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1、慢性筋骨病的气血失和表现与治疗方法(2),骨伤科论文 (素问 长刺节论指出： 病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹。 骨性关节炎属中医 骨痹 范畴，气滞血瘀是发病机制之一。由于负重过度、用力失当，导致骨节受损、脉络瘀阻，出现关节疼痛固定不移、局部压痛明显及关节肿胀、活动不利。临床应用补肾活血、化痰利水药物可起到标本兼顾的作用，疗效较为满意19.痹 临床上表现为因炎症而导致的关节疼痛和肿胀。实验研究发现，前列腺素 E2可促进骨吸收作用加强，激活破骨细胞，毁坏骨与软骨，且可激惹血管新生，在关节炎病理及关节毁坏中起重要作用。血栓素 A2具有强烈的缩血管作用，可增加血管阻力和通透性。疼痛是膝
2、骨性关节炎的主要临床异常感觉和状态，长期骨内静脉瘀滞、膝部骨内压升高是主要原因。骨内压升高继而动脉血供减少，组织缺血缺氧，酸性代谢产物堆积，血浆渗出增加，可造成血液浓缩、黏度增加，进一步加重骨内微循环瘀滞，导致恶性循环。 当代医学以为，骨性关节炎是多种原因造成的软骨慢性损伤，主要病理经过为软骨细胞功能减退、基质蛋白多糖合成和分解异常，导致关节软骨组织的磨损及构造性毁坏20.益气活血、化痰利水中药可抑制骨关节炎局部组织中前列腺素 E2含量，降低血栓素 A2代谢产物血栓素 B2水平，进而调节缺血区血管紧张度，维持软骨细胞形态，延缓软骨退变21-22.益气化瘀方可上调膝骨关节炎大鼠关节软骨 Col
3、2-1、Agc1、TIMP-1 表示出，下调 MMP-13 表示出23; 降低外周血管阻力，增进微循环，进而改善骨内血液动力学和血液流变学，降低骨内高压24.利水渗湿药可消除关节间隙及其周围组织中多余的水分，使关节肿胀消退25. 2. 4 股骨头坏死与气血失和 该病的发生与外伤、激素使用有一定关系，髋关节由于过度跑跳劳累而反复屡次地造成损伤，局部气血瘀阻，经脉不通，使股骨头部失去正常的气血温煦和濡养而致本病。 股骨头坏死属中医学 痹证 范畴，与 血瘀 关系密切。(诸病源候论指出： 血之在身，随气而行，常无停积，若因坠落损伤，即血行失度，随伤损之处，即停积。 当代医学以为创伤性股骨头坏死是外伤导
4、致股骨头的营养血管遭到损伤，局部缺血缺氧，骨细胞坏死，最终导致股骨头坏死、塌陷，符合中医血瘀的病机。(素问 宣明五气曰： 五劳所伤，久视伤血，久卧伤气，久坐伤肉，久立伤骨，久行伤筋。 其指出过劳可引起气血筋骨损伤，与当代医学以为髋关节积累性轻度外伤、健侧股骨头因负重过度而继发性坏死的观点一致。(叙痹论提出 因痰致痹 论，以为血中痰浊可以致血瘀。激素、酒精可致血管内皮损伤、血浆 NO 含量减少，产生高黏血症。血脂水平升高，血液中脂肪滴在股骨头内构成栓塞、变性26-27. 创伤性股骨头坏死是由于 瘀 ,非创伤性股骨头坏死不但有 瘀 ,还有 痰 .在这里基础上，我们提出 三期四型 辨证。早期二型，气
5、滞血瘀型以创伤多见，痰瘀阻络型以应用皮质激素和饮酒多见； 中期为经脉痹阻型，气血痰瘀不但郁阻局部，且向外瘀阻于经过髋部的经脉； 后期为肝肾亏虚型，气血缺乏28. 除创伤、脂肪代谢紊乱外，骨内高压、骨质疏松、血管内凝血等因素均可导致股骨头坏死。骨内高压的持续存在，可使骨组织缺血缺氧持续加重，最终发生缺血性坏死。骨质疏松可造成骨小梁细微骨折、软骨下骨损害，引起股骨头塌陷。后者又可压迫骨内微血管而引起或加重缺血坏死。股骨头内血栓构成后，一方面损伤动脉灌注，影响静脉回流，加重缺血； 另一方面继发性纤溶可使部分血栓溶解，尤其是动脉内皮细胞膜脂质过氧化致使骨髓内出血，加重股骨头损害。这些都与中医学 血瘀
6、观点相符29-30 2. 5 外伤性骨折与气血失和 (杂病源流犀烛 跌仆闪挫源流曰： 跌仆闪挫，卒然身受，由外及内，气血俱伤病也。 创伤性骨折的主要病机是血瘀气滞，又以伤血为主，其异常感觉和状态为肿胀、疼痛、瘀斑、水泡、功能障碍等。肿胀为血脉损伤，离经之血瘀于局部，血为有形之物，故 形伤作肿 .肿胀又致气滞，气为无形之物，故 气伤作痛 .瘀血溢于皮下而引起瘀斑，肿胀严重而张力过大则构成水泡。陈士铎(辨证录载： 内治之法，必须以活血化瘀为先，血不活则瘀不能去，瘀不去则骨不能接。 (平乐正骨亦云： 肿不消则骨不长，瘀不去则新血不能生。 31 骨折早期患者血浆黏度、纤维蛋白原水平多显着升高。创伤后出
7、血继发组织严重缺氧，促使纤溶酶增加、纤维蛋白原合成加快以补偿其消耗量，但其降解有一定的局限。在凝血启动的同时，纤维蛋白原在血浆中含量增加，使血浆黏度增大，但血液流变学障碍并不严重，微循环只是轻度异常。外伤血瘀存在时相性变化问题，血液流变性严重障碍可能在极短的时间内完成。骨折早期血瘀是局部的 瘀 ,而不是全身的 瘀 ,故临床局部用药疗效更显着32. 3 调和气血 的当代生物学基础 以气为主 是通过益气来恢复气的推动、防御、营养等功能。一方面是调节激素水平、改善骨代谢，促进骨细胞增殖、延缓细胞凋亡，促进基质蛋白多糖和胶原合成、提高细胞黏附功能，进而维持骨构造与功能； 另一方面是抑制炎症介质，调节细
8、胞因子，提高免疫功能。固然 血非气不运 (医学正传 气血 ,然而病理 瘀 已经存在，单独益气难以发挥较大效果，故而此时宜先祛瘀，且气血同治是上策。 以血为先 是通过祛瘀来到达行气的目的，有利于改善骨营养。一是改善骨的血液动力学和血液流变学，以利于营养物质进入骨骼； 二是调节血钙、碱性磷酸酶水平。 施杞教授根据慢性筋骨病 正气亏虚，外邪侵袭，经络闭阻 的病机特点33,遵循 以气为主，以血为先 理论，明确指出伤损及气有虚实，当以气虚为主，治宜益气行气，寓补气养气之味中辅以行气导滞之品，临床以圣愈汤作为基础方。该方源自李杲(兰室秘藏，以四物汤参加人参、黄芪大补元气，既能气血双补，又有固元摄血之功。
9、施杞教授临证治疗慢性筋骨病，每以圣愈汤加味化裁，意在传承 以气为主，以血为先 的伤科学术精华真髓，构成了 调和气血法 防治慢性筋骨病的学术观点和治疗法则34-35,并研制出 13 个以益气化瘀为核心益气化瘀补肾、益气化瘀健脾、益气化瘀疏肝、益气化瘀宣肺、益气化瘀和胃、益气化瘀安神、益气化瘀利水、益气化瘀软坚、益气化瘀涤痰、益气化瘀祛湿、益气化瘀通络、益气化瘀解表、益气化瘀清热的协定方。通过临床与当代生物学研究，证明了 调和气血法 包括 以气为主 和 以血为先 的基本治疗规律，临床疗效明显提高1-2. 以下为参考文献： 1 王拥军，吴弢。 石氏伤科施杞临证经历体验集萃M. 北京： 科学出版社，2
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