糖尿病医学营养治疗的教育与开展研究,营养学论文.docx

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1、糖尿病医学营养治疗的教育与开展研究,营养学论文近年来，糖尿病Diabetes Mellitus,DM 发病率居高不下，是导致心脏病、肾衰竭、失明、截肢的主要原因，已成为威胁人类健康的重大问题1.据国际糖尿病联盟International DiabetesFederation,IDF 最新数据全球约有 3. 82 亿糖尿病患者，估计至2035 年该项数据将刷新至 4. 71 亿2.我们国家情况同样不容乐观，据(美国医学会杂志2020 年的报道我们国家成人糖尿病患病率已达11.6%3、约为1.139 亿人，即全世界约 1/3 的糖尿病患者在中国，糖尿病作为一种慢性代谢性疾病已成为严重影响我们国家公

2、众健康重要问题。糖尿病医学营养治疗Medical Nutrition Thera-py,MNT 是现今世界上公认的糖尿病治疗的五驾马车之一，在糖尿病预防、综合治疗及糖尿病并发症预防或延缓发生中均担当重要角色，是所有类型糖尿病的治疗基础，并贯穿于糖尿病综合管理始终，是在其自然病程中任何阶段防控不可或缺的关键措施。 其在糖尿病综合管理中的重要性已为全球专科医生所认同。由于糖尿病 MNT 专业性较强，非常依靠医生与患者的有效沟通，以期为后续临床、社区、家庭糖尿病 MNT 指导提供科学根据，更好地帮助患者进行自我管理，改善预后、节约医疗资源。 1 糖尿病医学营养治疗 1. 1 相关概念 糖尿病 MNT

3、 是指设定于临床这一前提条件下，对糖尿病患者个体针对性的营养评估、诊断、个体营养干涉计划制定及一定时期内营养干涉内容施行及效果监测的全经过总称。糖尿病MNT 兼顾治疗目的、策略及患者个人意愿，能为糖尿病患者、医务工作者提供个体化、最佳饮食营养治疗方式方法，使得患者得以转变、构成健康的营养生活方式，进而改善病后长期临床结局、提高患者生活质量2. 1. 2 临床干涉目的 是以保证糖尿病患者正常生活及生长发育针对于儿童、青少年糖尿病患者 的前提下，纠正其现有的机体代谢紊乱，减轻其胰岛 细胞负荷，借以延缓糖尿病相关并发症的发生、发展，进而提高患者的病后生活质量2.详细目的包括4 项，分别为： 1 纠正

4、机体代谢紊乱： 通过合理营养、平衡膳食等途径方式方法，控制机体血糖及血脂水平、补充优质蛋白质摄入、预防其他必需营养素的缺乏； 2 减轻胰岛 细胞负荷： 合理饮食可减少胰岛 细胞负担并帮助其恢复部分功能； 3 防治并发症： 提供适当、充足的营养素，有利于防治糖尿病相关并发症的发生、发展； 4 提高其生活质量，改善其健康整体水平； 5 知足特定营养需求： 对于 1 型或 2 型糖尿病儿童青少年患者、妊娠期或哺乳期妇女、老年患者，应知足其特殊时期的营养需求； 6 对于存在进食缺乏、无法经口进食情况超过 7 天的高血糖患者包含应激性高血糖 ,为知足其疾病代谢所需，必要时通过合理的肠外或肠内营养进行治疗

5、，改善其临床结局2,3. 2 糖尿病 MNT 临床意义 2. 1 自上世纪 90 年代初的英国糖尿病前瞻性研究 UnitedKingdom Prospective Diabetes Study,UKPDS 至本世纪 2020 年美国 Look AHEAD Action for Health inDiabetes 研究，全世界各国各项随机对照或队列研究均向我们展示，糖尿病 MNT 有利于改善糖尿病患者的血糖控制水平，华而不实 2 型糖尿病Type 2 Diabe-tes Mellitus,T2DM 患者的糖化血红蛋白 HemoglobinA1c,HbA1c 在糖尿病 MNT 干涉后 3-6 个月

6、出现明显下降降幅 0.25% -2. 9% ; 1 型糖尿病Type 1 Diabetes Mellitus,T1DM 患者的 HbA1c 可降低约 1%,详细降低幅度还受其糖尿病病程及初始血糖水平情况影响4,5.荟萃分析显示糖尿病 MNT 不仅能够有利于降低体重，还可明显降低机体低密度脂蛋白胆固醇Low-density Lipopro-tein Cholesterol,LdL-C 水平15-25mg/dL 及血压水平； 能明显改善患者的临床结局，还能促使患者以健康科学的方式、最大限度地享用自个喜欢的食物6.除此之外，若患者需要采用药物降糖，也应以糖尿病 MNT 及运动治疗为基础。 2. 2

7、我们国家大庆研究2002 年美国糖尿病预防计划DiabetesPrevention Program,DPP9等均显示糖尿病 MNT 能够有效发挥其疾病预防、控制作用，有助于其健康生活方式的构成。2003年，Goldhaber-Fiebert 等4对社区 2 型糖尿病患者以小组为单位进行为期 3 个月的生活方式干涉饮食及运动 发现，糖尿病MNT 能有效降低患者的体重、空腹血糖Fast Blood Glucose,FBG 、HbA1c 水平，改善其健康状况，是经济可行的干涉形式。 2004 年，Lemon CC 等7通过 83 位注册营养师对 245 例 2 型糖尿病患者施行为期6 个月的糖尿病

8、MNT,发现糖尿病 MNT 能降低患者体重、改善其血糖控制情况、减低冠心病等心脑疾患的发病风险、明显改善其疾病自我管理行为。Wadden TA 等5纳入超重/肥胖 2 型糖尿病患者 5 145 例开展基于营养代餐的生活方式强化干涉研究即 Look AHEAD ,原计划施行 11. 5 年的，但研究追踪至相关研究，极大丰富了(指南2018 版 中的相关证据，尤其填补了国内证据稀缺的缺乏。新指南最终于2020 年 10 月定稿，以转变患者营养形式及生活方式为目的，兼顾治疗目的、策略及患者意愿，以期最终改善患者远期临床结局，提高病后生活质量。 4 糖尿病 MNT 教育及其执行现在状况 4. 1 糖尿

9、病 MNT 教育现在状况 4. 1. 1 内容： 糖尿病 MNT 的核心教育内容为患者食谱的设计方式方法，国内外现今较为普遍使用的有传统细算法、主食固定法、食物交换份法Food Exchange List,FEL 、基于血糖指数和血糖负荷概念的食物交换份法、手测量法则等，详细见表 1. 4. 1. 2 形式： 专题讲座、集体授课形式是当前最为常用的临床糖尿病 MNT 教育形式，通常由护士根据提早制定好的标准内容对患者施行16,具有耗时短、易操作及对施教者教育水平要求不高等优点，合适我们国家医疗现在状况，且有利于糖尿病相关知识的普及； 但也存在 强灌输 、理论抽象、难于理解，缺乏针对性等缺乏17

10、.小组教育形式则是以小组为单位每组 10 位左右 ,组员相互学习为基础的教学形式，通过调动使每位患者都能介入华而不实，同时鼓励其亲属介入，提高依从性进而提高教育效果； 但该形式也存在不能知足所有患者疾病相关知识的不同需求的欠缺18.个体化教育形式是通过教育前评估患者个体实际需求及其理解力 、个体化指导教育、动态教育方案调整的循环往复施行以到达最满意的糖尿病 MNT 教育效果19,此形式虽个体教育效果理想但需要大量人力物力投入，限制其普遍施行的可行性。网络系统教育管理形式则是在分析现有糖尿病 MNT 管理形式利弊的前提下，遵循糖尿病 MNT 基本理论，分析糖尿病MNT 管理经过中主客体医生或其他

11、专业人士与患者 需求，通过管理流程、功能需求及性能需求分析，设计总体构造、网络模型、总技术道路及数据库，通过计算机编程技术及网络技术，开发简便、实用、生活化的糖尿病 MNT 管理系统进行系统管理。 4. 1. 3 效果评价指标： 血糖、HbA1c、血脂、血压、体质指数Body Mass Index,BMI 、腰臀围等均是当前国内外评价糖尿病MNT 教育执行效果的常用指标，直接具体表现出糖尿病 MNT 的最终目的。除此之外，也有学者通过测评患者饮食相关行为变化测评糖尿病 MNT 教育执行效果20,21,常用的糖尿病自护行为量表主要有： 糖尿病自我护理行为问卷The Summary of Diab

12、etes Self-Care Activities Measure,SDSCA 、改进版糖尿病自我护理行为量表Revised SDSCA 、糖尿病自我效能量表Diabetes MellitusSelf-efficacy Scale,DSES 及 2 型糖尿病患者自我护理行为量表Type 2 Diabetes Self-care Scale,2-SCS 等。华而不实 SDSCA 应用最为广泛，具有良好的信效度。 4. 2 糖尿病 MNT 教育执行现在状况 2020 年 12 月，糖尿病态度、愿望和需求研究Diabetes Atti-tudes,Wishes and Needs,DAWN2TM 结

13、果在丹麦歌本哈根发布，该项大型、国际性、多中心研究共纳入 17 个国家、8696 例糖尿病患者，该调查研究结果显示尽管糖尿病教育的重要性已为各国指南所认可，但仅有 48. 8% 的患者参加过糖尿病教育，糖尿病教育现况不容乐观，该研究也呼吁应对糖尿病患者给予愈加广泛的关注，重视提高糖尿病患者的生活质量22.当前，我们国家尚缺乏大样本糖尿病 MNT 教育执行情况的调查研究报道，相对小范围的糖尿病 MNT 相关调查研究有： 2007 年，宋秀珍等23应用自行设计的糖尿病患者糖尿病 MNT 依从性调查表10 条目，题目均以 是或否 作答 调查了常德市第一人民医院住院及门诊 2 型糖尿病患者糖尿病 MN

14、T 依从性，研究结果显示该地区糖尿病患者糖尿病 MNT 认知及其依从性尚不乐观，其水平与病程、文化程度呈明显正相关。以为糖尿病 MNT 是提高其自我管理能力强有力方式方法，应根据患者不同文化层次，有选择的进行糖尿病 MNT,力求有效丰富患者糖尿病相关营养保健知识，提高对糖尿病 MNT 依从性。2018 年，陈伟等24借由问卷调查方式了解糖尿病 MNT 在全国 27 个城市、共 944 名临床一线医护人员中的知晓情况，研究结果显示大多数医护人员对糖尿病 MNT 作用持肯定态度，但对糖尿病 MNT 相关知识的知晓度不高，普遍处于不确定、不知道的状态。2020 年，张敏等25应用24h 回首法对合肥

15、杏林社区 343 例 2 型糖尿病患者进行膳食调查及营养评价； 采用自制糖尿病 MNT 问卷调查同组研究对象的糖尿病 MNT 相关知识、态度和行为问卷设置： 知识维度 11 条目； 态度维度11 条目； 依从性维度14 条目 .研究结果显示本组研究对象中大多数194 例，占 56. 6% 患者接受过营养治疗，但这华而不实仅有6.7%能在实际生活中较熟练地进行糖尿病 MNT; 糖尿病 MNT 施教人员绝大部分为临床医护人员占 96. 91% 、施教场所主要为各级医院占78. 87% ,这与糖尿病患者的期盼有较大出入患者更希望能在社区、家庭中接受专业人员的糖尿病MNT 教育 .且现有的糖尿病 MN

16、T 大都内容围绕于膳食选择及其注意事项，缺乏能量控制方式方法、食谱编制、机体营养状况评价、食物营养价值等深层次内容。2020 年，贾晓利等26应用食物频率问卷Food Frequency Questionnaire,FFQ 调查法了解成都市成华区住院及社区 500 例 2 型糖尿病中老年患者的营养摄入情况，结合个体临床资料进行进一步分析。结果显示该地区 2 型糖尿病患者糖尿病 MNT 知晓及达标情况并不满意，存在饮食构造不合理、摄入过剩、营养素供应失衡等问题，华而不实 BMI 正常组糖尿病 MNT 知晓情况明显优于超重或肥胖组提示应加强糖尿病MNT、维持平衡合理营养，以到达维持机体代谢平衡的目

17、的。2020 年，朱慧敏等27对南京某院 188 例住院及门诊 2 型糖尿病患者糖尿病 MNT 教育及依从性现在状况的问卷调查结果显示患者糖尿病 MNT 相关学习意愿虽普遍满意，但却仅有少数患者20.2% 、23. 4% 熟悉糖尿病 MNT 相关知识； 仅有少数患者29. 8% 依从性较高，大多数患者52. 1%、68. 1% 会因各种原因无法执行或难以坚持执行糖尿病 MNT. 5 小结 综观国内当前糖尿病教育执行情况，相当多数的糖尿病患者均存在膳食构造不合理、饮食控制不佳现象，糖尿病 MNT 教育仍任重道远。我们国家糖尿病 MNT 教育普及及执行力度仍需进一步强化，相关职能部门应建立、完善糖尿病 MNT 教育体系，充分考虑患者个体理解、执行能力，使教育内容更易于把握和执行，提高患者糖尿病 MNT 依从性，进而到达更好的疾病控制目的。