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1、大容量肺灌洗手术拔管中瑞芬太尼的运用探究,急诊医学论文摘 要： 目的 观察手术结束清醒期持续泵注小剂量瑞芬太尼对大容量肺灌洗手术全身麻醉拔管时应激反响的影响。方式方法 选择在某院2021年5月至6月需行择期大容量肺灌洗术患者共30例, 按随机数表法分为两组, A组:全麻清醒期间维持瑞芬太尼小剂量输注;B组:清醒拔管期间停用所有麻醉药物, 记录AB两组患者在手术开场前、拔管时和拔管后5 min的循环血流动力学变化, 记录患者拔管时间、清醒时间, 并观察记录清醒拔管质量评分。结果 (1) A组麻醉清醒期发生不耐管及躁动程度明显较B组低, A组躁动评分在拔管以后5 min、15 min均显着低于B组
2、, R amsay评分A组拔管之后5、15 min明显高于B组。 (2) 两组比拟, A组拔管时及拔管后5 min的MAP显着降低, HR显着减慢;与手术开场前比拟, B组拔管时及拔管之后5 min的MAP显着升高, HR明显增快, 而A组拔管以后5 min的MAP、HR无显着改变。结论 大容量肺灌洗手术结束后清醒拔管期间继续给予小剂量瑞芬太尼持续泵注能够减少尘肺病患者不耐管引起的躁动, 改善清醒拔管质量。 本文关键词语： 瑞芬太尼; 肺灌洗; 双腔管; 肺灌洗术1中常规使用双腔管, 在拔管经过中强烈的应激反响一直困扰麻醉医生。本研究将瑞芬太尼持续泵注延续到拔管后, 观察血流动力学变化和应激性
3、反响, 以讨论此方式方法在大容量肺灌洗手术拔管的可行性。 1、 资料与方式方法 1.1、 一般资料 选择我院2021年需择期行大容量肺灌洗术患者30例, ASA级, 年龄3060岁, 体质量5080 kg。手术时间为36 h, 排除严重肺部心脏疾患、严重肝肾功能衰竭、严重的血液系统功能障碍及其他严重疾病患者。 1.2、 方式方法 患者按随机数表法分为A组和B组, 每组15例。麻醉方式方法:所有患者麻醉前30 min肌注安宁10 mg, 阿托品0.5 mg。麻醉快速诱导用咪达唑仑0.03 mg/kg, 丙泊酚1.2 mg/kg, 芬太尼3 g/kg, 罗库溴铵0.1 mg/kg, 2 min后行
4、双腔气管插管, 对位后接呼吸机机械通气。开场肺灌洗, 术中持续静脉泵入瑞芬太尼0.052 g/ (kg min) 、丙泊酚100200 g/ (kg min) 、维库溴铵按需要分次给入维持麻醉。手术结束时, 给予阿托品0.01 mg/kg、新斯的明0.02 mg/kg对抗剩余肌松药的作用, 手术结束后停止使用丙泊酚、维库溴铵, A组不停药仅减量至0.01 g/ (kg min) 继续泵入盐酸瑞芬太尼直至患者清醒拔管, B组停止泵入盐酸瑞芬太尼。术毕患者可根据指令睁眼, 握手肌力到达三级, 潮气量 5 m L/kg, 吞咽反射活泼踊跃, 即铲除双腔气管导管。停止使用盐酸瑞芬太尼, 吸氧监测生命体
5、征, 15 min后体征平稳送观察室。 1.3、 观察指标 记录患者手术开场前、拔管时、拔管后5 min的循环血流动力学变化, 评估在拔管时两组患者循环血流动力学的稳定情况;记录两组患者有自主呼吸触发时间、呼之睁眼时间、拔管时间, 并对拔管后5、15、30 min应激反响程度、镇静状态、躁动发生率进行评估。躁动评分标准, 0级:平静合作无躁动, 无呻吟;1级:轻度烦躁, 间断呻吟;2级:持续呻吟, 中度躁动, 需护士按压上肢;3级:重度躁动起身及喊叫, 剧烈呛咳, 试图拔掉各种引流管, 需外力按压四肢。Ramsay镇静评分, 1分:不平静、烦躁;2分:平静、合作;3分:嗜睡, 能遵从指令;4分
6、:睡眠状态, 可唤醒;5分:呼唤反响迟钝;6分:深睡状态, 呼唤不醒。 1.4、 统计方式方法 统计分析采用SPSS 18.0统计软件分析, 计量资料以 (x s) 表示, 组间比拟采用t检验, 计数资料采用 2检验, 等级资料采用秩和检验。 2、 结果 2.1、 两组患者一般资料比拟 两组患者在性别、年龄、体质量、手术时间期别、等一般资料, 差异均无统计学意义 (P 0.05, 表1) 。 表1 两组患者一般资料的比拟 (x s) , n (%) 2.2、 两组患者拔管后躁动评分、Ramsay镇静评分及各项指标比拟 A组与B组比拟麻醉清醒拔管期发生不耐管躁动减少, 躁动程度明显下降, 躁动评
7、分在拔双腔管后5、15 min显着降低;Ramsay镇静评分在铲除双腔管后5、15 min有显着升高, 差异均有统计学意义 (P 0.05) 。两组患者有自主呼吸触发时间、呼之睁眼时间、拔管时间差异无统计学意义 (P 0.05, 表2) 。 2.3、 两组患者不同时间点血流动力学指标比拟 A组与B组比拟, 拔管时及拔管后5 min的HR显着减慢, MAP显着降低, 差异有统计学意义 (P 0.05) ;与手术开场前相比, A组在拔管后5 min的MAP、HR没有明显改变, 差异无统计学意义 (P 0.05) , B组拔管时、拔管后5 min的HR显着增快, MAP显着升高, 差异有统计学意义
8、(P 0.05, 表3) 。 表2 两组患者拔管后躁动评分、Ramsay镇静评分及各项指标比拟 (x s) 注:与B组比拟, #P 0.05。 表3 两组患者不同时间点血流动力学指标比拟 (x s) 注:与B组比拟, #P 0.05;与麻醉前比拟, *P 0.05;1 mm Hg=0.133 k Pa。 3、 讨论 拔管期间躁动在大容量肺灌洗全麻患者中比拟常见, 大容量肺灌洗手术采用全凭静脉麻醉, 插双腔气管导管后行肺灌洗手术, 在手术结束清醒准备气管拔管期间, 麻醉减浅后, 患者可感悟到各种不良刺激造成的不适感是肺灌洗手术清醒期躁动及循环血流动力学产生较大波动的最常见的原因。肺灌洗患者的肺脏
9、都有不同程度的病变, 肺功能普遍降低, 气道高反响性增加, 小气道阻力增加。随着麻醉药物作用的消退, 痛觉、意识和生理反射的恢复又加之双腔支气管导管对患者的气道刺激性大, 在拔管期间双腔管对会厌、声门及气管黏膜的刺激极易发生气道痉挛, 造成患者吸气困难, 进而引起一系列血压升高, 心率加快等不良反响2。尿管的刺激和患者的紧张情绪均可导致患者心率增快、血压升高, 严重时可诱发心律失常, 影响手术效果。因而拔管期间应积极处置疼痛, 十分是对于手术时间较长的肺灌洗患者。观察小剂量盐酸瑞芬太尼用于大容量肺灌洗手术拔管期躁动的可行性和安全性, 目的在于尽可能的减轻或消除铲除双腔管期的不良反响, 使患者平
10、稳度过手术清醒期3,4,5。 瑞芬太尼起效快速, 且镇痛效果强, 代谢快, 剂量容易控制, 用量及输注时间也无关6。最近几年广泛应用于大容量肺灌洗手术, 手术结束准备拔管期间持续泵入小剂量瑞芬太尼能够有效减轻各种不良刺激, 继而缓解患者的恐惧心理和紧张情绪, 明显减少了因刺激造成的通气缺乏, 心率增快等严重不良反响, 可改善患者对双腔支气管导管和导尿管刺激的耐受性, 提高患者舒适性。盐酸瑞芬太尼镇痛作用强, 但是不能使意识消失, 对意识影响小并且代谢快7,8, 瑞芬太尼半衰期短, 因而停药后小剂量持续泵注不延长患者清醒时间9,10,11, 因而两组患者意识恢复时间、拔管时间无明显差异。 综上所
11、述, 小剂量瑞芬太尼持续用于大容量肺灌洗手术拔管期不会延长拔管时间, 对防止躁动减少应激反响具有较好的临床疗效, 可显着降低患者各种应激反响、躁动程度、提高大容量肺灌洗患者清醒质量, 小剂量瑞芬太尼持续泵注在大容量肺灌洗手术清醒拔管期应用安全有效。 以下为参考文献： 1张振国, 陈刚.大容量全肺灌洗术医疗护理常规及操作规程M. 2版.北京:北京科学技术出版社, 2021:51-120. 2 Kovac AL, Masiongale A. Comparison of Nicardipine Versus Esmolol in Attenuating the Hemodynamic Respons
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