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1、方邦江运用中医药治疗急重症验案2则,急诊医学论文方邦江教授系上海中医药大学附属龙华医院急诊科主任、主任医师、教授、博士生导师，兼任上海市中医药学会急诊分会主任委员、 中华中医药学会急诊分会副主任委员。 方师从医 30 余年，师从国医大师朱良春教授等医学大家，熟谙中医典籍，在中医中药诊治急重症方面颇有见地。 笔者有幸跟师学习，受益良多，现谨将方师运用中医药治疗急重症验案 2 则介绍如下。 1 病案1 谭某，男性，74 岁，2020 年 5 月 28 日初诊。患者既往屡次体检时均提示心动过缓，因平常无胸闷心慌、眩晕黑朦等不适异常感觉和状态，故未进行相应的随访及诊疗。 2 d前无明显诱因下突发眩晕不
2、适， 随即昏扑倒地失去意识，5 min 后自觉悟来， 同时伴有头晕不舒， 胸闷气促感，随即被家人送往龙华医院急诊。 急查 ECG：窦性心律，二度房室传导阻滞，心率 47 次/min。 查血常规、纤容六项均正常。 患者既往有高血压病史 10 余年，平常血压控制尚可。刻下 BP：130/70 mmHg，否认糖尿病、慢支等其他内科疾病史。 观其面色晦暗无华，口唇紫绀，气短乏力，四肢厥冷，素体畏寒，胃纳尚可，小便调，大便秘结，夜寐安，舌质紫暗，苔白腻，脉沉迟。西医诊断： 心律失常、 窦性心动过缓二度房室传导阻滞。 中医诊断：眩晕，症属心阳虚损，治以益气温阳复脉，方用桂枝甘草汤合麻黄附子细辛汤加减，组成
3、为桂枝 27 g，甘草6 g，当归 15 g，肉苁蓉 30 g，制半夏 9 g，白芍 15 g，川芎15 g，麻黄 6 g，薤白 9 g，鸡血藤 30 g，大枣 6 g，附 子 9g，参 15 g，全瓜蒌 9 g，细辛 6 g，熟地黄 15 g。 每日 2剂，水煎 300 mL，共治疗 7 d。2020 年 6 月 4 日二诊。患者自述无明显胸闷不适感，气短乏力较之前好转，舌暗红，苔薄白，脉沉，查 ECG 窦性心律，心率 67 次/min，上方加黄芪 30 g 以益气升阳。每日 2 剂，水煎 300 mL，共治疗 14 d。 2020 年 6 月 18 日三诊。 患者面色渐复，口唇逐步红润，头
4、晕较之前好转，查 ECG：窦性心律，心率 62 次/min，桂枝改为 9 g，加生地黄 30 g，山茱萸肉 15 g。方师以为，适当增加养阴药物对于患者的远期疗效有益，故加生地黄 30 g，患者心脉渐复，故减少桂枝用量，以防炎热太过，加山茱萸肉补虚益肾以固本。 每日 2 剂，水煎 300 mL，共治疗 14 d。2020 年 7 月 3 日四诊。 患者无明显不适异常感觉和状态， 面色及口唇已恢复至常色，查 ECG：窦性心律，心率 73 次/min，嘱其随访，至今心率正常范围，无复发。 按：窦性心动过缓是一种临床常见的心律失常，一般是指成人心率低于 60 次/min，轻者患者可无任何不适异常感觉
5、和状态，重者可出现心悸、胸闷甚至晕厥、黑朦、短暂意识障碍等，严重时需植入起搏器治疗。该病属于中医学 心悸 、 眩晕 、 胸痹 等范畴，其病机多为心阳虚损以致推动心气无力或寒凝心脉， 使阳气失去温煦之功因此无力煽动血脉，亦与痰凝、气滞、血瘀等密切相关。 (内经 其脉迟者病 ， 寒气入经而稽迟 ，(金匿要略 迟则为寒 ，(濒湖脉学亦云 迟而无力定虚寒 。本案中患者素体畏寒，四肢厥冷，脉像沉迟，皆为阳气虚衰的表现。故针对该患者的治疗主要从温阳复脉入手。麻黄附子细辛汤出自张仲景(伤寒论 少阴病篇，该方善治少阴阳虚。方中附子大辛大热之品，为振奋少阴阳气的首选用药，细辛专温少阴之寒，与麻黄相配更具辛热透散
6、寒凝之功。桂枝甘温，温通心阳，甘草甘缓补气，两药相合，辛甘化阳，使心阳得复。熟地黄、鸡血藤温养气血，亦可缓解附子之毒性。当归、川芎、白芍滋阴活血养血，一则取其 阴中求阳 之意，再者可防止附子、细辛炎热太过。患者醒时伴有胸闷不适感，结合其舌苔白腻之象，参加全瓜蒌、薤白、半夏以宽胸理气化痰，又具通阳之功。参、大枣健脾益气，肉苁蓉益肾通便。全方共奏温阳益气复脉之功。 2 病案2 徐某，女性，35 岁，2020 年 1 月 21 日初诊。自觉胃脘胀满不适，同时连及胁肋部不舒，有恶心感，厌油腻，食后反酸，尿色黄，大便溏。 在外院查上腹部 CT 示：左肾内多发高密度影，结石可能，胆囊切除术后。 2020
7、年1 月 21 日本院急查肝功能，ALT 209 U/L，AST 86 U/L，碱性磷酸酶 213 U/L，总胆红素 59 mol/L。抗戊肝抗体阳性。 刻下：面目微黄，舌暗苔白腻，脉弦滑。 西医诊断为病毒性肝炎急性黄疸；中医诊断为黄疸，证属湿热蕴脾，治以健脾和胃，利湿化浊，予茵陈五苓散加减，方如下：藿香 9 g，佩兰 12 g，制半夏 12 g，赤芍 15 g，延胡索15 g，陈皮 9 g，丹参 30 g，茵陈 30 g，青皮 9 g，虎杖 9 g，徐长卿 30 g，茯苓 15 g，莱菔子 15 g，郁金 9 g，鸡骨草15 g，桂枝 9 g，大枣 15 g，猪苓 15 g，白术 15 g，
8、山楂 15 g，泽泻 9 g，六曲 9 g。每日 2 剂，水煎 300 mL，共治疗 14 d。 2020 年 2 月 4 日二诊。 本院复查肝功能 ALT 182 U/L，AST 95 U/L，总胆红素 25.2 mol/L，身痒，尿色黄，乏力感好转，胃纳尚可。上方加垂盆草 30 g，板蓝根 30 g，大黄 9 g，茵陈改为 60 g。垂盆草清热利湿解毒，有降低肝酶的作用，患者身痒、尿色黄，皆为黄疸的临床表现，故加板蓝根、大黄及大剂量茵陈以加强清热解毒退黄之功。 每日 2 剂，水煎 300 mL，共治疗 14 d。 2020 年 2 月 18日三诊。本院复查肝肾功能示 ALT 32 U/L，
9、AST 19 U/L，总胆红素 11.7 mol/L。 去青皮，守方 7 剂，面目色黄尽褪，尿色复常，无特殊不适，复查戊肝抗体-。 按：戊型病毒性肝炎是一种传染病，其传播方式、临床表现及预后均与甲型肝炎类似， 本病为自限性疾病，少数病例可发展成重型肝炎，病死率为 10%20%。 其包括急性肝炎、重型肝炎及淤胆型肝炎，而急性戊肝又可分为急性黄疸型和急性无黄疸型。 急性黄疸具有 身黄、面目黄、小便黄 的特征。患者食欲减退，泛泛欲呕，腹胀便溏，乃湿阻中焦，浊邪不化，脾胃升降功能失司的表现。 (金匮要略 黄疸病指出 然黄家所得，从湿得之 。 华而不实亦指出黄疸的病机为 脾色必黄，瘀热以行 。故在黄疸病
10、的治疗上，除了清热利湿外，可酌情参加活血药物，以求祛瘀新生，进而到达 血行则黄易去 之效。 患者舌暗苔白腻，脉弦滑，均为湿重的表现，故治疗上以健脾胃化湿浊为主。茵陈五苓散出自(金匮要略，是治疗黄疸病湿重于热的首选方剂，有统主黄疸病之讲。方中茵陈为君，以清热化浊，利湿退黄，配以五苓散化气利湿，使湿邪有出路，从小便而去，以到达湿祛黄退的目的。 徐长卿具有镇痛、消炎、调节胃肠功能的作用，配合郁金、延胡索，针对胁肋部的胀痛收效甚著。 藿香、佩兰芳香化湿和胃，青皮、陈皮、半夏理气和胃，莱菔子、六曲、山楂行气消胀，山楂亦有活血祛瘀之效。大枣健脾和胃、补虚益气，鸡骨草有保肝、降酶的作用，配合虎杖、赤芍、丹参
11、等活血凉血药物，全方共奏健脾和胃，利湿化浊退黄之功。 3 结束语 方师诊疗思路包括下面几个方面 1急则治标。急重症有着起病的 突发性 和病情发展的 不可预测性 等特点。患者起病忽然，病情来势汹汹，若不迅速做出判定与处理，一旦延误病情错过最佳救治时间，势必会对患者的预后甚至生命造成不良影响。 固然病情复杂危重，但方师仍要求迅速审查四诊，捉住疾病的主要矛盾，准确用药。2重视扶正。正所谓 正气存内，邪不可干 。 急重症的本质在于正气的亏虚，根据邪正之轻重、阴阳之盛衰，把握好用药剂量及药物配伍，使全方攻邪不伤正，温阳不炎热。3兼顾脾胃。在运用大量清热解毒的药物同时，方师仍不忘用白术、茯苓、六曲、大枣等顾护脾胃的药物，正所谓留得一分胃气，便得一分生机。