一直径0.5cm大小的瘘口。在支气管镜直视下，于气管中段放置一直径为20mm的国产的带膜金属支架，将瘘口完全封堵。术后病人吞咽和进食均无明显咳嗽，生活质量明显提高。6、支气管镜引导经皮气管切开 经皮气管切开技术简单、快捷，手术时间短、术中出血少、横行小切口、软组织分离少、拔除气切套管后切口愈合好、皮肤瘫痕小、美容效果好。操作简单、手术步骤简单、器械简单，可快速开放气道，创伤小、损伤少，患者痛苦小。复杂支气管镜技术在呼吸重症的应用1、支气管镜下球囊扩张 患者，管某某，男性，30岁；因“发现
8、肺结核一年，呼吸困难三天”入院；既往体健，一年前发现左肺结核，规范治疗半年余支气管镜下球囊扩张入院时入院时治疗四月后治疗四月后2、经支气管镜的气道肿瘤切除 患者,男，81岁，退休。因“咳嗽，咳痰伴喘息2月”入院。外院肺部CT提示“左主支气管占位性病变”。术后病理提示支术后病理提示支气管囊肿气管囊肿患者，男性，55岁，因“进行性活动后胸闷、呼吸困难2年，反复发生左下肺炎6月余”，于2009年6月27日收住入院。2、经支气管镜的气道肿瘤切除入入院院后后行行支支气气管管镜镜检检查查，发发现现左左主主支支气气管管开开口口处处可可见见一一带带蒂的息肉样新生物（见图）。蒂的息肉样新生物（见图）。采用高频电
9、圈套器对新生物实施圈套（见图），圈套后可见远端支气管粘膜正常，管腔通畅，新生物送病理提示为：左主支气管乳头状腺瘤（见图）。圈套治疗后，对基底部进一步采用可弯曲支气管镜下冷冻的方法，对残余病灶进行彻底根治（见图）。3、支气管残端瘘封堵 患者，男性，60岁，农民。于2013年5月（肺占位切除术）及2013年6月（右肺全切术）外院两次手术治疗，术后复查电子支气管镜提示右侧支气管残端瘘。现入我院治疗。4、支气管镜在大咯血中应用 患者，男性，73岁。因火灾气道灼伤后呼吸困难半天，气管切开后大咯血2小时就诊。5、高位气管良性狭窄的处置 患者，男性，56岁。因气管插管后反复喘息就诊，支气管镜检查发现上段气管明显狭窄，肉芽组织增生。予以全麻下电针刀+球囊扩张治疗，术后喘息立刻缓解。术前术前术后术后1月复查月复查6、支气管镜在气道异物中的应用 患者，男性，74岁，河南南阳人。因“种植牙套术后咳嗽10小时”入院。小结危重症患者不宜搬动，绝大多数急需气道内救治支气管镜已成为检查呼吸道病变、处理难治性气道疾病和救治危重症呼吸道重症的有力武器必要的设备、熟练地技术是抢救成功的关键床旁介入治疗可以快速起到良好的诊治效果