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1、单病热证诊断标准的研究进展,中医诊断学论文随着中医当代化的进程，为了愈加方便中医临床诊疗工作、促进中医科研工作的开展，规范中医病证诊断标准成了当前工作的热门。热证作为中医基本证型之一，虽有历代医家对其进行过具体阐述，但当前尚未有公认规范的诊断及量化标准。现将近年来有关热证诊断、分级量化及其应用于疗效评价的研究进行综述，希望为热证的分级诊断及量化工作提供参考。 1 热证分级诊断标准的研究进展 综合归纳当前诸多有关热证诊断标准的研究，我们以为，以单一证素排列组合为基础的分层多级证候诊断形式，即把热证诊断标准分为一级诊断、二级诊断、三级诊断和四级诊断将会愈加符合临床应用的实际，不仅使用起来愈加便捷，
2、也使证候的分级量化工作变得容易。我们的设想是： 一级诊断即为热证诊断； 二级诊断则是在一级诊断下的实热证和虚热证诊断； 三级诊断是在二级诊断实热证和虚热证的基础上加上风、暑、湿、燥、火、痰、瘀、郁、毒、阳、气、血、阴、津等单一病性证素做出的诊断，如实热证包括风热证、暑热证、湿热证、炎热证、炽热证、痰热证、瘀热证、郁热证、毒热证、气热证、血热证、津热证等，虚热证包括阳虚热证、气虚热证、血虚热证、阴虚热证、津虚热证等； 四级诊断就是在三级诊断的基础上加上脏、腑、奇恒之腑、十二经脉、奇经八脉、上中下三焦等单一病位证素得出的诊断，如实热证诊断系列可得出肝湿热证、肝经湿热证、下焦湿热证等诊断，虚热证诊断
3、系列可得出肝血虚热证、肝经血虚热证等。如遇有复合证候 即具有多个单证组合的患者，可按上述系列的层级诊断方式逐一作出诊断后再进行组合诊断为规范的复合证候。 回首近年来有关热证诊断的研究发现，当前虽有各种各样的有关热证的诊断定义，但多是对热证不规范且又混乱的三级、四级诊断，对于一级和二级诊断的研究则相对较少，特别不利于我们对于热证的深切进入研究。 1. 1 热证的一级诊断 热证的一级诊断看似简单，但由于热证病机的复杂性，使得热证很难简单阐述，因而，对于热证的一级诊断阐述较少，而且没有广为认同的标准。 如 (中医证候鉴别诊断学1中列举了热证 一级诊断 的临床表现，主要有 高热、恶热 脉滑数有力； 或
4、烦躁失眠、梦遗失精 脉细数或虚数 等，实际上这还是从实热和虚热这两个二级诊断层级对热证进行的描绘叙述，所以虽可借鉴，但仍需改良。(中医诊断学2中亦把 发热、恶热喜冷、口渴欲饮、面赤 舌红、苔黄燥少津、脉数 等定义为热证。刘四军等3以文献中出现的频率确定指标，应用条件概率换算方式方法建立异常感觉和状态体征赋分表，得到 27 个热证诊断指标，并对每个指标进行赋分，应用最大似然判别法确定量化诊断阈值，最后计算出大于 63 分即可诊断为热证。这一研究为热证诊断标准的研究建立了很好的方式方法，但欠缺热证的分级标准，且没有进一步对 27 个指标进行主次分析，没有得出简单易用的诊断标准。 1. 2 热证的二
5、级诊断标准 1. 2. 1 虚热证的诊断标准 (中医证候规范4中将虚热证的临床表现从主症、主舌、主脉、或见症、或见舌、或见脉及典型表现 7 方面加以阐述，制定了 7 条均可用于诊断的标准。这一规范不仅阐述了虚热证诊断标准，而且具体阐述了血热证等三级诊断标准，以及小肠实热、心实热、大肠湿热等诸多四级诊断标准。如此诸多的热证诊断标准固然为今后深切进入研究打下了良好基础，但其阐述却显得有些杂乱，缺乏条理性。 在国家中医药管理局颁布的中国国家标准 (中医临床诊疗术语 证候部分5中列举了虚热证和虚火证的诊断标准，华而不实虚热证是以 低热不退、盗汗颧红 脉细数 等为常见症的证候； 虚火证则是以 心烦失眠、
6、口燥咽干 脉细数 等为常见症的证候。本标准阐述了虚热证和虚火证的诊断标准，火为热之极， 火 热 程度上的不同导致两者诊断标准略有出入。为了使问题简化且易于把握，二者合二为一制定一个标准即可，能够根据分级量化的原则具体表现出二者的区别。 上述标准虽已比拟具体地阐述了虚热证的诊断标准，但它们没有对相关证候进行量化及分级的工作，使得所述标准留有欠缺，一些标准还将虚热证与本该分在三级诊断中的阴虚热证混在一起没有进行区别，这也是后续研究工作中应该避免的。 1. 2. 2 实热证的诊断标准 当前为数不多的单独阐释实热证的标准见于国家中医药管理局颁布的(中医临床诊疗术语 证候部分5,其有关实热证的标准以 发
7、热、口渴饮冷 脉数或洪数 等为常见异常感觉和状态。当前对于实热证诊断标准的研究很少，应当在今后的研究中予以加强。 1. 3 热证的三级诊断标准 1. 3. 1 与病性证素结合的虚热证三级诊断标准虚热证与阳、气、阴、血、津等病性证素结合，能够包含阳虚热证、气虚热证、阴虚热证、血虚热证、津亏热证等，但至今仅关于阴虚热证的研究较多，如 1986 年全国中西医结合虚证与老年病防治研究专业委员会在河南省郑州市召开学术会议，对1982 年制订的虚证辨证标准进行了深切进入讨论，华而不实为阴虚证制订了4 项主症和3 项次症6,明确阐述了阴虚的诊断标准，为之后其他阴虚热证标准的研究提供了重要参考； 而有关阳虚热
8、证、气虚热证、血虚热证和津亏热证的诊断研究却相对缺乏，如 (中医证候鉴别诊断学1中仅描绘叙述了气虚发热证的临床表现。 1. 3. 2 与病性证素结合的实热证三级诊断标准1987 年赵金铎主编的 (中医证候鉴别诊断学7具体介绍了血热、湿热、痰热、毒热、瘀热、风热等证候的临床表现，虽未制订规范的实热证三级诊断标准，但为后来标准的制订提供了基础。1990 年邓铁涛主编的 (中医证候规范4则具体阐述了血热证的诊断标准，把血热证临床表现分为主症、主舌、主脉、或见症、或见舌、或见脉及典型表现 7项，并规定了 3 个并列的诊断标准，此规范中对于临床表现和诊断标准的描绘叙述层次分明、清楚明晰可见，对于今后制定
9、热证的三级诊断标准提供了良好参考。近年出版的 (中医证候辨治轨范8不仅从主症、次症及舌脉三个方面阐述了血热、痰热、毒热、瘀热、暑热等证候的临床表现，而且给出了明确的诊断标准。 1. 4 热证的四级诊断标准 1. 4. 1 与病位证素结合的实热证四级诊断标准(中药新药临床研究指导原则 试行 9中阐释了胃热证的临床研究指导原则，将胃热证定义于炽热炽盛、壅滞于胃所致的证候，实为胃炽热证的四级诊断标准。该原则中对 胃热证 的诊断、分级量化及疗效评价均做了具体介绍，其诊断标准为具备 3 项主症，或主症 2 项加次症 2 项； 对除舌脉以外的 9 个异常感觉和状态按轻、中、重 3 个级别进行了分级量化；
10、还制订了临床痊愈、显效、有效及无效 4 个级别的疗效断定标准。此标准为后来相关领域的研究提供了一个客观、量化的证候疗效评价形式，具有重要参考价值并已被多加引用。但可能是考虑到舌脉观察的主观性较强，该标准排除了舌脉在证候评价方面的价值，其做法值得商榷。 在 2008 年中华中医药学会中医诊断学分会发布的 (中医常见证诊断标准10中，列举了中医常见证 124 个，具体介绍了每个证的定义、必备证素及常见证候，并对相应的诊断标准进行了分级量化，华而不实除了单纯实热证的二级标准外，还牵涉了如心、肺、脾胃、肝胆、膀胱、胞宫等的四级实热证诊断标准。这一标准对于热证证候诊断标准的制订较前而言相对合理，首先确定
11、了病位这个证素，然后针对不同病位参加病性证素，这样使得整个标准条理清楚，易于把握，也更符合临床，为今后制订更完善的热证诊断标准提供了坚实基础。但本标准针对各个病位参加的病性证素往往为两个或两个以上同时参加，这显然不符合依证素原则进行的诊断标准制定规则，所以仍不适用于基础研究和临床科研工作。 1. 4. 2 与病位证素结合的虚热证四级诊断标准除四级实热证诊断标准外， (中医常见证诊断标准10同时也列举了心阴虚、肺阴虚、胃阴虚、肝阴虚、肾阴虚等虚热证的四级诊断标准。邓铁涛主编的 (中医证候规范4亦具体列举了肺虚热证、肝虚热证、肾虚热证等脏腑虚热证的四级诊断标准，但没有将虚热证更明晰地进行阳虚、气虚、血虚、阴虚、津亏等分类。除此之外，杜雪翠11通过收集文献、专家评测、统计学挑选等制订了心悸的证候诊断模型和诊断阈值，得出与心阴虚诊断有关的5 个条目，即心慌、多梦、乏力、盗汗、胸闷； 安佰海12研究原发性高血压病肝肾阴虚证诊断标准，得出了肝阴虚的诊断指标为双目干涩等 3 项，肾阴虚的诊断指标为口干、五心烦热等 5 项，这两个研究类似于对虚热的四级诊断，其阐述层次清楚明晰，但也提出我们需要面对的一个问题，即阴虚证能否等同于阴虚热证，假如不能等同，为什么研究者通常将二者混谣雷同阐述，还存在什么问题需要业界进一步讨论？