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1、浅析新形势下我国保险欺诈现状和对策1概述2014年5月，中国行业协会发布了2003年以来十起反欺诈典型案例，并宣布将于9月份成立反保险欺诈专业委员会，以预防和打击保险欺诈犯罪。据中保协消息，随着我国保险业的发展，保险欺诈案件呈逐年上升之势，保险欺诈呈现团伙化、专业化和职业化等特征，反欺诈形势日益严峻。1信息不对称、利益驱使、道德风险等诸多因素，导致保险欺诈不可能根绝。但是大面积的保险欺诈将会使保险人蒙受不必要的损失；保险人为了维持利润进一步提高保费，从而将保险成本转嫁给优质客户；从而将使一些优质客户流失或者加入保险欺诈中，最终将不利于保险行业的健康发展。因此，我国保险监管部门和各保险，采取了一
2、系列措施以有效控制保险欺诈的发生。政府通过出台了相关法律法规，或者政策文件，以期有效规范行业市场。各保险通过对工作人员进行专业培训、建立反欺诈数据库等多种方式，以有效识别欺诈，及早阻止损失，但仍不能有效杜绝。据保守，2013年全国发生车险欺诈案就有2375起，涉案金额达到1.37亿元。我国保险欺诈到底面临着怎样严峻的形势？为什么保险欺诈难以杜绝？新时期如何有效的防范保险欺诈？本文一一分析之。2我国保险欺诈的现状近年来，我国保险欺诈活动频繁。据保监会数据，2013年各级稽查部门共累计查实违法违规资金23亿元、违法违规行为118项，对639家机构和820人实施1764项次行政处罚，指导协调保险公司
3、完成责任追究172起案件，组织行业向公安机关移送涉嫌车险欺诈案件2375起，涉案金额1.37亿元，挽回损失7580万元；对6.7亿元股本资金;、4531家新设保险公司及其分支机构反洗钱制度进行反洗钱审查，对1万多名高管进行反洗钱培训测试。2保险欺诈涉案金额占保险市场金额的比例高，对保险市场影响深远。2014年5月，据中保协工作人员表示，近年来我国保险欺诈案件呈逐年上升趋势，跨境案例增多。在保险中车险欺诈占比最高，约占50%至70%。在寿险中，高额意外险是重点领域。3在国际上，保险诈骗金额约占赔付总额的10%30%。某些险种的欺诈金额占比甚至高达50%。保险欺诈已成为世界各国保险业不得不面对的共
4、同难题。一直以来，我国重视对保险欺诈的法制规范，随着目前形势的严峻有加强之势。对于保险活动的规范，除了（保险法）、（）、（通则）、（合同法）、（法）、（保险公司规定）、（道路安全法）及其实施条例、（交强险条例）、（关于规范人身保险经营行为有关问题的通知）等一系列相关文件，近年来也根据形势，推出了一系列相关规定或解释。如：2012年提出（关于加强反保险欺诈工作的指导意见）、（关于审理诈骗案件具体法律的若干问题的解释）、（关于进一步规范保险中介市场准入的通知）、（关于建立分类监管评价结果通报制度的通知）、（关于加强和改进保险机构能力建设的有关事项通知）。近年来，由于众安在线等互联网保险的兴起，（关
5、于规范人身保险公司经营互联网保险有关问题的通知）也提上议事日程。除此之外，监管拟突破行业界限，出台更高层面规范性文件，全面涵盖人身险、财产险和中介领域的互联网保险业务。另外，针对当前严峻的保险欺诈情况，保监会在多种场合表示，将严厉打击车险领域欺诈行为，探索建立行业内黑名单共享制度。3保险欺诈存在的原因分析保险欺诈为何难以杜绝？这说明它有存在的“合理性。了解存在的缘由，才能从根本上采取相应的措施加以防范。保险欺诈存在的原因，归结起来有以下几种：3.1主体本身的问题保险主体有投保人、保险人和被保险人，由于之间的信息不对称，所以存在道德风险，这为欺诈提供了可能。投保人有可能会隐瞒标的真实信息；保险人
6、因为更专业，所以可能在保险条款和宣传中暗藏玄机；被保险人则有可能为了获得更多的理赔费尽心机。在市场交易和合同关系中，这种信息不对称普遍存在，所以欺诈也普遍存在。主体多元化也是保险欺诈的一个因素。由于保险分成产险和人身险，人身险包括寿险、健康险、人身意外伤害险等，而产险有包括财产险、工程险、责任险、货运险、保证险、船舶险、家财险等险种。险种的多样化，参与主体就变得复杂，尤其是每一个险种有着巨大的市场受众，从而让风险变得很不好控制。比如车险，目前中国的汽车保有量超过1.37亿，每辆车肯定都买了保险，这么多的车主道德分数是否都合格？保险公司有没有不诚信？这些都很难说清楚。最后，人性中的逐利与贪婪，是
7、保险欺诈的根本所在。这里的人，可能是投保人、被保险人、保险公司经营者，也可能是汽车修理人员、医院，抑或汽车理赔人员。但对金钱的贪婪是每个人都有的劣根性，只要条件允许，就会付诸行动。所以保险欺诈屡禁不止。3.2保险的特性射幸性除了保险主体的因素，保险合同的射幸性也是促成保险欺诈的一个因素。如果保险期间没有出险，被保险人会觉得自己的保费“白交了，因此他会考虑减少保费，或者得到理赔。这样就会导致一些人机会性欺诈、夸大损失，或者无中生有“制造出险，甚至职业性欺诈。3.3管理问题管理问题也是其中的一个很重要的因素。其中包括以下：保险公司方面，对保险中的核保、核赔过程不严谨，导致没有有效识别保险欺诈。核保
8、不严这种情况，在保险粗放增长阶段很常见，但是这让欺诈横行其道。另外，由于公司对欺诈的识别建设不够，加之保险欺诈识别成果行业不共享，将使欺诈不能有效识别，即使识别出来，悲剧可能会在另外的保险公司上演。对业务人员的培训不够也是一个因素。由于保险行业的快速发展，部分查勘理赔人员对保险欺诈缺乏经验，不能有效识别；另一方面业务人员的职业道德约束不够，保险欺诈有可能是“内鬼所为。行业规范也有待加强，其中最重要的是对保险欺诈的惩罚。目前虽然有（）、（保险法）等相关法律法规加以约束，但是对欺诈的惩罚较轻，欺诈成本低，使得有些人愿意铤而走险。4解决保险欺诈的对策分析通过以上分析，有效防止保险欺诈，可以从以下几个
9、方面着手：4.1加强法制建设加强立法建设，使得反保险欺诈有更充分的法律保障。一个行业的规范有序，光靠道德约束是不可能的事情，靠一两个保险公司也是不可能完成的。制定反保险欺诈的政策法规，提高欺诈量刑惩处，提高保险欺诈的成本。我国目前还没有专门的保险欺诈的法律，相关的法律法规中专门针对于保险欺诈行为的法条较少，（保险法）、（刑法）为主要的法律依据。（刑法中）第198条为打击保险“硬欺诈提供了法律依据，但相对于人为制造保险事故的“硬欺诈，夸大合法索赔的“软欺诈更普遍更难于防范，加之保险欺诈活动的手段也不断翻新，所以，完善保险欺诈的法律法规显得异常紧迫。除了立法，加强保险参与者的法制也是必须的。首先，
10、端正保险消费者对保险的认识，区别与的不同，非常关键。保险是一种对可能存在的风险的规避，打消他们觉得自己亏本需要“赚回来的错误想法。其次，加强对保险活动参与者的法制也是很有必要的，加强保险公司的工作人员、汽车维修合作单位、医务人员等人的法制教育，减少合作骗保的风险。4.2建立反欺诈体制机制成立反欺诈工作机构，建立反欺诈工作运行机制，是非常有必要的，我国反欺诈体制机制即将建立起来。2014年5月，中国保险行业协会已经宣布9月份将成立反保险欺诈专业委员会，以预防和打击保险欺诈犯罪。未来，通过建立车险理赔反欺诈联席会议制度、组织制定（反保险欺诈指引）、推进反欺诈车险信息平台功能建设、建立反欺诈专项资金
11、等，以健全反欺诈体制机制，有效遏制欺诈犯罪势头。同时，建立反欺诈行业联盟，加强信息互享。保险行业协会还发布了2003年以来十起反保险欺诈典型案例，并宣布未来典型案例的发布将成为常态，通过对反面典型的曝光，促进行业的健康发展。除了分享典型案例，也有必要分享涉嫌欺诈的参与者和标的，让行业形成合力狠狠打击不诚信者。对参与保险欺诈的保险代理人尤其是汽修厂类代理机构，凡是参与保险欺诈的，直接加入系统黑名单，并取消保险代理资质，且永久性禁止进入。有必要将欺诈参与者的事迹，纳入国家征信体系。这将使不诚信者面临信用危机，除了在保险行业面临巨大成本，在信贷、生活各方面将受到“考验，从而使参与者不敢欺诈。4.3保
12、险公司加强风险管理各保险公司需要致力做好保险欺诈数据库系统和识别系统。行业协会组织开发完善信息平台，各保险公司也要积极加强数据库建设。对涉嫌欺诈的高风险赔案，可采集关键信息（如车牌号、发动机号、车架号、修理厂、欺诈人员、欺诈相关照片等）上传至信息平台，由行业各公司共享。公司内部，对于疑似骗保事件，也有必要建立数据库。另外，完善承保核保系统功能，将理赔环节采集的欺诈车辆信息在核保界面进行提醒，确保核保环节有效识别。提高公司管理水平也很重要：首先，保险公司应该建立严格的工作流程尤其是核保、核赔流程，并严格遵照执行，从制度上封堵欺诈漏洞。其次，建立公司内部反欺诈队伍，选取责任心强、技能过硬、经验丰富人员，专职负责反欺诈工作，严格履行事前预防和事后查处工作职能。再次，加强内部人员监管，凡内部员工参与欺诈严惩不贷，内部发现假案则予以奖励。最后，公司应该积极优化保险欺诈识别或模型，提高风险识别率。积极寻求帮助，开通举报热线，也是一个不错的方式。