糖尿病视网膜病变采用激光治疗的临床疗效,中医眼科论文.docx

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1、糖尿病视网膜病变采用激光治疗的临床疗效,中医眼科论文糖尿病视网膜病变是糖尿病患者最常见的并发症,是一种复杂的进展性的眼底病变,到当前为止,激光治疗糖尿病视网膜病变是争取保持一定视力的主要治疗1.现将 134 例264 眼糖尿病视网膜病变激光治疗的临床情况作回首性分析,报告如下。 1 资料与方式方法 1.1 一般资料 选取 2020 年在我院行视网膜激光治疗且复查的糖尿病视网膜病变患者 134 例264 眼,华而不实男 64 例126 眼,女 70 例138 眼,年龄 25 岁 82 岁,平均年龄 54.6 岁;糖尿病病程:最短发现 1 d,最长 25 年;糖尿病视网膜病变分期:期 138 眼,

2、增殖前期 58 眼,期 49 眼,期 19 眼;激光治疗情况:全视网膜光凝 127 眼,次全视网膜光凝 34 眼,局部视网膜光凝 103 眼。 1.2 术前准备 每例患者均行视力、眼压、裂隙灯、散瞳直接眼底镜、眼底彩照及荧光素眼底血管造影FFA检查,部分患者行黄斑区相干光断层扫描OCT检查。所有患者术前均签署激光治疗知情同意书,并在血糖控制达标、全身情况平稳下行视网膜激光治疗。 1.3 治疗方式方法 设备及激光治疗次数:激光采用科医人多波长氪激光机,糖尿病视网膜病变期的患者根据病情行13 次激光治疗,增殖前期和增殖性糖尿病视网膜病变的患者分 4 次行全视网膜光凝术,每次间隔 5 d7 d.光凝

3、参数:曝光时间:0.2 s0.3 s,黄斑区曝光时间选择 0.2 s,周边视网膜光凝选择 0.2s0.3s.光斑直径:200500 m,后极部选行 200 m直径光斑,血管弓以外及周边视网膜选择 300 m500 m 直径光斑。能量:90360 mW,光斑反响:级,后极部用低能量,达级光斑反响,血管弓以外及周边视网膜达级光斑反响。波长:后极部均选择黄光,血管弓以外一般选择绿光,屈光间质浑浊患者选择红光。点数:研究病例局部视网膜光凝点数最少 268,行全视网膜光凝,每次激光治疗点数 500 左右,总共点数 2 0002 500,每个光斑之间间隔 1 个光斑大小距离2.光凝范围及方式方法:局部视网

4、膜激光治疗,根据病变所在,行区域性治疗。全视网膜光凝范围:自视乳头上下 11.5 DD 外,视乳头鼻侧 12 DD 外,以及黄斑颞侧 12 DD 外,至周边达赤道或以远为全视网膜光凝的范围。全视网膜光凝首先行黄斑环形光凝及视盘周围光凝,以后分 3 次光凝下方、颞上、鼻上。增殖期患者,初次治疗时对新生血管进行间隔半个光斑的侧重治疗,并行黄斑环形光凝及视盘周围光凝,第 2 次光凝下方视网膜,之后是颞上、鼻上。 2 结果 2.1 视力 视力疗效评判标准:视力 0.1 以上者,视力上升 2 行为上升,下降 2 行为下降;视力小于 0.1 者,以上升 0.02为上升,下降 0.02 为下降3.研究病例中

5、,视力保持不变 205 眼77.7%,视力上升 23 眼8.7%,视力下降 36 眼13.6%。 2.2 黄斑水肿 激光治疗前后黄斑水肿变化,应用海德堡 Spectralis OCT 对治疗前后进行线对线的对照,黄斑区神经上皮层厚度变化 20 m 以上或视网膜水肿高度、液性暗腔等病变发生明显改变,视为黄斑水肿变化。未行 OCT 检查的根据FFA 及眼底彩照,观察黄斑水肿变化。黄斑水肿无明显变化169 眼64.0%,黄斑水肿发展 79 眼29.9%,黄斑水肿好转 16 眼6.1%。 2.3 病变消退 行激光治疗后,一般要求患者术后 1 个月复查眼底,3 个月复查 FFA 和 OCT,研究病例术后

6、初次复查时间:最早 1 个月,最迟 1 年,平均 7.4 个月。病变消退满意,不需要补充激光治疗的 150 眼56.8%,病变未完全消退,需补充激光治疗的 91 眼34.5%,病变明显发展 23 眼8.7%。 2.4 其他 增殖性糖尿病视网膜病变激光治疗后发生玻璃体积血 6 眼2.3%,神经上皮脱离 9 眼3.4%,缺血性视盘病变 5 眼1.9%。 3 讨论 视网膜激光治疗是糖尿病视网膜病变的有效手段,但其在发挥治疗作用的同时,也对视网膜的正常构造和功能造成了一定的影响,假如治疗不当,反而会适得其反,发生一些并发症,或导致病变发展,视力进一步下降。这就要求我们要把握好激光治疗的适应证,把握激光

7、治疗技巧,定期随诊,及时处理并发症。 研究病例显示:多数患者行激光治疗后视力保持不变,病变消退满意,且无明显并发症发生,病情得以控制。34.5%的患者在初次激光治疗后复查,病变未完全消退,需补充激光治疗,多数为增殖性糖尿病视网膜病变的患者,行全视网膜光凝后,仍残留新生血管和毛细血管无灌注区,给予激光补充、加强治疗。8.7%的患者在激光治疗后,病变发展,黄斑水肿加重,究其原因如下:患者糖尿病病程较长,全身情况差,血糖控制不达标,合并糖尿病肾病、低蛋白血症等,激光术后黄斑水肿加重所致。部分糖尿病视网膜病变期患者,激光治疗适应证把握不当,过早、过强干涉治疗,术后病变反而发展。增殖性糖尿病视网膜病变激

8、光治疗后 6 眼发生玻璃体积血,除新生血管自发出血的可能外,激光治疗时对新生血管不恰当的处理,也是导致玻璃体积血的一个原因。9 眼激光术后发生神经上皮脱离,多为糖尿病视网膜病变发展,黄斑水肿加重合并神经上皮脱离。多数在球后注射肾上腺糖皮质激素或玻璃体腔注射曲安奈德TA,或玻璃体腔注射抗血管内皮生长因子VEGF药物后消退。缺血性视盘病变为糖尿病的又一常见眼底并发症,是由于高血糖引起的血管改变而导致的并发症,对于激光术后发生的缺血性视盘病变,除正常发生概率外,激光治疗能否为其诱因也不能完全排除。 从本文资料显示结果及我们平常激光治疗工作中,我们有下面体会:严格遵守激光操作规程,养成每次激光操作前检

9、查、调整激光参数的习惯,防止错误使用激光参数而导致不必要的并发症发生,避免犯低级错误。注重曝光时间的运用,延长 0.1 s 的曝光时间比一味增加能量能更好地提高光斑反响。对于视网膜新生血管的处理,很多文献、术者指出禁忌直接对新生血管进行光凝,我们在治疗中对新生血管进行了间隔半个光斑直径的侧重治疗,术后行 FFA 复查时,新生血管处光斑略密集,有利于新生血管消退。查阅相关书籍,有术者主张对新生血管进行包绕处理1,避免对新生血管进行过强的激光治疗4,而不是绝对地回避。而对于已经行过全视网膜光凝的患者,残留的视网膜新生血管能够在周围及其视网膜血管本身进行光凝,我们较认同该观点。对于非增生期糖尿病视网

10、膜病变患者,若不合并黄斑水肿,黄斑区无明显渗出,不要过早进行激光干涉治疗,以免加速病变发展。2020 年(我们国家糖尿病视网膜病变临床诊疗指南也明确指出:对于非增生期糖尿病视网膜病变,根据视网膜病变的程度以及能否合并黄斑水肿决定能否行激光治疗。对于未合并黄斑水肿的糖尿病视网膜病变不建议行全视网膜光凝术,糖尿病视网膜病变早期治疗研究ETDRS研究结果显示,进行早期 PRP 比推延光凝治疗者更容易进展到中度视力下降5.对于增生期糖尿病视网膜病变激光术后新生血管长期难消退者,不要过度激光治疗,可借助抗VEGF 药物玻璃体腔注射,促进新生血管消退,但若视网膜存在大面积毛细血管无灌注区,慎用抗 VEGF

11、 药物,以免加重视网膜缺血。对于视网膜水肿、渗漏较重的患者,激光术前玻璃体腔注射抗 VEGF,先消除视网膜水肿,有利于激光更好地起效。增殖性糖尿病视网膜病变患者,有时黄斑区构造杂乱,要准确判定黄斑中心凹位置,严格把握黄斑区格栅光凝的适应证和参数。由于数年后激光斑会扩大数倍,或许格栅光凝后最近无明显视力受损,但多年后光斑扩大,影响至黄斑中心凹,进而导致视力严重受损。合并白内障激光治疗时,注意调整三面镜角度,避开浑浊的晶状体,不要一味增加能量,当光斑指示在视网膜上最清楚明晰时,光斑反响最好。当从屈光间质浑浊处移至屈光间质清楚明晰处视网膜时,要注意及时降低能量,以免引起过强光斑反响。人工晶状体对激光

12、有更高层次的通透率和更低的散射,加之屈光间质清楚明晰度提高,行激光治疗时能量应适当降低,避免过度光凝,减少不良反响发生。尤其行周边光凝时,应调至较小功率,以免产生出血或其他并发症6. 总之,糖尿病视网膜病变是糖尿病患者最常见的并发症,其发生和发展与糖尿病病程、血糖水平、血压、血脂等众多因素有关,而激光治疗是把 双刃剑 ,我们要利用好这支武器,扬长避短,更好地发挥出它的作用。 以下为参考文献 1 李筱荣,黎晓新,惠延年。糖尿病眼病M.人民卫生出版社,2018:133-149. 2 张福燕,李志敏,李建阳,等。糖尿病视网膜病变光凝术的并发症与处理J.中国实用眼科杂志,2018,279:993-995. 3 杨继红,张海宁,吴子旭,等。视网膜静脉阻塞的临床治疗及疗效分析J.中国实用眼科杂志,2008,2612:1316-1319. 4 张惠蓉。眼底病激光治疗M.人民卫生出版社,2020:48-64. 5 中华医学会眼科学分会眼底病学组。我们国家糖尿病视网膜病变临床诊疗指南2020 年J.中华眼科杂志,2020,5011:851-865. 6 周宏峰,郝毅。白内障超声乳化术后糖尿病视网膜病变的激光治疗J.中国实用眼科杂志,2007,258:906-907.

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