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1、妇科泌尿学与盆底重建外科_过去_现在与将来_之二_ 作者单位:100730中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院妇产科?述评? 妇科泌尿学与盆底重建外科:过去、现在与将来(之二) 郎景和 盆腔器官脱垂(pelvic organ p r olap se,P OP)是盆底支持结构缺陷、损伤与功能障碍造成的主要后果,它与压力性尿失禁(stress urinary incontinence, S U I)也有密切关系。对P OP的诊治是妇科泌尿学与盆底重建外科(ur ogynecol ogy and reconstructive pelvic surgery,URPS)的基本内容。 应该说,我国妇
2、产科医生对盆底重建手术做出过重大贡献。由于社会、经济与卫生诸多原因,以子宫脱垂为主要病患的P OP,曾是上个世纪五、六十年代中国妇女非常普遍的问题。为此,于七十年代,我国开展了对子宫脱垂、生殖道瘘的普查普治,成绩斐然。大宗的临床报告及专著(以1981年12个省市13403例治疗调查报告和柯应夔编著的子宫脱垂为代表)问世。虽然,现今产科技术与结局的改善,由产伤造成的盆底功能障碍已明显减少,但随着社会人口的老龄化,作为中老年妇女的P OP,仍然是常见病,依然严重地影响妇女的健康和生活质量,特别是妨碍妇女的工作和社会活动,甚至有将P OP称之为“社交癌”。 遗憾的是,近一、二十年以来,关于P OP的
3、临床报告与研究很少,是无暇顾及抑或不屑顾及?但盆底重建外科却是在迅速发展,并受到青睐。在美国,每年施行的盆底重建手术约40万例。据统计,60岁以上的妇女,至少有1/4会遭遇不同程度的P OP,尽管10%的病人可以没有症状。绝经后的妇女是P OP的易患人群,在P OP的病人中,60%以上发生于绝经后。而且延迟诊治是普遍问题,在发达国家也是如此。 在此,重新强调P OP诊治重要性的另一个缘由,是近年来关于盆底解剖、修复和重建的新概念、新技术的提出和发展,这些是对传统认识和手术的一种挑战,值得重视和讨论。 一、盆底解剖和功能的新概念 也许在任何一本妇产科教科书中,都可以找到关于盆底结构解剖的描述,但
4、和盆腔器官脱垂的联系又很不够。其实,关于盆底结构的支持,如肌肉与韧带的作用孰重孰轻,甚至是上个世纪早期两位英国外科大师的著名争论。1907年,Fothergill以主韧带短缩固定术及阴道前后壁修补术(即Manchester 手术)为依据提出,韧带对盆底结构的支持起主要作用;而1908年,Para more驳斥Fothergill的观点,认为盆底肌肉及内脏筋膜盆底结构的支持,发挥同样重要的作用。1916年,Stur mdorf提出,肛提肌对紧固阴道、减缩子宫阴道角度以及盆底紧张性有加压作用。直至90年代提出的“吊床(ha mmock)说”及“3个水平”(即3个层面)的支持结构理论,代表着现今的最
5、新认识。 以尸体解剖为依据,Delancey于1994年详细阐述了子宫阴道支持结构的3个水平:水平1(level1)为上层支持结构(主韧带2宫骶韧带复合体);水平2 (level2)为旁侧支持结构(肛提肌群及直肠阴道筋膜);水平3(level3)为远端支持结构(会阴体及括约肌)。进一步的研究是通过阴道超声、侧立位摄片(膀胱、阴道与直肠造影对比)及肛提肌肌动图分析,可以观察阴道的动态支持。这些研究可提供我们了解盆底缺陷的类别和层次,并确定修复的层面和方法。“吊床说”则是指以肛提肌肌群及其筋膜组成了上提平台,或篷架样结构,或称“吊床”,以托撑盆底。在解释S U I时,“吊床说”比压力传导理论更为有
6、力。 于是,我们似乎可以来调和Fothergill和Para more的争论,将子宫比作一只停泊在码头的船,肛提肌像是水面,韧带是固定船只的绳索。保持盆腔器官的正常位置,需要水面和绳索的共同作用。没有水面托浮,船将下沉;没有绳索固定,船也难平稳。 由此,提示我们:(1)在P OP的修补时,应注意在轴向平面进行;(2)水平的修复,可能更需要加强或用有良好组织相容性的替代物(mesh)代替;(3)肛提肌的加强、有效紧缩,以恢复肛提肌肌板的能力;(4)会阴体的强固,也支持阴道的延伸和成角,以及会阴体的美学考虑。 二、P OP的分类和分度 可以将盆腔分为3个区域,这也是我们经常遇到的盆腔器官发生缺陷、
7、松弛或脱垂的3个部位:即前部区域,发生膀胱及阴道前壁膨出;中部区域,发生子宫及阴道穹窿脱垂;后部区域,发生阴道后壁及直肠膨出。 对于P OP的分度法,目前国际上有了较大的改变,值得我们关注。传统的,或我们长期于临床应用的是子宫脱垂的3度标准,是根据1979年衡阳会议(部分省市“两病”防治会议)及1981年青岛会议制定的。3度标准即:度:轻型为子宫颈距处女膜缘4c m(或低于坐骨棘水平),但未达处女膜缘;重型为子宫颈已达处女膜缘,于阴道口即可见到。度:轻型为子宫颈(部分或全部)已脱出阴道外,但宫体尚在阴道内;重型为子宫颈及部分宫体已脱出阴道外。度为子宫颈及宫体全部脱出于阴道外。 而由国际尿控协会
8、(I nternati onal Continence Society,I CS)盆腔器官脱垂及盆底功能障碍分会制定,并经美国妇科泌尿协会(American U r ogy2 nccal ogical Society,AUGS)、美国妇科手术医师学会(American Society of Gynecol ogic Surgery,ASGS)协助制订认同的新的分度法,即盆腔器官脱垂定量(pelvic organ p r olap se quantificati on,P OP2Q)分度法,又称“Bu mp P OP2Q分度法”,是以国际尿控协会盆腔器官脱垂及盆底功能障碍分会主席Bump的姓氏冠
9、名的。美国妇科泌尿协会及美国妇科手术医师学会,分别于1995年、1996年推出P OP2Q分度法。 P OP2Q分度法是以盆腔器官脱垂的最远端距离处女膜缘的位置,分为0、度,并再分别根据阴道前壁、阴道顶端、阴道后壁的各2个解剖点及生殖孔长度、会阴体长度和阴道长度,于“33格表”记录具体数据,定量描述P OP的程度,即盆腔器官的支持功能(P OP2Q分度法的具体内容,请见本期综述“盆腔器官脱垂的定量分度法及其临床应用”一文)。该分度法对于我国妇产科医师尚属生疏,也嫌繁琐,但其有量化的描述,颇为细腻,对于手术设计及术后结果的判定,也有裨益。如使用P OP2Q分度法,P OP不同分度的改善即有了客观
10、的指标。目前,在国内推广P OP2Q分度法可能有一定困难,但与国际接轨势在必行(如国际妇科泌尿学杂志,对有关文稿提出必须以P OP2Q分度法进行报告的要求),现今我国至少在高等院校附属医院及大的省市医院可以参照施行。正像当初在我国推行细胞学的the Bethesda syste m(T BS)分类一样,在国内推广P OP2Q分度法,开展是需有个试用的过程,而最终是可以很自如地运用的。 三、P OP治疗的新理念、新技术 P OP的治疗也分非手术疗法和手术疗法。非手术疗法有盆底肌肉训练(pelvic fl oor muscle training, PF MT,或用PF MT的提出者Kegel命名的
11、“Kegel训练”)、子宫托、中药补中益气汤以及针刺或电磁神经刺激疗法等。 手术治疗的历史悠久,种类繁多。如早在1850年,R iggoli描述了宫颈延长;1859年,Huquer首创了宫颈截除;1861年,在美国新奥尔良Chopp ins施行了第1例经阴道子宫切除术;1877年,有了LeFort 阴道封闭手术;1888年,Donala施行了子宫颈截除术以及Manchester手术等。这些手术几乎均延续到现在,逾百年之久。百年以来,虽然对上述各种手术,施术者也有一定的改良或各自的技巧,但经典的做法并无改变,传统手术的问题日显突出,包括: (1)扭曲或损害了解剖,如阴式子宫切除术使阴道丧失支持韧
12、带;(2)未能改善阴道上段的缺陷,容易复发,特别是穹窿膨出;(3)明显地使阴道窄缩及影响功能,LeFort阴道封闭手术则完全使病人丧失了性生活的条件;(4)术后阴道的不适和疼痛;(5)易于复发,有文献报道,30%的病人要再次接受治疗。 现今的手术策略为恢复解剖、恢复功能,并要微创。其途径可以开腹及进行会阴阴道手术,或行腹腔镜手术,特别要根据损伤、缺陷及功能障碍的水平选择加强子宫骶骨韧带、加强直肠阴道筋膜及肌肉,或修复会阴体,有时要在3个水平上全面修复。其基本原则也如治疗S U I,即解剖的维持或缺损修补、结构重建以及替代物(mesh)的应用。 因此,可以将P OP的手术做以下新的分类及建议:(
13、1)前部区域:前壁修补术并应用mesh、阴道旁缺陷修补术;(2)中部区域:腹部子宫切除术并阴道骶骨固定术、阴道子宫切除术并髂尾2骶棘悬吊术、韧带固定术、经腹或经阴道骶骨子宫固定术;(3)后部区域:后壁修补术并应用mesh、骶骨固定术、经阴 作者单位:100730中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院妇产科?述评? 妇科泌尿学与盆底重建外科:过去、现在与将来(之二) 郎景和 盆腔器官脱垂(pelvic organ p r olap se,P OP)是盆底支持结构缺陷、损伤与功能障碍造成的主要后果,它与压力性尿失禁(stress urinary incontinence, S U I)也有密切
14、关系。对P OP的诊治是妇科泌尿学与盆底重建外科(ur ogynecol ogy and reconstructive pelvic surgery,URPS)的基本内容。 应该说,我国妇产科医生对盆底重建手术做出过重大贡献。由于社会、经济与卫生诸多原因,以子宫脱垂为主要病患的P OP,曾是上个世纪五、六十年代中国妇女非常普遍的问题。为此,于七十年代,我国开展了对子宫脱垂、生殖道瘘的普查普治,成绩斐然。大宗的临床报告及专著(以1981年12个省市13403例治疗调查报告和柯应夔编著的子宫脱垂为代表)问世。虽然,现今产科技术与结局的改善,由产伤造成的盆底功能障碍已明显减少,但随着社会人口的老龄化
15、,作为中老年妇女的P OP,仍然是常见病,依然严重地影响妇女的健康和生活质量,特别是妨碍妇女的工作和社会活动,甚至有将P OP称之为“社交癌”。 遗憾的是,近一、二十年以来,关于P OP的临床报告与研究很少,是无暇顾及抑或不屑顾及?但盆底重建外科却是在迅速发展,并受到青睐。在美国,每年施行的盆底重建手术约40万例。据统计,60岁以上的妇女,至少有1/4会遭遇不同程度的P OP,尽管10%的病人可以没有症状。绝经后的妇女是P OP的易患人群,在P OP的病人中,60%以上发生于绝经后。而且延迟诊治是普遍问题,在发达国家也是如此。 在此,重新强调P OP诊治重要性的另一个缘由,是近年来关于盆底解剖
16、、修复和重建的新概念、新技术的提出和发展,这些是对传统认识和手术的一种挑战,值得重视和讨论。 一、盆底解剖和功能的新概念 也许在任何一本妇产科教科书中,都可以找到关于盆底结构解剖的描述,但和盆腔器官脱垂的联系又很不够。其实,关于盆底结构的支持,如肌肉与韧带的作用孰重孰轻,甚至是上个世纪早期两位英国外科大师的著名争论。1907年,Fothergill以主韧带短缩固定术及阴道前后壁修补术(即Manchester 手术)为依据提出,韧带对盆底结构的支持起主要作用;而1908年,Para more驳斥Fothergill的观点,认为盆底肌肉及内脏筋膜盆底结构的支持,发挥同样重要的作用。1916年,St
17、ur mdorf提出,肛提肌对紧固阴道、减缩子宫阴道角度以及盆底紧张性有加压作用。直至90年代提出的“吊床(ha mmock)说”及“3个水平”(即3个层面)的支持结构理论,代表着现今的最新认识。 以尸体解剖为依据,Delancey于1994年详细阐述了子宫阴道支持结构的3个水平:水平1(level1)为上层支持结构(主韧带2宫骶韧带复合体);水平2 (level2)为旁侧支持结构(肛提肌群及直肠阴道筋膜);水平3(level3)为远端支持结构(会阴体及括约肌)。进一步的研究是通过阴道超声、侧立位摄片(膀胱、阴道与直肠造影对比)及肛提肌肌动图分析,可以观察阴道的动态支持。这些研究可提供我们了解盆底缺陷的类别和层次,并确定修复的层面和方法。“吊床说”则是指以肛提肌肌群及其筋膜组成了上提平台,或篷架样结构,或称“吊床”,以托撑盆底。在解释S U I时,“吊床说”比压力传导理论更为有力。 于是,我们似乎可以来调和Fothergill和Para more的争论,将子宫比作一只停泊在码头的船,肛提肌像是水面,韧带是固定船只的绳索。保持盆腔器官的正常位置,需要水面和绳索的共同作用。没有水面托浮,船将下沉;没有绳索固定,船也难平稳。