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1、1慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病(COPD)(COPD)2为什么关注为什么关注COPD？发病率高发病率高 发病率不断增加发病率不断增加 社会经济负担重社会经济负担重慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病3COPD的严峻形势的严峻形势 WHOCOPD占所有死因的第占所有死因的第4位位大约大约50%的吸烟者会患的吸烟者会患COPDCOPD的患病率与年龄和吸烟密的患病率与年龄和吸烟密切相关切相关 45岁后的患病率随年龄迅速增长岁后的患病率随年龄迅速增长 中国中国农村慢性病死亡率的首位农村慢性病死亡率的首位慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病4COPD的危害性的危害性2000年年WHO估计全世界有估计全世界有
2、274万万人死于人死于COPD每年每年COPD可能影响多达可能影响多达6亿亿人人据世界银行、世界卫生组织估计，据世界银行、世界卫生组织估计，1990年年COPD在疾病造成的负担中位居第在疾病造成的负担中位居第12位，预位，预计到计到2020年将达到疾病负担第年将达到疾病负担第五五位，并成为位，并成为第第三三大死亡原因大死亡原因慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病5一、一、COPD 定义定义6l1.COPD 1.COPD 定义定义l慢性阻塞性肺疾病（慢性阻塞性肺疾病（COPD）简称慢）简称慢阻肺，是以持续气流受限为特征的可阻肺，是以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，其气流受限多以预防和治疗的
3、疾病，其气流受限多呈进行性发展，与气道和肺组织对香呈进行性发展，与气道和肺组织对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常慢性炎症反应有关。慢性炎症反应有关。l慢阻肺主要累及肺脏，但也可引起全慢阻肺主要累及肺脏，但也可引起全身身(或称肺外或称肺外)的不良效应。的不良效应。7l2.2.慢性支气管炎和肺气肿的定义慢性支气管炎和肺气肿的定义：(1)(1)慢慢性性支支气气管管炎炎：是是指指在在除除外外慢慢性性咳咳嗽嗽的的其其它它已已知知原原因因后后，患患者者每每年年咳咳嗽嗽、咳咳痰痰3 3个个月以上，并连续月以上，并连续2 2年者。年者。(2)(2)肺肺气气肿肿：肺肺部部终终末
4、末细细支支气气管管远远端端气气腔腔出出现现异异常常持持久久的的扩扩张张，并并伴伴有有肺肺泡泡壁壁和和细细支支气气管管的的破破坏坏而而无无明明显显的的纤纤维维化化。“破破坏坏”是是指指呼呼吸吸性性气气室室扩扩大大且且形形态态缺缺乏乏均均匀匀一一致致，肺肺泡泡及及其其组组成成部部分分的的正正常常形形态态被被破破坏坏和和丧丧失。失。l 慢性支气管炎的定义属于临床范畴，而慢性支气管炎的定义属于临床范畴，而肺气肿的定义为病理解剖术语。肺气肿的定义为病理解剖术语。8三环理论三环理论-ATS-ATS慢支炎慢支炎肺气肿肺气肿哮喘哮喘气流阻塞气流阻塞（包括支扩、弥漫性泛细、间质性肺疾病）COPDCOPDAdap
5、ted from Snider 1995Adapted from Snider 1995慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病9二、二、COPD 的病因的病因10（一）个体因素（一）个体因素 1遗遗传传因因素素:1-抗抗胰胰蛋蛋白白酶酶的的重重度度缺缺乏与非吸烟者的肺气肿形成有关。乏与非吸烟者的肺气肿形成有关。2气气道道高高反反应应性性:支支气气管管哮哮喘喘和和气气道道高高反反应应性性是是发发展展成成COPD的的危危险险因因素素,气道高反应性与吸烟等因素相关。气道高反应性与吸烟等因素相关。3肺的生长发育肺的生长发育:肺脏的发育情况与肺脏的发育情况与个体的出生体重及儿童时期生活环境个体的出生体重及儿童
6、时期生活环境有关。有关。11l l（二）环境因素（二）环境因素 l1.大气污染大气污染:l化化学学气气体体：氯氯、氧氧化化氮氮、二二氧氧化化硫硫等等烟烟雾雾，对对支气管粘膜有刺激和细胞毒性作用。支气管粘膜有刺激和细胞毒性作用。l粉粉尘尘：二二氧氧化化硅硅、煤煤尘尘、棉棉屑屑等等刺刺激激支支气气管管粘粘膜，使肺纤维组织增生和清除功能遭受损害。膜，使肺纤维组织增生和清除功能遭受损害。l 2.吸烟吸烟:l吸吸烟烟能能使使支支气气管管上上皮皮纤纤毛毛变变短短，纤纤毛毛运运动动发发生生障障碍碍，降降低低局局部部抵抵抗抗力力，削削弱弱肺肺泡泡吞吞噬噬细细胞胞的的吞吞噬噬、灭灭菌菌作作用用。使使支支气气管管
7、痉痉挛挛，增增加加气气道道阻阻力。力。l 12l3.感染感染 l呼吸道感染呼吸道感染:肺炎球菌和流感嗜血杆菌，肺炎球菌和流感嗜血杆菌，为为 COPD 急性发作的病原菌。急性发作的病原菌。l病毒病毒:有鼻病毒、乙型流感病毒、副流感有鼻病毒、乙型流感病毒、副流感病毒、粘液病毒、腺病毒等。病毒感染造病毒、粘液病毒、腺病毒等。病毒感染造成呼吸道上皮损害，有利于细菌感染。成呼吸道上皮损害，有利于细菌感染。l4.过敏因素过敏因素:细菌致敏可引起慢性支气管细菌致敏可引起慢性支气管炎速发型和迟发型变态反应。炎速发型和迟发型变态反应。l 喘息型慢性支气管炎患者，有过敏史者喘息型慢性支气管炎患者，有过敏史者较多，
8、对多种抗原激发的皮肤试验阳性率较多，对多种抗原激发的皮肤试验阳性率高于对照组，痰内组胺和嗜酸粒细胞有增高于对照组，痰内组胺和嗜酸粒细胞有增高倾向高倾向.14三、病理、发病机制和病理生理病理、发病机制和病理生理 151 1病理：病理：COPD COPD 的病理改变包括的病理改变包括 4 4 个部分：个部分：中心气道（内径中心气道（内径 2 mm 2 mm的软骨气道）的软骨气道）外周气道（内径外周气道（内径 2 mm 2 mm的无软骨气道）的无软骨气道）肺实质肺实质肺血管肺血管16（1）中心气道中心气道：支支气气管管腺腺体体肥肥大大和和杯杯状状细细胞胞化化生生，气气道道上上皮皮鳞鳞状状化化生生，纤
9、纤毛毛缺缺失失和和纤纤毛毛功功能能障障碍碍，平平滑滑肌肌和和结结缔缔组组织织增增生生，炎炎症细胞浸润。症细胞浸润。（2）外周气道外周气道：改改变变和和中中心心气气道道类类似似，随随着着病病情情进进展展，气气道道壁壁有有胶胶原原沉沉积积和和纤纤维维化化。终终末末细细支支气气管管远远端端的的气气腔腔异异常常扩扩张张，形形成成肺肺气肿。气肿。17COPD患者气道平滑肌增厚患者气道平滑肌增厚不吸烟正常人不吸烟正常人COPDSaetta.199818三种类型肺气肿三种类型肺气肿：*小叶中心型肺气肿小叶中心型肺气肿：从呼吸性细支气管：从呼吸性细支气管开始并向周围扩展，在肺上部明显。开始并向周围扩展，在肺上
10、部明显。*全小叶肺气肿全小叶肺气肿：均匀影响全部肺泡，在：均匀影响全部肺泡，在肺下部明显，常在纯合子肺下部明显，常在纯合子 1抗胰蛋白抗胰蛋白酶缺乏症见到。酶缺乏症见到。*远端腺泡性肺气肿或旁间隔肺气肿远端腺泡性肺气肿或旁间隔肺气肿：在：在远端气道、肺泡管与肺泡囊受损，位于远端气道、肺泡管与肺泡囊受损，位于邻近纤维隔或胸膜。邻近纤维隔或胸膜。1920（3）肺实质肺实质：肺肺气气肿肿使使得得肺肺泡泡附附着着减减少少，加加重重外外周气道的塌陷。周气道的塌陷。（4）肺血管肺血管：疾疾病病早早期期，肺肺血血管管管管壁壁增增厚厚、内内皮皮功功能能障障碍碍。逐逐渐渐出出现现血血管管壁壁平平滑滑肌肌增生和炎
11、症细胞浸润。增生和炎症细胞浸润。病病程程晚晚期期，有有胶胶原原沉沉积积和和毛毛细细血血管管床床破破坏坏，最最后后导导致致肺肺动动脉脉高高压压和和肺肺心病。心病。212 2发病机制发病机制 *吸烟和吸入有害气体及颗粒引起吸烟和吸入有害气体及颗粒引起肺部炎症反应，导致肺部炎症反应，导致 COPD COPD 典型的病理典型的病理过程。过程。*蛋白酶抗蛋白酶失衡蛋白酶抗蛋白酶失衡*氧化应激氧化应激22蛋白蛋白酶 遗传 中性粒中性粒细胞胞肺泡壁破坏肺泡壁破坏（肺气（肺气肿）COPD的发病机制的发病机制抗蛋白抗蛋白酶系系统破坏肺破坏肺弹力力纤维+肺泡巨噬肺泡巨噬细胞胞吞噬功能下降吞噬功能下降 粘液分泌增多
12、粘液分泌增多 纤毛运毛运动减退减退 气道慢性炎症气道慢性炎症 气道重塑气道重塑气流受限气流受限反复反复感染感染3.COPD3.COPD的病理生理的病理生理COPDCOPD气流受限和气体限闭气流受限和气体限闭气体交换异常气体交换异常粘液高分泌和粘液高分泌和纤毛功能障碍纤毛功能障碍肺动脉高压肺动脉高压COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗系统性效应系统性效应系统性效应系统性效应24正常人的肺泡排空25COPD 患者中患者中,由于肺泡弹性的丧失、支持组由于肺泡弹性的丧失、支持组织的破坏和小气道狭窄等，气流发生受限。织的破坏和小气道狭窄等，气流发生受限。COPD患者的肺泡排空26正常人的呼吸
13、27COPD患者呼吸患者呼吸COPD 患者呼吸时气流患者呼吸时气流受限，导致气体陷闭受限，导致气体陷闭正常人的吸气和呼气循环正常人的吸气和呼气循环 可逆因素可逆因素支气管内炎症细胞的聚集、支气管内炎症细胞的聚集、粘液的分泌和血浆渗出物粘液的分泌和血浆渗出物中央和外周气道平滑肌中央和外周气道平滑肌的收缩的收缩运动时肺动态充气过度运动时肺动态充气过度COPDCOPD气流受限不完全可逆的原因气流受限不完全可逆的原因病理生理病理生理 不可逆因素不可逆因素 气道纤维化性窄气道纤维化性窄 肺泡破坏使弹性回缩力减弱肺泡破坏使弹性回缩力减弱 肺泡支撑破坏使小气道关闭肺泡支撑破坏使小气道关闭29气体交换障碍：气
14、体交换障碍：发生在发生在 COPD COPD 进展期病例：进展期病例：低氧血症伴有低氧血症伴有或不伴有高碳酸血症。或不伴有高碳酸血症。COPD COPD 气体交换异常的原因：气体交换异常的原因：通气血流比通气血流比例失调。例失调。弥散常数（一氧化碳弥散量弥散常数（一氧化碳弥散量/肺泡通气量）肺泡通气量）的异常与肺气肿的严重程度有很好的相的异常与肺气肿的严重程度有很好的相关性。关性。30肺动脉高压：肺动脉高压：发发生生于于 COPD COPD 晚晚期期，出出现现严严重重的的气气体体交交换换障障碍后。碍后。肺动脉高压的因素：肺动脉高压的因素：*血管收缩（主要由于低氧），血管收缩（主要由于低氧），*
15、内皮细胞功能障碍，内皮细胞功能障碍，*肺动脉重塑，肺动脉重塑，*肺泡毛细血管床的破坏。肺泡毛细血管床的破坏。这这些些因因素素共共同同作作用用下下导导致致右右室室肥肥厚厚和和功功能能障障碍（肺心病）。碍（肺心病）。慢慢慢慢 性性性性 缺缺缺缺 氧氧氧氧肺肺肺肺 血血血血 管管管管 收收收收 缩缩缩缩肌肉去极化肌肉去极化肌肉去极化肌肉去极化内膜增生内膜增生内膜增生内膜增生纤维化、纤维化、纤维化、纤维化、闭塞闭塞闭塞闭塞肺肺肺肺 动动动动 脉脉脉脉 高高高高 压压压压肺肺肺肺 心心心心 病病病病 死亡死亡水肿水肿水肿水肿COPD 合并肺动脉高压合并肺动脉高压Source:Peter J.Barnes
16、,MD32COPD的全身效应的全身效应(systemic effects)l低体重（低体重（BMIBMI下降）下降）l人体组成改变（人体组成改变（FFMFFM下降）下降）l骨骼肌功能障碍骨骼肌功能障碍l全身炎症反应全身炎症反应l其它系统：心血管，神其它系统：心血管，神经，骨骼等经，骨骼等34四、四、COPD 的临床表现的临床表现35一、症状COPD 起病隐匿。起病隐匿。长长时时间间咳咳嗽嗽咯咯痰痰史史。吸吸烟烟者者晨晨起起咳咳嗽嗽和和咳咳粘粘液液痰痰。并并发发感感染染时时，痰痰液液呈呈粘粘液液脓脓性。性。冬冬季季症症状状加加重重，但但病病情情严严重重者者咳咳嗽嗽、咳咳痰长年存在。痰长年存在。C
17、OPD 患患者者早早期期可可在在活活动动后后出出现现气气急急、喘喘息息的的症症状状，以以后后稍稍有有活活动动即即有有呼呼吸吸困困难。难。疲乏、纳差和体重减轻等全身症状。疲乏、纳差和体重减轻等全身症状。36l 二、体征l *COPD COPD 早期无异常体征。早期无异常体征。l *如有严重的如有严重的肺气肿肺气肿:l 望诊望诊：胸廓前后径增加，呈桶状。：胸廓前后径增加，呈桶状。l 触诊触诊：双侧语颤减弱。：双侧语颤减弱。l 叩叩诊诊：过过清清音音，心心浊浊音音界界缩缩小小，肺肺下界和肝浊音界下降。下界和肝浊音界下降。l 听诊听诊：呼吸音减弱，呼气延长，部：呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及湿啰
18、音和（或）干啰音。分患者可闻及湿啰音和（或）干啰音。37l 三、胸部三、胸部 X 线线*因肺脏过度充气，残气量增加因肺脏过度充气，残气量增加。*胸相示肺透过度增加。胸相示肺透过度增加。*重重度度肺肺气气肿肿时时胸胸廓廓饱饱满满，肋肋骨骨走走行行变变 平，肋间隙增宽。平，肋间隙增宽。*胸胸廓廓前前后后径径增增大大，胸胸骨骨后后间间隙隙增增宽宽。膈肌位置下移，横膈变平。膈肌位置下移，横膈变平。*双双肺肺透透明明度度增增高高，肺肺外外带带血血管管纹纹理理纤纤细、稀疏。细、稀疏。*心影呈垂直狭长。心影呈垂直狭长。38慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病*胸部胸部 X X 线正位线正位*肋骨呈水平状，肋骨呈
19、水平状，肋间隙增宽。肋间隙增宽。*两肺野透亮度增高，两肺野透亮度增高，*肺血管纹理变细，肺血管纹理变细，*两侧横膈明显下降。两侧横膈明显下降。*心影呈垂直狭长。心影呈垂直狭长。39五、五、COPD COPD 的的两种典型类型两种典型类型401.1.支气管炎型（或紫绀臃肿型，支气管炎型（或紫绀臃肿型，BB BB 型型)*支支气气管管病病变变较较重重，粘粘膜膜肿肿胀胀，粘粘液液腺腺增增生生，而而肺肺气气肿病变较轻肿病变较轻。*有多年吸烟史及慢性咳嗽、咳痰史。有多年吸烟史及慢性咳嗽、咳痰史。*体体检检：肥肥胖胖、紫紫绀绀、颈颈静静脉脉怒怒张张、下下肢肢浮浮肿肿，双双肺肺底可闻及啰音底可闻及啰音。*胸
20、片：肺充血，肺纹理增粗，无明显的肺气肿征。胸片：肺充血，肺纹理增粗，无明显的肺气肿征。*肺肺功功能能：通通气气功功能能明明显显损损害害，气气体体分分布布不不均均匀匀，功功能残气及肺总量增加，弥散功能正常。能残气及肺总量增加，弥散功能正常。*PaO降降低低,PaCO增增加加，红红细细胞胞压压积积增增高高，易易发发生生呼吸衰竭和呼吸衰竭和/或右心衰竭。或右心衰竭。4142l2.2.肺气肿型（或粉喘型，肺气肿型（或粉喘型，PP PP 型）型）：*肺肺气气肿肿较较为为严严重重，多多见见于于老老年年，体体格格消消瘦瘦，呼呼吸困难明显，通常无紫绀。吸困难明显，通常无紫绀。*患患者者常常常常采采取取特特殊殊
21、的的体体位位，如如两两肩肩高高耸耸、双双臂臂扶床、呼气时两颊鼓起和缩唇。扶床、呼气时两颊鼓起和缩唇。*胸片：双肺透亮度增加。胸片：双肺透亮度增加。*肺肺功功能能：通通气气功功能能虽虽有有损损害害，但但不不如如 BB 型型严严重重，残残气气占占肺肺总总量量的的比比值值增增大大，肺肺泡泡通通气气量量正正常甚至过度通气，常甚至过度通气，*PaO降低不明显，降低不明显，PaCO正常或降低。正常或降低。4344六、六、COPD COPD 的诊断的诊断和鉴别诊断和鉴别诊断45 COPD的的诊断：诊断：主主要要根根据据吸吸烟烟等等高高危危因因素素史史、临临床床症症状状、体体征征及及肺肺功功能能检检查查等等，
22、并并排排除除可可以以引引起起类类似似症症状状和和肺肺功功能能改改变变的的其其他他疾病，综合分析确定。疾病，综合分析确定。46暴露于危险因子暴露于危险因子烟草烟草职业职业室内室内/室外污染室外污染肺功能测定肺功能测定症状症状咳嗽咳嗽咳痰咳痰呼吸困难呼吸困难COPD 的诊断的诊断47l年龄在年龄在40岁以上人群，如存在以下情况，应岁以上人群，如存在以下情况，应考虑考虑COPD，需进一步进行肺功能检查：，需进一步进行肺功能检查：危险因素长期暴露史；危险因素长期暴露史；慢性咳嗽；慢性咳嗽；慢性慢性咳痰；咳痰；活动后呼吸困难，逐渐加重。活动后呼吸困难，逐渐加重。l肺功能检查是诊断肺功能检查是诊断COPD
23、的金标准，吸入支的金标准，吸入支气管扩张剂后气管扩张剂后FEV1/FVC70%可确定为不可确定为不完全可逆性气流受限，可以诊断为完全可逆性气流受限，可以诊断为COPD。主要主要 X X 线征：线征：肺过度充气：肺过度充气：肺肺容容积积增增大大，胸胸腔腔前前后后径径增增长长，肋肋骨骨走走向向变变平平，肺肺野野透透亮亮度度增增高高，横横膈膈位位置置低低平平，心心脏脏悬悬垂垂狭狭长长，肺肺门门血血管管纹纹理理呈呈残残根根状状，肺肺野野外外周周血血管管纹纹理理纤纤细细稀稀少少等。等。肺气肿和肺大泡肺气肿和肺大泡形成形成COPDCOPD晚晚期期并并发发肺肺动动脉脉高高压压和和肺肺源源性性心心脏病：脏病：
24、右心增大的右心增大的X X线征：线征：肺动脉圆锥膨隆肺动脉圆锥膨隆肺肺 门门 血血 管管 影影 扩扩 大大右下肺动脉增宽等右下肺动脉增宽等。旁间隔气肿旁间隔气肿全小叶肺气肿全小叶肺气肿54（3）肺功能：）肺功能：*估计严重程度、治估计严重程度、治疗疗效、疾病进展疗疗效、疾病进展和预后。和预后。*FEVFEV占预计值的百占预计值的百分比可判断分比可判断 COPD COPD 气流阻塞程度。气流阻塞程度。55肺功能:正常和COPD56肺功能分级肺功能分级肺功能肺功能FEV1占预计值的百分比占预计值的百分比GOLD 1GOLD 1级级：轻度：轻度FEV1 80%预计值预计值 GOLD 2GOLD 2级
25、级：中度：中度50%FEV1 80%预计值预计值 GOLD 3GOLD 3级级：重度：重度30%FEV1 50%预计值预计值 GOLD 4GOLD 4级级：极重度：极重度 FEV1 30%预计值预计值COPD气流受限严重度的肺功能分级气流受限严重度的肺功能分级必要条件必要条件吸入支气管扩张剂后吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC 70%58实验室室检查血液血液检查：判断有无感染：判断有无感染 痰液痰液检查：检出病原菌，指出病原菌，指导抗生素使用抗生素使用 鉴别诊断鉴别诊断-1-1：COPD COPD 和支气管哮喘和支气管哮喘COPD支气管哮喘支气管哮喘 中年起病中年起病症状逐渐进展症状逐渐进展长
26、期吸烟史长期吸烟史活动后呼吸困难活动后呼吸困难气流受限大部分不可气流受限大部分不可逆逆 发病年龄较轻发病年龄较轻(常在儿童期常在儿童期)每日症状变化较大每日症状变化较大症状好发于夜间和清晨症状好发于夜间和清晨常伴有过敏、鼻炎、湿疹常伴有过敏、鼻炎、湿疹哮喘家族史，气流受限大部哮喘家族史，气流受限大部分可逆分可逆（二）鉴别诊断（二）鉴别诊断哮喘哮喘致敏颗粒致敏颗粒COPD毒性颗粒毒性颗粒哮喘性气道炎症哮喘性气道炎症CD4+TCD4+T淋巴细胞淋巴细胞嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞COPDCOPD气道炎症气道炎症CD8+TCD8+T淋巴细胞淋巴细胞巨噬细胞巨噬细胞中性粒细胞中性粒细胞气流受限气流受限完全
27、可逆完全可逆不完全可逆不完全可逆鉴别诊断鉴别诊断-2-2：慢性阻塞性肺疾病和其他疾病慢性阻塞性肺疾病和其他疾病慢性阻塞性肺疾病和其他疾病慢性阻塞性肺疾病和其他疾病 疾病疾病 鉴别诊断要点鉴别诊断要点 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 中中年年发发病病；症症状状缓缓慢慢进进展展；吸吸烟烟史史；活活动动后后气气促促；不不可可逆逆性气流受限性气流受限 支气管哮喘支气管哮喘 早早年年发发病病(通通常常在在儿儿童童期期)；每每日日症症状状变变化化快快；夜夜间间和和清清晨晨症症状状明明显显；过过敏敏史史、过过敏敏性性鼻鼻炎炎和和（或或）湿湿疹疹；哮哮喘喘家家族族史；气流受限大部分可逆史；气流受限大部分可逆
28、 充血性心力衰竭充血性心力衰竭 听听诊诊肺肺基基底底部部可可闻闻细细啰啰音音；X X线线胸胸片片示示心心脏脏扩扩大大、肺肺水水肿肿；肺功能测定示限制性通气障碍肺功能测定示限制性通气障碍(而非气流受限而非气流受限)支气管扩张支气管扩张 大大量量脓脓痰痰；伴伴有有细细菌菌感感染染；粗粗湿湿啰啰音音、杵杵状状指指；X X线线胸胸片片或或C TC T示支气管扩张、管壁增厚示支气管扩张、管壁增厚 结核病结核病 所所有有年年龄龄均均可可发发病病；X X线线胸胸片片示示肺肺浸浸润润性性病病灶灶或或结结节节状状阴阴影；微生物检查可确诊；流行地区高发影；微生物检查可确诊；流行地区高发 闭塞性细支气管炎闭塞性细支
29、气管炎 发发病病年年龄龄较较轻轻、不不吸吸烟烟；可可能能有有类类风风湿湿关关节节炎炎病病史史或或烟烟雾雾接触史、接触史、C TC T在呼气相显示低密度影在呼气相显示低密度影 弥漫性泛细支气管炎弥漫性泛细支气管炎 大大多多为为男男性性非非吸吸烟烟者者；患患者者均均有有慢慢性性鼻鼻窦窦炎炎；X X线线胸胸片片和和高分辨率高分辨率CT CT 显示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征显示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征 62七、七、COPD的预防和治疗的预防和治疗63 COPD COPD 治疗的目标治疗的目标治疗的目标治疗的目标ll预防疾病进展预防疾病进展预防疾病进展预防疾病进展ll缓解症状缓解症状缓解症
30、状缓解症状ll改善运动耐受力改善运动耐受力改善运动耐受力改善运动耐受力ll改善健康状态改善健康状态改善健康状态改善健康状态ll预防和治疗急性加重预防和治疗急性加重预防和治疗急性加重预防和治疗急性加重ll预防和治疗并发症预防和治疗并发症预防和治疗并发症预防和治疗并发症ll减少死亡率减少死亡率减少死亡率减少死亡率ll减少治疗引起的副反应减少治疗引起的副反应减少治疗引起的副反应减少治疗引起的副反应64COPDCOPD病程分期病程分期l急性加重期急性加重期(AECOPD)(AECOPD)：是是指患者的呼吸症指患者的呼吸症状加重，超过日常的波动范围，且导致药物治状加重，超过日常的波动范围，且导致药物治疗
31、的改变。疗的改变。通常在疾病过程中，患者短期内咳通常在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短和嗽、咳痰、气短和(或或)喘息加重，痰量增多，喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏液脓性，可伴发热等炎症明显加重呈脓性或黏液脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。的表现。l稳定期：稳定期：指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。定或症状轻微。65（一）（一）COPD COPD 稳定期的治疗稳定期的治疗 661.1.药物治疗药物治疗 COPD COPD 有症状者均应接受药物治疗。有症状者均应接受药物治疗。药药物物治治疗疗：减减少少或或消消除除症症状状、提提高高活活动动耐耐力力、减
32、减少少急急性性发发作作的的次次数数和和严严重重程程度度、改改善善健健康状态。康状态。目前无药物能改变肺功能下降的速度。目前无药物能改变肺功能下降的速度。COPD COPD 常用药物包括吸入和口服治疗：常用药物包括吸入和口服治疗：吸吸入入治治疗疗为为首首选选，在在较较小小的的药药物物剂剂量量下下可可有有相同或更大的效果，且副作用更小。相同或更大的效果，且副作用更小。COPDCOPD稳定期的治疗稳定期的治疗稳定期的治疗稳定期的治疗67吸入治疗与口服治疗的比较吸入治疗与口服治疗的比较吸入法口服法吸入法口服法平喘药剂量平喘药剂量小大小大起效速度起效速度快慢快慢副作用副作用少多少多用药方法用药方法 需指
33、导病人需指导病人 容易容易作用时间作用时间56小时小时 56小时小时作用部位作用部位 直接作用于气道间接到达气道直接作用于气道间接到达气道68TiotropiumTiotropium2.2.支气管扩张剂支气管扩张剂：受体激动剂、抗胆碱能药物和甲基黄嘌呤。受体激动剂、抗胆碱能药物和甲基黄嘌呤。支气管扩张剂主要作用是松弛平滑肌，改善潮式呼吸过支气管扩张剂主要作用是松弛平滑肌，改善潮式呼吸过程中的肺排空。（首选为吸入制剂）。程中的肺排空。（首选为吸入制剂）。COPD COPD稳定期的治疗稳定期的治疗稳定期的治疗稳定期的治疗693.长期家庭氧疗（长期家庭氧疗（LTOT）l作用：能改善患者呼吸困难等症状
34、、纠正低氧血作用：能改善患者呼吸困难等症状、纠正低氧血症、降低肺动脉压、提高运动能力、减少入院率、症、降低肺动脉压、提高运动能力、减少入院率、提高生活质量、提高生存率。提高生活质量、提高生存率。lLTOTLTOT指征：指征：PaOPaO2 255mmHg55mmHg或或SaOSaO2 28888。PaOPaO2 2555570mmHg70mmHg或或SaOSaO2 28989，并有肺动脉高压、，并有肺动脉高压、右心衰竭或红细胞增多症（红细胞比容右心衰竭或红细胞增多症（红细胞比容0.550.55）。）。l方法：鼻导管吸氧（流量方法：鼻导管吸氧（流量1.01.02.0L/min2.0L/min），
35、吸氧），吸氧时间时间101015h/d15h/d。l目的：在海平面、静息状态下，患者达到目的：在海平面、静息状态下，患者达到PaOPaO2 260mmHg60mmHg和（或）和（或）SaOSaO2 29090。COPDCOPD稳定期的治疗稳定期的治疗稳定期的治疗稳定期的治疗704 4营养治疗营养治疗 稳定期稳定期 COPD COPD 患者有体重减轻和无脂体重患者有体重减轻和无脂体重(fat-free mass,FFM)(fat-free mass,FFM)下降，与气流受限的下降，与气流受限的程度无关。程度无关。体重下降尤其是肌肉萎缩与死亡率风险增高有体重下降尤其是肌肉萎缩与死亡率风险增高有关。
36、关。体重减轻和脂肪质量下降主要是由于饮食摄入体重减轻和脂肪质量下降主要是由于饮食摄入量和能量消耗的负平衡，而肌肉萎缩则是蛋量和能量消耗的负平衡，而肌肉萎缩则是蛋白质合成和分解失衡的结果。白质合成和分解失衡的结果。营养干预着重于预防和早期治疗体重下降，以营养干预着重于预防和早期治疗体重下降，以防止能量失衡。防止能量失衡。COPDCOPD稳定期的治疗稳定期的治疗稳定期的治疗稳定期的治疗71I:I:轻度轻度轻度轻度FEVFEV1 180%80%II:II:中度中度中度中度FEVFEV1 180-50%80-50%III:III:重度重度重度重度FEVFEV1 150-30%50-30%IV:IV:非
37、常严重非常严重非常严重非常严重 FEV FEV1 130%30%慢性阻塞性肺疾病全球倡议慢性阻塞性肺疾病全球倡议GOLD指南指南(2006)避免风险的因素；接种疫苗避免风险的因素；接种疫苗避免风险的因素；接种疫苗避免风险的因素；接种疫苗 按需加入短效支气管扩张剂按需加入短效支气管扩张剂按需加入短效支气管扩张剂按需加入短效支气管扩张剂 常规常规加入加入一个或多个长效支气管扩张剂一个或多个长效支气管扩张剂加康复治疗加康复治疗加康复治疗加康复治疗若有反复急性发作，加吸入若有反复急性发作，加吸入若有反复急性发作，加吸入若有反复急性发作，加吸入糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素如有慢性呼吸衰如有慢
38、性呼吸衰如有慢性呼吸衰如有慢性呼吸衰竭加长期氧疗，竭加长期氧疗，竭加长期氧疗，竭加长期氧疗，考虑手术治疗考虑手术治疗考虑手术治疗考虑手术治疗 5.5.根据疾病严重度处理根据疾病严重度处理 COPDCOPD76ABCDMRC 0-1MRC 2CAT 10CAT 10GOLD 2013 稳定期的综合评估稳定期的综合评估低风险低风险高风险高风险2 次急性加重次急性加重/年年或或FEV1 50%预计值预计值2次急性加重次急性加重/年年或或FEV1 50%预计值预计值少症状少症状多症状多症状采用择重的原则采用择重的原则或或 1 次住院的急性次住院的急性加重加重CCQ 1.0 CCQ 1.077mMRCm
39、MRC问卷问卷(改良版英国医学研究委员会呼吸困难问卷改良版英国医学研究委员会呼吸困难问卷改良版英国医学研究委员会呼吸困难问卷改良版英国医学研究委员会呼吸困难问卷)0：只在剧烈活动时感到呼吸困难1：在平地快走或上缓坡时感到呼吸困难2：由于呼吸困难，在平地行走时比同龄人慢或需要停下来休息3：平地行走约100米或数分钟后需要停下来喘气4：因为明显呼吸困难而不能离开家，或者穿衣服时也感到气短mMRCmMRC分为分为0 04 4级级78CAT问卷79CCQ（clinical COPD Questionnaire)COPDCOPD临床问卷临床问卷2GOLDCCQCCQ问卷主要包括问卷主要包括1010个项目
40、，个项目，分别对症状、功能和精神状分别对症状、功能和精神状态进行评分。态进行评分。GOLD2013GOLD2013更新版中：更新版中：CCQ 0CCQ 01 1分的患者归入分的患者归入A A和和C C组（少症状组）组（少症状组）CCQCCQ1 1分的患者归入分的患者归入B B和和D D组组（多症状组）（多症状组）CCQCCQ的意义：有利于更全面、的意义：有利于更全面、客观、有效地评估客观、有效地评估COPDCOPD临床临床症状症状van der Molen T,et al.Health Qual Life Outcomes.2003;1:13 80慢阻肺临床问卷（慢阻肺临床问卷（CCQCCQ）
41、平均来说，在过去的平均来说，在过去的1 1周里，您有多少时间感到或者存在：周里，您有多少时间感到或者存在：完全完全没有没有几乎几乎没有没有小小部分部分部分部分大大部分部分绝大绝大部分部分全部全部时间时间0%0%1 120%20%202040%40%404060%60%606080%80%808099%99%100%100%1 1、休息时气促、休息时气促0 01 12 23 34 45 56 62 2、活动时气促、活动时气促0 01 12 23 34 45 56 63 3、担心感冒或气促加重、担心感冒或气促加重0 01 12 23 34 45 56 64 4、因呼吸问题心情郁闷、因呼吸问题心情郁
42、闷0 01 12 23 34 45 56 65 5、咳嗽、咳嗽0 01 12 23 34 45 56 66 6、咳痰、咳痰0 01 12 23 34 45 56 681平均来说，在过去的平均来说，在过去的平均来说，在过去的平均来说，在过去的1 1 1 1周里，您因为呼吸方面的问题，下列活动受到限制的程度周里，您因为呼吸方面的问题，下列活动受到限制的程度周里，您因为呼吸方面的问题，下列活动受到限制的程度周里，您因为呼吸方面的问题，下列活动受到限制的程度:（以不受限为（以不受限为（以不受限为（以不受限为0 0 0 0分，完全受限为分，完全受限为分，完全受限为分，完全受限为100100100100分
43、，选择您下列活动受到限制的分数段）分，选择您下列活动受到限制的分数段）分，选择您下列活动受到限制的分数段）分，选择您下列活动受到限制的分数段）不不受限受限很轻微受很轻微受限限轻微轻微受限受限中度中度受限受限明显明显受限受限严重严重受限受限完全完全受限受限0 01-201-2020-4020-4040-6040-6060-8060-8080-9980-991001007 7、较大强度的体力活动、较大强度的体力活动（如爬楼梯、急步行走、（如爬楼梯、急步行走、体育运动）体育运动）0 01 12 23 34 45 56 68 8、中等强度的体力活动、中等强度的体力活动（如散步、家务、购物）（如散步、家
44、务、购物）0 01 12 23 34 45 56 69 9、在在家家的的日日常常活活动动(如如穿穿衣，洗澡）衣，洗澡）0 01 12 23 34 45 56 61010、社社会会活活动动（如如聊聊天天、带小孩、拜亲访友）带小孩、拜亲访友）0 01 12 23 34 45 56 6慢阻肺临床问卷（慢阻肺临床问卷（CCQCCQ）82COPD管理管理(非药物干预非药物干预)患者患者分分类基本措施基本措施推荐措施推荐措施据当地指南据当地指南酌情考酌情考虑 A戒烟戒烟(可以包括可以包括药物物治治疗)体力活体力活动接种流感疫接种流感疫苗、苗、肺炎球菌疫肺炎球菌疫苗苗B-D戒烟戒烟(可以包括可以包括药物物治
45、治疗)肺康复治肺康复治疗体力活体力活动接种流感疫接种流感疫苗、苗、肺炎球菌疫肺炎球菌疫苗苗82Global Strategy for the Diagnosis,Management,and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease,revised 201183COPD的药物治疗的药物治疗（GOLD 2013）病人分组病人分组首选治疗首选治疗首选替代药物首选替代药物其他其他A低危、低危、较较少症状少症状SAMA prn或或SABA prnLAMA或或LABA或或SABA+SAMA茶碱茶碱B低危、低危、较较多症状多症状LAMA或或LA
46、BALAMA+LABA茶碱SABA+/或SAMAC高危、高危、较较少症状少症状ICS+LABA或或LAMALABA+LAMA或LABA+PDE4-I或LAMA+PDE4-I茶碱SABA+/或SAMAD D高危、高危、较多症状较多症状ICS+LABAICS+LABA 和和/或或LAMALAMAICS+LAMA+LABAICS+LAMA+LABAICS+LABA+PDE4-IICS+LABA+PDE4-ILAMA+PDE4-ILAMA+PDE4-ILAMA+LABALAMA+LABA茶碱SABA+/或SAMA羧甲司坦84（二）（二）COPD COPD 急性加重急性加重（AECOPD)AECOPD)
47、的治疗的治疗85COPDCOPD急性加重期（急性加重期（AECOPDAECOPD）的治疗的治疗l确定确定COPD急性加重的病因及评估病情严急性加重的病因及评估病情严重程度重程度病因病因：多与细菌或病毒感染有关：多与细菌或病毒感染有关病情：决定门诊或住院治疗病情：决定门诊或住院治疗86COPD急性加重的常见诱因急性加重的常见诱因l呼吸系统感染：上呼吸道病毒及气管呼吸系统感染：上呼吸道病毒及气管支气管感染为最常见支气管感染为最常见l气道痉挛气道痉挛l排痰障碍排痰障碍l合并心功能不全、气胸、返流误吸合并心功能不全、气胸、返流误吸l其它：不适当吸氧、镇静剂或利尿药其它：不适当吸氧、镇静剂或利尿药的使用
48、的使用 87COPDCOPD急性加重期的常规治疗急性加重期的常规治疗（1 1）低流量吸氧：）低流量吸氧：28%28%30%30%（2 2）控制感染）控制感染（3 3）支气管扩张剂）支气管扩张剂（4 4）糖皮质激素口服或）糖皮质激素口服或静滴：静滴：5 57 7天天（5 5）祛痰药等清除痰液、）祛痰药等清除痰液、通畅气道通畅气道（6 6）治疗伴随疾病、）治疗伴随疾病、合并症如肺心病、合并症如肺心病、心衰、呼衰心衰、呼衰（7 7）营养支持、维持）营养支持、维持水电解质平衡水电解质平衡88COPD 常与其它疾病并存，对疾病预后有常与其它疾病并存，对疾病预后有重要影响。同时，重要影响。同时，COPD与
49、其合并症间具与其合并症间具有相关性，合并症的风险亦是导致有相关性，合并症的风险亦是导致COPD症状加重的危险因素。症状加重的危险因素。八八、COPDCOPD与合并症与合并症89COPD COPD 合并症合并症心血管系统心血管系统 -充血性心力衰竭-心律失常-缺血性心脏病-系统性高血压代谢代谢-糖尿病骨科骨科-骨质疏松消化系统消化系统-溃疡病血液系统血液系统-恶性肿瘤-贫血症精神系统精神系统 -抑郁-焦虑眼科眼科90九、预防九、预防l避免高危因素和急性加重的诱发因素：避免高危因素和急性加重的诱发因素：戒烟戒烟、控制职业和环境污染、防治儿童时期呼吸系控制职业和环境污染、防治儿童时期呼吸系统感染、使用流感疫苗和肺炎链球菌疫苗等。统感染、使用流感疫苗和肺炎链球菌疫苗等。l增强机体免疫力：体育锻炼。增强机体免疫力：体育锻炼。l定期肺功能监测。定期肺功能监测。91复习思考题n试述试述COPDCOPD的诊断及严重程度分级？的诊断及严重程度分级？nCOPDCOPD与支气管哮喘如何鉴别？与支气管哮喘如何鉴别？