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1、慢性心力衰竭的有效治疗方法探讨,中医内科学论文流行病学调查显示，35 74 岁人群中约有 400 万心力衰竭患者，其病死率为 30%，5 年病死率为 67%，甚至与一些恶性肿瘤的病死率相当1。当前慢性心力衰竭的控制率仍不理想，这促使研究者转向中医研究，根据中医原则辨病，收到一定的疗效2。本研究将参加益气温阳、活血利水法的中医治疗与常规西药治疗慢性心力衰竭的临床效果进行 Meta 分析，讨论慢性心力衰竭的有效治疗方式方法。 1 资料与方式方法 1. 1 文献检索策略 以现有国内公开发表的参加以益气温阳、活血利水法为立论的自拟方治疗慢性心力衰竭的随机对照试验( CT) 或半随机对照试验为研究对象。
2、计算机检索 Medline、中国知网、万方数据库、维普期刊库、中国生物医学文献数据库公开发表的文献; 中文检索词为: 益气温阳、活血利水，心力衰竭; 发表时间为 2005 年 1 月 2020 年 3 月。 1. 2 纳入标准 ( 1) 文献为 CT 或半随机对照试验; ( 2)文献纳入的研究对象明确诊断为慢性心力衰竭; ( 3) 对照组以西药常规规范治疗，治疗组在西药常规规范治疗基础上予益气温阳、活血利水的方药，包括自拟方等。 1. 3 排除标准 ( 1) 未设对照组的文献; ( 2) 试验设计不严谨的文献 ( 如治疗组除服用益气温阳、活血利水的方药外还施行了对照组未使用的疗法、样本的一般资
3、料描绘叙述不明确等) ; ( 3) 重复发表或数据有重复的文献; ( 4) 有关动物实验的文献; ( 5) 每组观察例数少于 30 例的文献3。 1. 4 纳入文献质量评价 根据改进的 Jadad 评分量表4评价文献质量: 随机序列的产生 ( 按不恰当、不清楚、恰当计为0、1、2 分) ，随机化隐藏 ( 按不恰当、不清楚、恰当计为 0、1、2 分) ，盲法 ( 按不恰当、不清楚、恰当计为 0、1、2 分) ，撤出与退出 ( 按描绘叙述与未描绘叙述计为 0、1 分) 。总分 1 3 分为低质量文献; 4 7 分为高质量文献 。 1. 5 观察指标 治疗后的异常感觉和状态、体征，心功能改善情况，静
4、息时心率，左室射血分数 ( LVEF) 。 1. 6 疗效断定标准 临床疗效以心功能的改善为评价指标，以下为参考文献 5 10 以如下标准为临床疗效的评价标准，显效: 心功能改善 2 级或 2 级以上而未到达 1 级心功能，异常感觉和状态、体征及各项检查明显改善; 有效: 心功能改善 1 级而未到达 1级心功能，异常感觉和状态、体征及各项检查有所改善; 无效: 心功能无明显变化，或加重、死亡。 1. 7 统计学方式方法 采用 Cochrane 协作网专用软件 evMan 5. 2进行统计分析，采用漏斗图分析发表偏倚。计量资料采用加权均数差 ( WMD) 及其 95%CI 进行分析，计数资料采用
5、相对危险度 ( O) 及 95%CI 进行分析。各纳入文献间的统计学异质性采用 Q 检验和 I2检验，P 0. 10 或 I2 50% 为有统计学异质性，采用随机效应模型分析，反之采用固定效应模型分析。以 P 0. 05 为差异有统计学意义。 2 结果 2. 1 文献检索结果 通过计算机检索、人工粗筛、阅读全文，最终纳入以西医常规规范治疗为对照组的 CT 文献 6 篇，共包括 751 例患者，华而不实治疗组 376 例，对照组 375 例，疗程 2 4 周。文献挑选流程图见图 1。6 篇文献中，1 篇质量评分 5分，1 篇 3 分，其余均为 2 分 ( 见表 1) 。 2. 2 发表偏倚 使用
6、漏斗图对纳入文献的发表偏倚进行分析，结果显示纳入文献的散点分布对称，提示文献发表偏倚控制较好 ( 见图 2) 。 2. 3 Meta 分析结果 2. 3. 1 显效率 纳入的 6 篇文献均报告了显效率。异质性检验显示 P =0. 57、I2= 0，采用固定效应模型进行分析，结果显示治疗组与对照组治疗充血性心力衰竭的显效率间差异有统计学意 义 O = 2. 03，95% CI ( 1. 50，2. 73 ) ，P 0. 01，见图 3。 2. 3. 2 有效率 纳入的 6 篇文献均报告了有效率。经异质性检验显示 P = 0. 01、I2= 65% ，采用随机效应模型进行分析，结果显示治疗组与对照
7、组治疗充血性心力衰竭的有效率间差异无统计学意义 O =1. 05，95%CI ( 0. 78，1. 41) ，P =0. 74，见图 4。 2. 3. 3 无效率 纳入的 6 篇文献均报告了无效率。异质性检验显示 P =0. 57、I2= 0，采用固定效应模型进行分析，结果显示治疗组与对照组治疗充血性心力衰竭的无效率间差异有统计学意 义 O = 0. 26，95% CI ( 0. 16，0. 40 ) ，P 0. 01，见图 5。 2. 3. 4 治疗前后 LVEF 共 3 篇文献5，9 10报告了治疗前的LVEF，异质性检验显示 P = 0. 14、I2= 50% ，采用随机效应模型进行分析
8、，结果显示治疗组与对照组充血性心力衰竭治疗前LVEF 间 差 异 无 统 计 学 意 义 WMD = 0. 17， 95% CI( 1. 10，0. 77) ，P =0. 72，见图 6。此 3 篇文献也报告了治疗后的 LVEF，异质性检验显示 P 0. 01、I2= 95% ，采用随机效应模型进行分析，结果显示治疗组与对照组充血性心力衰竭治疗后差异有统计学意义 WMD = 10. 87，95% CI ( 9. 44，12. 30) ，P 0. 01，见图 7。 3 讨论 我们国家古代文献中即有关于 心水证 心气脱证 喘证 等类似心力衰竭证候的描绘叙述，慢性心力衰竭的主要病位在心，但并不局限于
9、心，常牵涉五脏六腑、气血阴阳11。经大量临床实践，中医对慢性心力衰竭的认识逐步完善，以为气阳亏虚、血瘀水停为基本病机，益气温阳、活血利水为基本治法12。 本研究显示，治疗组与对照组相比: 治疗组治疗充血性心力衰竭的显效率高于对照组，两组有效率间无明显差异。各文献治疗组使用频率较高的中药有参、黄芪、附子、桂枝、茯苓。中药药理研究表示清楚: 参、黄芪可促进肌质网释放钙，加强心肌细胞的兴奋收缩耦联，加强心肌收缩能力13。有实验证明附子能加强心肌收缩力及冠状动脉血流量，降低周围血管阻力，使心肌供氧增加，耗氧量降低，改善心肌氧供求平衡14，进而到达治疗心力衰竭的作用。桂枝所含桂皮油有强心利尿作用; 当归
10、有抗心肌缺血和扩张血管作用15。亦有药理研究证明茯苓具有利尿作用，能增加尿中钾钠氯等电解质的排出16。故治疗组在改善心功能和临床异常感觉和状态方面，与单纯西药对照组相比，临床疗效更为显着。 慢性心力衰竭患者心排出量下降，心室充盈压升高，临床上出现组织灌注缺乏及肺循环和/或体循环静脉系统淤血的表现，LVEF 的下降反映心脏收缩功能下降17。本研究显示，治疗前两组 LVEF 间无明显差异，但治疗后治疗组 LVEF 高于对照组。由此能够看出益气温阳、活血利水的中药在改善心脏收缩功能方面是有效的。提示在西医常规治疗基础上，加以中医辨证施治，能够显着提高疗效。中医治疗着眼于宏观和整体，而西医治疗着眼于微
11、观和细节，治疗上，施以紧扣中医病因病机的理法方药，结合当代病理生理、中药药理学的研究成果，做到病证结合、标本兼顾、常变有度18。但相关文献缺乏对患者长期随访、结局指标和不良反响的具体记载。本研究纳入的文献在西药规范治疗的基础上，加用益气温阳、活血利水的中药，其本身就存在严重的偏倚，今后的研究应采用更合理的盲法 ( 如中药安心抚慰剂等) 进行随访，而且应进一步从更多客观指标如心率、心功能的改善等方面进行比拟研究，从多角度收集试验数据、描绘叙述失访情况及原因、主要结局指标，增加可信度，为临床用药提供坚实可靠的科学证据，促进中医药走向世界19。 以下为参考文献 1 Jin M，Deng YY Wor
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