ICU早期应用有创机械通气治疗肺挫伤,急诊医学论文.docx

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1、ICU早期应用有创机械通气治疗肺挫伤,急诊医学论文 肺挫伤是胸部创伤后所致肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤,造成弥散性肺间质水肿及出血,导致急性低氧血症呼吸功能不全及衰竭,是急性肺损伤的一种。如不及时进行正确处理,病死率可达 43%50%,如并发急性呼吸窘迫综合征ARDS,病死率高达 50%76%1.我们以为,尽早施行机械通气,确保患者度过肺本质水肿和出血期;同时肺挫伤多合并肋骨骨折,通过早期机械通气暂时起内固定治疗作用,可减轻呼吸困难及窘迫异常感觉和状态,能够为手术创造条件,降低手术难度及风险,能明显提高治愈率,降低病死率。我院 2018 年 10 月-2020 年12 月在 ICU 早

2、期应用有创机械通气治疗肺挫伤 87 例,现总结报告如下。 1 资料与方式方法 1.1 一般资料 选取 87 例行呼吸机治疗的肺挫伤患者为研究对象,男 69 例,女 18 例;年龄 18 岁 76 岁,平均年龄45.6 10.5岁。致伤原因:交通伤 76 例,高处坠滑落伤 5 例,挤压伤4 例,其他伤 2 例。双侧肺挫伤 72 例,单侧肺挫伤 15 例。 单纯胸部创伤16 例18.39%,多发创伤 71 例81.61%,华而不实有肋骨骨折者78 例,合并颅脑创伤 21 例,肝损伤 5,脾损伤16例,左肾损伤 9 例,右肾损伤 2 例,锁骨骨折 6 例,胸骨骨折2 例,肩胛骨骨折 8 例,骨盆骨折

3、 16 例,四肢长骨骨折 19 例,脊柱骨折 9 例。单侧血气胸 36 例,双侧血气胸 24 例。临床异常感觉和状态主要表现为受伤侧不同程度的胸痛、不敢深呼吸,胸闷、呼吸浅快、气短,咳痰无力,心动过速等,体征为受伤侧呼吸运动减弱,胸壁有压痛及骨擦感,肺部听诊有中到少量湿性啰音,呼吸音减弱或消失。急查动脉血气分析均有不同程度的低氧血症。肺挫伤由入科前及住院期间复查胸部 CT 证实,肋骨骨折由肋骨三维重建明确。 1.2 方式方法 1.2.1 一般常规治疗 入科立即行心电监护,保持呼吸道通畅,并做好气道湿化和吸痰、解痉和化痰等气道管理。吸氧面罩或无创机械通气、止血、镇静止痛、制酸,给予抗生素预防感染

4、,应用肾上腺皮质激素,抗休克后限制补液量,合理搭配晶体及胶体,适量输注白蛋白、血浆及浓缩红细胞。维持水、电解质、酸碱平衡,必要时间断利尿脱水,保持体液略负平衡,减轻肺水肿。肋骨骨折者予以胸带固定,肺挫伤合并血气胸者行胸腔闭式引流术。及时处理合并伤,危及生命的合并伤行急诊手术。 1.2.2 呼吸机应用指征 经面罩或无创机械通气短时间内呼吸窘迫,呼吸频率 35 次 /min 或 10 次 /min,动脉血氧分压PaO2 60mmHg或动脉二氧化碳分压PaCO2 50mmHg;氧合指数PaO2/FiO2 300 mmHg;肋骨损伤错位严重,疼痛剧烈;影像学提示肺挫伤肺不张严重;并发严重休克、颅脑创伤

5、昏迷估计短时间内不能醒;气管内分泌物较多,气道梗阻;严重浮动胸壁者等。 1.2.3 人工机械通气 所有患者采用经口气管插管机械通气,通气形式主要采用同步间歇指令性通气SIMV+ 压力支持通气PSV+ 呼吸末正压通气PEEP形式。关键是根据患者情况设定呼气末正压值:PEEP 值设定由 3 cm5 cm H2O 开场逐步增加,若血压、心率稳定而呼吸困难,末稍血氧饱和度SpO2和动脉氧分压仍低,可间隔 15 min30 min 增加 1 次,每次 2 cm4 cm H2O,一般可升至 10 cm15 cm H2O.由于 PEEP过高,多数患者不能耐受,且明显减少回心血量严重影响血压等,故多数无需超过

6、 15 cm H2O. 1.2.4 监测指标 检测使用呼吸机前和应用呼吸机 24 h后患者 PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2、心率HR和呼吸频率R的变化情况。 1.2.5 统计学方式方法 计量资料以均数 标准差x s表示,采用 t 检验,P 0.05 为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 87 例肺挫伤病例机械通气治疗 24 h 后 PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2、HR 和 R 改善优于治疗前,差异均有统计学意义P 0.05。见表 1. 2.2 87 例肺挫伤患者 76 例治愈,治愈率 87.4%,死亡 11 例,病死率 12.6%,死亡原因:7 例 1 d3 d 死于脑疝

7、,2 例死于肝、肾挫裂伤并失血性休克,2 例死于多器官功能衰竭。 3 讨论 肺挫伤是由于外力通过胸壁传导使胸内压增高损伤肺脏,受伤肺组织毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤,肺间质弥漫性水肿及出血,肺泡内液体积聚,肺泡外表活性物质缺乏及小气道功能不全。严重的肺挫伤可使肺毛细血管通透性增加,造成毛细血管与血浆浸透压之间失衡,血浆外渗而出现肺水肿;血液的细胞成分进入肺组织导致实变,红细胞和水肿液广泛地充斥于肺泡内口2,3,肺组织因渗出变硬,肺的顺应性不同程度下降。肺挫伤常并发血胸、气胸、血气胸,连枷胸,以及合并其他组织器官损伤甚至心脏压塞等,病情危重,处理棘手。如不及时正确处理,易进行性恶化,可导致

8、低氧血症及急性呼吸窘迫综合征ARDS发生,病死率高。 研究表示清楚,肺挫伤后第 1 个 24 h 内肺泡的出血和间质的损害到达最高峰,常在 7 d 内得到缓解,故早期诊断和治疗对提高患者治愈率和生存率尤为重要4.对于严重肺挫伤有机械通气适应证者应及早气管插管行机械通气治疗,根据我们对87 例严重肺挫伤患者机械通气的临床分析,一般以为下面情况应尽早机械通气:经面罩或无创机械通气短时间内呼吸窘迫,呼吸频率 35 次 /min 或 10 次 /min,动脉血氧分压PaO2 60 mm Hg 或动脉二氧化碳分压PaCO2 50 mm Hg;氧合指数PaO2/FiO2 300 mm Hg.肋骨损伤错位严

9、重,疼痛剧烈。 影像学提示肺挫伤肺不张严重。并发严重休克、颅脑创伤昏迷,估计短时间内不能清醒。气管内分泌物较多,气道梗阻。严重浮动胸壁等。尽早机械通气使 PaO2、氧合功能明显改善,阻断缺氧和 CO2潴留引起的众多严重并发症,防止 ARDS和多器官功能障碍综合征MODS的发生,是后续治疗的重要保障。如连枷胸并发肺挫伤患者在伤后 12 h24 h 肺泡及间质损伤呈进行性发展,并可很快引起肺外脏器的继发性损伤5,早期机械通气干涉治疗可显着提高连枷胸并发急性肺挫伤的抢救成功率,为后期手术做准备。本组病例均有严重肺挫伤早期行气管插管机械通气,24 h 后 PaO2和 PaO2/FiO2提示有明显改善,

10、R 和 HR 相对亦有改善。而且,本组病例中有近 59.8%的患者52 例 在应用机械通气治疗后避免了外科手术内固定治疗,减少手术打击利于患者康复,同时减少了医疗费用。在应用机械通气前或应用经过中,应尽可能排除或及时发现和处理血、气胸及其他并发症,及时引流胸腔内容物,使机械通气变得安全,以避免引流不及时所致的危害。 另一方面,机械通气情况下呼气末正压PEEP的应用是治疗严重肺挫伤尤其是急性肺挫伤合并连枷胸患者的有效措施。PEEP 可使呼气时气道及肺泡内压力升高,同时肺间质内压增高,减少毛细血管内液外渗,肺泡渗出减少,肺充血水肿改善,减少肺血液分流,改善通气与血流比例,促进气体交换,进而提高 P

11、aO2;PEEP 增加功能残气量,使不稳定的肺泡不发生萎陷,使萎陷的肺泡再膨胀,减少了肺泡萎陷,防止肺不张,克制肺僵硬,进而改善肺顺应性。对急性肺挫伤合并连枷胸反常呼吸运动者,PEEP 的恰当应用使浮动胸壁到达稳定状态,可起到消除反常呼吸,因此起到了有效内固定的作用,改善呼吸困难和低氧血症,同时减少了纵隔摆动,极大程度缓解了反常呼吸对呼吸及循环的影响,保证患者平稳度过创伤急性期。 总之,严重肺挫伤患者,有创机械通气是一项有效的治疗策略6. 以下为参考文献 1 茅尧生,金烈洲。不同时期机械通气对肺挫伤的治疗作用J.实用医学杂志,2006,2211:1278-1280. 2 吴孟超,吴在德。黄家驷

12、外科学M.第 7 版。北京:人民卫生出版社,2008:2029. 3 金晓玲,周洁。重度肺挫伤临床治疗 32 例分析J.临床肺科杂志,2020,174:619-620. 4 Coh SM.Pulmonary contusion:review of the clinicalentity J.J Trauma,1997,425:973. 5 吴蔚,陶宝华。多发伤并发肺挫伤的早期诊治临床观察J.临床急诊杂志,2008,91:10-12. 6 Zhang J,Chu XY,Liu Y,et al.Treatment of 336 cases of chest traumaJ.Chin J Traumatol,2020,153:180-182.

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