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1、可膨胀髓内钉与交锁髓内钉固定治疗股骨干骨折的比较,骨伤科论文 股骨干骨折是临床常见骨折之一，大多由交通事故或高处坠伤等高能量创伤所致1。股骨干是下肢的主要承重骨，血运丰富，一旦发生骨折，血管破裂，大量失血，相邻肌肉组织也经常撕裂2。骨折部位不仅疼痛难忍，还可能伴有患肢畸形或肢体短缩。髓内钉内固定系统由于局部血运毁坏少且中心受力，是治疗长管状骨干性骨折的常用方式方法3。本研究对 92 例股骨干骨折患者分别采用可膨胀髓内钉固定与交锁髓内钉固定，比照两种内固定技术的临床疗效。 1 资料与方式方法 11 研究对象: 选取 2018 年 6 月至 2020 年 3 月收治的股骨干骨折患者 92 例，患者
2、均为闭合性骨折，按 AO分型均为 32A 或 32B1 型。将所有患者按数字随机法随机分为观察组与对照组，每组 46 例。观察组男 27例，女 19 例，年龄 1962 岁，平均年龄( 386 72) 岁。观察组采用可膨胀髓内钉固定治疗。32A 型 31 例，32B1 型 15 例。对照组男 29 例，女 17 例，年龄 18 65岁，平均年龄( 391 69) 岁。32A 型 33 例，32B1 型 13例。对照组采用交锁髓内钉固定治疗。排除标准: 开放性骨折，病理性骨折、陈旧性骨折和骨不连。两组患者在性别、年龄与骨折类型等方面基本一致，差异无显着性意义( P005) 。 12 方 法 12
3、1 手术方式方法: 观察组采用可膨胀髓内钉进行治疗，术前患侧拍摄 X 线片，确定骨折部位，并根据 X 线拍摄结果选择与髓腔狭窄部直径与长度匹配的适宜髓内钉。髓腔狭窄部直径应比髓内钉未膨胀时直径大约1 2mm，为髓内钉插入后提供一定的膨胀空间，否则应扩髓。顺行插入可膨胀髓内钉，插入时避免损伤周围软组织与钉头。顺利通过骨折端后，借助滑锤轻轻敲打，C 臂机透视确认髓内钉位置能否满意。连接压力泵，将髓内钉头端连接压力泵，顺时针旋转手柄，向钉内均匀压注生理盐水，加压至约 50007000kPa，并维持数分钟。此时髓内钉可膨胀约 50%。加压完成后，拆下压力泵与手柄。透视观察骨折端复位能否良好，膨胀能否完
4、全。安装髓内钉头端密封帽，冲洗并关闭切口即可。对照组采用交锁髓内钉进行治疗，患者采用硬膜外麻醉或全麻，健侧肢体固定在外展屈曲位。通过骨科牵引床行患肢闭合复位牵引，使骨折部位构造复位。 在大转子上方做一长约 35cm 的纵行切口，经臀大肌臀中小肌间隙进入梨状窝。自梨状窝紧贴大粗隆处开孔，钻通皮质，插入导针。若术中难以定位梨状窝，则能够粗隆间窝为标志，由大粗隆前后缘中点进针。在导针引导下逐号扩髓，选择适宜的交锁髓内钉，顺行植入髓腔，在 C 臂机引导下安顿远端锁钉，之后安顿近端锁钉，C 臂机透视检测远端交锁情况，冲洗创面，留置负压引流管122 术后处理: 手术后给予抗生素治疗 3 7d，疼痛反响消失
5、后对下肢关节与肌肉逐步进行功能锻炼。功能锻炼以主动锻炼为主，被动锻炼为辅，包括借助持续被动运动仪行被动肢体活动，在功能范围内锻炼后加大患肢关节活动范围，术后 2 周渐扶拐下地不负重行走。完全负重行走时间根据 X 线片了解骨折部位愈合情况而定。 13 观察指标: 统计两组患者手术时间，X 线照射时间，术中出血量与住院时间及骨折愈合时间; 术后随访 12 个月，比拟两组患者膝关节恢复情况; 比拟两组患者术后并发症发生率。 14 统计学方式方法: 本研究数据采用 SPSS170 软件进行数据分析。计量资料采用 t 检验，计数资料用 2检验，P005 为差异有统计学意义。 2 结 果 21 两组患者手
6、术指标比照: 由表 1 可知，观察组手术时间为( 5723 795) min，对照组手术时间为( 9928 1024) min，两组相比，观察组手术时间明显短于对照组( P005) 。同时，观察组 X 线照射时间较对照组相比，亦明显缩短，术中出血量少于对照组，且患者住院时间与骨折愈合时间也大大缩短，差异有统计学意义( P005) 。 22 膝关节功能恢复情况: 患者术后随访 12 个月，结果表示清楚，术后观察组患者膝关节活动范围明显大于对照组，差异有显着性意义( P005) ，详细结果见表 2。 23 术后并发症发生率: 对照组患者术后发生内固定松动 3 例( 652%) ，骨不连接或延迟愈合
7、 4 例( 870%) ，局部感染 3 例( 652%) ，医源性血管神经损伤 2例( 435%) ，观察组无一例发生内固定松动或感染等并发症，结果显示，观察组术后预后水平优于对照组，差异有显着性意义( P005) 。 3 讨 论 近年来，随着生物力学的研究，髓内钉内固定应用范围明显扩大，已成为治疗骨干骨折的常见固定方式。由于其固定的轴线与肢体力线一致，可有效抗旋转抗压缩，具有较好的三维固定作用，治疗效果明显，在临床上已被普遍使用4。 交锁髓内钉设计形状与人体股骨干髓构造特别吻合，通过髓内钉的两端锁定将患者骨折股骨连成一体，使作用力均匀的分散在患肢骨干中轴上，提高其稳定性，避免固定松动或变形。
8、同时由于交锁髓内钉具有一定的弹性，髓内钉与髓腔面及锁钉之间可产生纵向微移，刺激骨折端，加速患处的骨痂生长，促进骨折愈合。但由于交锁髓内钉的轴向稳定性与抗旋转稳定性依靠于交锁，因而临床实践中往往会容易导致一系列的问题，比方交锁髓内钉往往会碰到定位不准确，锁钉失误，瞄准失败，易造成再骨折或固定不牢，同时手术经过中患者皮肤切口大，骨折端的血供毁坏大，术中失血多，影响骨折愈合。同时交锁还被以为会带来约20% 30%的医源性血管神经损伤风险。除此之外在术中为了到达精到准确的远端定位，需要重复数次的 交锁摄像再交锁再摄像 ，使手术时间延长，同时增加 X 线接触时间，对医护人员及患者均有伤害。 可膨胀髓内钉
9、作为一种相对较新的固定理念与技术革新，是治疗长骨骨折的新型内固定技术。可膨胀髓内钉主体部分由金属薄侧柱管与 4 根纵向支撑柱组成，其外形与骨髓腔的弯曲性状类似。髓内钉远端呈锥形，近端带内螺纹口，经加工后，金属薄侧柱管呈压缩状体，无需扩髓。置入髓内钉后，4 个纵向侧柱经膨胀后以正交方向逐步展开，牢固固定于髓腔内壁，组成一个矩形截面，使应力均匀分布于整个骨干。其固定原理类似于装满水的罐头，将髓内钉以压缩直径的形式插入髓腔，通过液压膨胀使髓内钉与髓腔内壁严密贴合而到达自锁的目的，具有很强的抗旋转能力，既保持了髓内钉的机械力学特点，与此同时又避免了交锁，因而没有锁钉相关的并发症的发生。 在本研究中，可
10、膨胀髓内钉患者手术时间为( 5723 795) min，X 线照射时间为( 2692 956) s，交锁髓内钉组患者手术时间为( 9928 1024) min，X 线照射时间为( 6246 1091) s，两组相比，可膨胀髓内钉患者手术时间与 X 线照射时间明显缩短( P005) 。同时，观察组术中出血量亦少于对照组，患者住院时间与骨折愈合时间与对照组相比也大大缩短，差异有统计学意义( P005) 。由结果可知，可膨胀髓内钉由于省去了扩髓与锁钉的经过，因而手术时间缩短，且术中透视次数减少，减少了医护人员和病人的放射线损伤。而且由于不扩髓，无需太多切口，对髓内血运的毁坏也降至最低，进而使术中出血
11、量大大降低，加速了骨折的愈合，同时避免了骨折延迟愈合或伤口感染等风险。 与交锁髓内钉相比，可膨胀髓内钉的优势在于: 微创手术，对周围软组织损伤小; 髓内钉通过压力泵膨胀呈矩形，其高达 160%的可膨胀性能可使径向辐条与髓腔内壁良好贴合，无需远端固定; 可膨胀髓内钉的弹性固定在有效控制旋转稳定的同时，其轴向微动态特征可有效刺激骨膜生长，促进骨折愈合; 无需扩髓与锁钉，降低了并发症发生率。尤其对于骨折疏松等患者由于扩髓容易造成干骺端去血管化，因而可膨胀髓内钉是更为理想的选择。 固然可膨胀髓内钉在骨折应用中有众多优势，但实践经过中也有缺点在暴露: 交锁髓内钉由钛合金组成，而可膨胀髓内钉材料则为不锈钢
12、，内固定期间不影响 MI 检查。可膨胀髓内钉通过加压使钉体膨胀，而术中可能有个别钉体不能出现膨胀现象或膨胀不当，影响骨折愈合。可膨胀髓内钉不交锁骨折两端，对于粉碎严重、干骺段骨折或纵向稳定性差的骨折慎用。 以下为参考文献: 1 Beazley J，Mauffrey C，Seligson D Treatment of acute tibialshaft fractures with an expandable nailing system: a systemat-ic review of the literatureJInjury，2018，42( 4) : 11 16 2 Niu Y，Bai
13、Y，Xu S，et al Treatment of lower extremitylong bone nonunion with expandable intramedullary nailingand autologous bone graftingJArch Orthop Trauma Surg，2018，131( 7) : 885 891 3 张德常，丁欢，陆宏伟，等闭合复位髓内钉内固定治疗复杂股骨干粉碎骨折J实用骨科杂志，2018，17( 4) :357 359 4 金宝城，王友，王建祥，等可调式交锁髓内钉定位杆在股骨干骨折手术中的应用J河北医学，2020，19( 1) : 137 139