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1、(名医类案）对失误案例的分析及其医学价值,中医内科学论文古代医案除涵盖大量技艺高超、思维缜密的各类成功医案外,也不乏对失治、误治的种种反思。如现存最早的医案文献资料(史记 扁鹊仓公列传记载的 25 例 诊籍 中,就有 10 例死亡病案,华而不实 4 例属诊断失误。(伤寒杂病论牵涉误治与坏病的条文达107 条之多,华而不实最有价值的当属对疾病误治的预防和出现坏病以后的救误策略。然而,由于历史原因和社会偏见,汉代以后论误治者渐寡,古代医案中多见的是对成功医案的标榜与重复。当下社会对死亡(或失败)病例的讨论已是当代临床医学的常规制度。汲取教训比总结经历体验更能促进学术发展,故对失误案例的分析是中医理
2、论及临床研究不容忽视的一面。 (名医类案作为中国古代最具代表性的综合性医案巨着,其学术价值不言而喻。笔者以该着为例,对古代误治失治病案,从诊断、治疗和非技术性原因 3个方面失误进行梳理,从2500余则医案中对存在各种失误的医案进行遴选(排除预言类或实际未发生的医案,如原文中含有 法当死 若 必死 之类的医案,排除笼统的 诸医不效 久治未愈 等内容模糊而无分析价值的医案,排除具有神话或迷信色彩且无详细医家标识的奇闻怪案),最终抽取465例治疗信息翔实但经过存在种种明确失误的医案。基于数据呈现及医案原文的梳理,笔者探析其失误医案的潜在医学价值。 1 临床失误原因 首先,在本次分析的失误医案中,诊断
3、失误355例(76.34%)；其次,治疗问题集中表如今选药及治法方面；第三,若排除医生在诊断、治疗环节中因技术而导致的失误,则最需避免的是患者本身因素,多数表现为对医生的不信任,或拒绝服药,或私自改药,或频繁更医,或惑于人言等。见表 1.【1】 在对失误医案大体归类的基础上,笔者进一步就 诊断失误 方面,以虚实、寒热、表里、气血、脏腑等为纲,做深切进入分析。经过对 315 例错误诊断的病例进行分析,排除70例复杂多变和难以简单用纲目重点描绘叙述的误诊病例,将剩余的 245 例错误诊断病例分为寒热误、虚实误、病位误三大类。华而不实,对疾病虚实的判定失误最常见(75.92%),对于寒热的判定次之(
4、23.27%), 在 疾 病 定 位 方 面 的 失 误 相 对 少 见(18.37%)。在 虚实误 中, 虚证误作实证 的情况远远高于 实证误作虚证 。提示虚证的诊断在临床上更为复杂,应慎重；关于 寒热误 ,多在寒热真假情况出现时容易误判；对于病位失误,内伤病误诊为外感病的情况较多,而其余情况(如气血、脏腑的判定失误)少见,回溯医案原文发现,只要在咳喘类疾病(如肾病误判为肺病)、不寐疾病(如肝胆病误判为心病)等少数病例中反复出现过。见表 2。【2】 笔者以为：临床诊疗中,诊断是首要环节,是正确施行治法,保证疗效,获取患者信任与配合的前提；诊断经过中尤以虚实判定为核心,准确判定出疾病的虚实状况
5、或许较脏腑定位更能降低诊断失误率,提高临床疗效；除辨证和选药方面需引以为戒,其他如用药剂量、次序、方式方法以及患者的信任度等因素均不容忽视。 2 提炼中医理论 通过对 465 例失误病案的阅读分析,笔者发现案虽有失,但内容不乏闪光之处,甚至包含很多当前中医理论很少触及的侧面。下面仅举数例以窥探失误医案的学术价值。 2.1 冬日伤暑案 (名医类案 卷二 暑载： 吴茭山治一妇,冬月偶感患 以二陈、补心等药服,不效。延及半月,吴诊其脉,虚而无力,类乎伤暑。众不然之 吴曰：诚哉伤暑也。盖绵套晒之盛暑,夹热收入笥中,必有暑气尚未开泄,今人体虚,得之易入,故病如是。其妇曰：然。遂制黄连香薷饮,连进二服而愈
6、。 冬日伤暑 为该案特色。医生初诊时不敢突破 暑邪有季节性 的思维定势,以致毫无疗效。而吴医则能于细微处审察,大胆揣测,灵敏思辨,在冬季行祛暑之法而见效。 2.2 肾火刑金案 (名医类案 卷三 咳嗽所载两则薛己医案：其一, 上舍史瞻之,每至春咳嗽 薛曰：此肾经阴火刑克肺金,当滋化源。遂以六味丸料加麦冬、五味、炒山栀,及补中益气汤而愈。 其二, 一男子,夏月咳嗽吐痰 薛以为火乘肺金,用麦门冬汤而愈。 上述两案均为 火刑肺金 ,却非寻常所熟知 木火刑金 ,而是 肾火刑金 或 虚火刑金 。这点无论是对理论的探寻求索还是临床实践,无疑都有重要启示,其机理及临床实践有待于进一步研究拓展。 2.3 肾实有
7、邪案 (名医类案 卷六 胁痛在 项颜章治一人 案中提到 肾邪 , 非得利不愈 ；(名医类案 卷六 脚气在 董系治安国军节度使 案中提到 肾经积热 ,用 泻积热 法；(名医类案 卷七 面病在 有人因灸三里 案中提到 肾经湿气上蒸 ,用 祛湿 法。 上述三案失误的共同之处均在于虽准确定位于肾系,然为 肾无实证 的讲法所限而行补法,终致错误过失。其实,肾实证近年来已有众多学者进行了大胆而全面的阐述1-2,反观(名医类案,对 肾无实证 的质疑古已有之,且绝非凤毛麟角。因而,在中医理论讨论中不应忽视这一重要的临床现象。 2.4 脾血虚损案 (名医类案 卷十 瘰疬载： 一妇患之 薛以为思虑亏损脾血,用归脾
8、汤作丸。午前以六君送下,午后以逍遥送下,两月余得寐,半载后经行如期,年余疮愈。 中医以为,血虚常见于心、肝。因脾为气血生化之源,脾裹血,故脾血虚证在临床实为罕见。除有个别学者曾对此问题的进行探寻求索外3,迄今的文献资料很难找到相关的理论阐述及临床经历体验。但从该案中能够看出,将脾血虚混迹于心肝血虚似乎无助于临床疗效,且易致错误过失。藉此推论,脾血虚临床未必少见,其理论内涵及临床地位应重新审视。 3 内寓临证经历体验 (名医类案非常重视临证经过的真实情况。对于独到的临证经历体验记载往往不惜笔墨。因而,作者在众多失误医案记录中也穿插了大量临证经历体验。笔者现举数例以供参考。 (名医类案 卷五 虚损
9、 丹溪治一人 案中提到 瘦人虚劳多气实 观点。虚瘦之人,漫补无效,必补中有行,方不致误。这在理论上并无疑难之处,但临证极易忽视,往往即刻采用 虚则补之 的法则,而导致辨证准确却殊无寸效。 又如拒按和喜按是迄今临床区别痛证虚实的重要指征,也是中医诊断教学中反复强调或考察的知识点。然而,临床实际却不尽然。(名医类案 卷十一 堕胎记载薛己医案有 以手按之而益痛 而辨证为虚的困惑。书中按云： 痛以手按之痛不痛分虚实,立斋以按之痛甚,竟作大虚治,非明眼不能。 提示中医诊断很多时候并无所谓的 金标准 或 特异指标 ,只要 四诊合参 才是中医临床辨治的灵魂。 至于用药方面,(名医类案更有颇多治疗细节对疗效有
10、深远影响,应引以为戒。(名医类案 卷九 疮疡 罗谦甫治牛经历 案的失误经过提示 冬月气血凝,用药多而少针石 。该案鲜明指出,临床即便辨证准确、选药精当,仍要充分考虑适宜的治法及合理的时间。由此可见,成功的案例往往是完美治疗经过的综合反映,而某一微小环节的失当足可导致整个诊疗经过的失败。 4 结束语 古代医籍保存的失误医案同众多成功案例一样,是中医理论得以进步的基石,也是临床经历体验得以总结的源泉。当前对古今医案的研究颇为注重对成功案例的数据挖掘或统计分析。但对失败医案中教训的总结也需引起足够重视,以避免沧海遗珠之憾。 以下为参考文献： 1 张小平.试论肾实证J.中国中医药当代远程教育,2018,9(5)：4-6. 2 崔幸琴,丁瑞云.肾实证理论讨论与临床辨治J.新中医,2007,39(4)：1-2. 3 彭俊峰.试论脾血和脾血虚J.广西中医药,1990,13(6)：29-31,34.