水电解质紊乱的处理.pptx

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1、 正常水、钠代谢体液容量及分布 60%细胞内液细胞内液40%细胞外液细胞外液20%血浆血浆5%组织间液组织间液15%1第1页/共58页体液的电解质成分 ClNaNaClK HPO4血浆血浆细胞间液细胞间液细胞内液细胞内液KCa MgKCa MgHCO3HPO4HCO3HPO4HCO3 SO4SO4SO4PrPr有机酸有机酸有机酸有机酸NaCaMg2第2页/共58页体液的电解质成分电解质在细胞内外分布和含量有明显差别细胞外液中阳离子以Na+为主，其次为Ca2+阴离子以Cl-最多，HCO3-次之细胞内液阳离子主要是K+，阴离子主要是HPO42-和蛋白质离子第3页/共58页细胞内外液体的交换调节细胞

2、内外液体的交换调节H2OH2OH2OH2OH2OH2OH2ONa+Na+Na+体内液体交换第4页/共58页体内液体交换血浆与细胞间液的交换调节血浆与细胞间液的交换调节第5页/共58页体液的渗透压决定水通过生物膜(半透膜-细胞膜、血管内皮)扩散(渗透)程度取决于体液中溶质的分子或离子数目 正常血浆渗透压正常血浆渗透压（mOsm/L）=2Na+（mmol/L）K+（mmol/L）BUN（mg/dl）/2.8+Glu（mg/dl）/18第6页/共58页水的平衡饮水10001300食物 700 900 代谢水 300尿 10001500肺 350皮肤 500 肠道 150250025007第7页/共5

3、8页包含包含机体对水、电解质平衡调节机体对水、电解质平衡调节血浆渗透压的调节血浆渗透压的调节血容量的维持调节血容量的维持调节水平衡调节方式下丘脑下丘脑-垂体后叶垂体后叶 抗利尿激素：渗透压抗利尿激素：渗透压肾脏肾脏血管紧张素血管紧张素醛固酮：醛固酮：血容量血容量第8页/共58页抗利尿激素的调节及其作用示意图下丘脑神经垂体细胞外液渗细胞外液渗透压增加透压增加血管紧张血管紧张素素II增加增加疼痛、情疼痛、情绪紧张绪紧张渗透压渗透压-R 容量容量-R细胞外液渗透压降低 血容量增加动脉血压升高颈动颈动脉窦脉窦压力压力-R ADH肾小管H2O9第9页/共58页醛固酮分泌的调节及其作用示意图肾脏近球细胞循

4、循环环血血量量减减少少肾动脉压下降肾动脉压下降致密班钠负荷减少致密班钠负荷减少交感神经兴奋交感神经兴奋 肾素肾素血管紧张素血管紧张素I血管紧张素血管紧张素II血管收缩血管收缩肾上腺肾上腺细胞外液中细胞外液中 K 多多 Na 少少醛固酮醛固酮肾小管Na H2O重重吸收吸收循环血量增加循环血量增加10第10页/共58页其他与水钠调节有关的物质心房肽（atriopeptin）（心房利钠因子 atrial natriuretic peptide，ANP）v 减少肾素的分泌v以及醛固酮的分泌v对抗血管紧张素的缩血管效应v拮抗醛固酮 的保钠作用 l 水通道蛋白（aquaporins，AQP）是一组构成水通

5、道与水通透有关的细胞膜转运蛋白。AQP 0、1、2、3、4、511第11页/共58页水钠代谢障碍的分类 低低血钠血钠 正常正常 多多 低低体液体液 正常正常 多多低容量性低钠血症低容量性低钠血症（低渗性脱水）（低渗性脱水）高容量性低钠血症高容量性低钠血症 （水中毒）（水中毒）等容量性低钠血症等容量性低钠血症（SIADH）低容量性高钠血症低容量性高钠血症（高渗性脱水）（高渗性脱水）高容量性高钠血症高容量性高钠血症（盐水中毒）（盐水中毒）高容量正常钠血高容量正常钠血（水肿）（水肿）12第12页/共58页 口渴强烈晚/重：循环衰竭细胞外液 血 浆细胞内液体液量 渗透压 血浆细胞外液 细 胞 内 液

6、早早/轻：轻：ADHCNS功能障碍功能障碍（脑出血）（脑出血）脱水热脱水热 晚晚/重：醛固酮重：醛固酮高渗性脱水高渗性脱水 临床表现：细胞内脱水临床表现：细胞内脱水第13页/共58页体液量 渗透压 血浆细胞外液细胞内液血浆 细胞 外液 细胞内液脑细胞水肿 循环衰竭 脱水貌 尿 少尿钠少低渗性脱水低渗性脱水 临床表现：细胞外脱水临床表现：细胞外脱水 第14页/共58页不同类型脱水的比较第15页/共58页基本知识17mmol Na+=1 g钠盐日需量：水量：2000ml氯化钠量：4.5g氯化钾量：3-6g 尿量40ml/h高渗盐水滴速100150ml/h晶胶比：32：1第16页/共58页补液量计算

7、依据临床表现，估计失水量占体重的百分比：丧失1体重，补液400-500ml依据血钠浓度：补水量（ml）血钠测得值（mmol/L)-血钠正常值（mmol/L)体重（kg）4日补液量1/2丢失量日生理需要量第17页/共58页脱脱水水时时的的补补液液原原则则高渗性脱水高渗性脱水 等渗性脱水等渗性脱水 低渗性脱水低渗性脱水 单纯失水者：补水或5葡萄糖失水失钠者：补水适当补NS慢性高渗性脱水者：补5%葡萄糖补等渗或高渗液 补偏低渗的盐溶液 第18页/共58页患者，男性，患者，男性，4040岁，吐、泻伴发热、口渴、尿少岁，吐、泻伴发热、口渴、尿少4 4天入院。天入院。体格检查：体温体格检查：体温 38.2

8、38.2，血压，血压 110/80mmHg110/80mmHg，汗少，皮肤黏膜干燥。，汗少，皮肤黏膜干燥。实验室检查：血实验室检查：血Na+155mmol/LNa+155mmol/L，血浆渗透压，血浆渗透压320mOsm/L320mOsm/L，尿比重，尿比重1.020。给予给予 5%葡萄糖溶液葡萄糖溶液 2500ml/d 和抗生素，和抗生素，2天后体温、尿量正常，口不渴。天后体温、尿量正常，口不渴。眼窝凹陷，皮肤弹性明显降低，无力，肠鸣音减弱，腹壁反射消失。浅表静脉萎眼窝凹陷，皮肤弹性明显降低，无力，肠鸣音减弱，腹壁反射消失。浅表静脉萎陷，脉搏陷，脉搏 110次次/分，血压分，血压 72/50

9、mmHg，血，血Na+120mmol/L，血浆渗透压，血浆渗透压 255mOsmmOsm/L，血，血K+3.0mmol/L3.0mmol/L，尿比重，尿比重1.0101.010，尿钠，尿钠8mmol/L8mmol/L。第19页/共58页体内钾体内钾 (50mmol/Kg体重)细胞外细胞外 2%血清钾（3.5-5.5mmol/L）细胞内98%(150mmol/L)钾代谢钾的含量及体内分布第20页/共58页钾代谢肾脏调节肾小球：滤过钾近曲小管和髓袢：几乎全部吸收（90%95%）分分泌泌钾钾主细胞主细胞血血K K+血血NaNa+NaNa+K K+K K+NaNa+Na-K Na-K 泵活性泵活性膜对

10、钾的通透性膜对钾的通透性钾的电化学梯度钾的电化学梯度闰细胞闰细胞K K+H H+H H+K K+重重 吸吸 收收H H+K K+NaNa+K K+H H+（）醛固酮 排钾 K+增加 排钾 远曲小管尿流速 酸碱平衡 碱 排钾 远曲小管和集合管：远曲小管和集合管：第21页/共58页低钾血症低钾血症的主要原因有：钾摄入不足，包括禁食或厌食、偏食钾排出增多，如消化液丢失（呕吐、腹泻、使用泻药或结肠息肉）、尿液丢失等钾分布异常，常见细胞外液稀释，某些药物能促进细胞外钾进入细胞内临床上缺镁常伴同缺钾定义：低钾血症是指血清钾浓度定义：低钾血症是指血清钾浓度3.5mmol/L，一般，一般3.0mmol/L的患

11、者可出现严重临床症状的患者可出现严重临床症状第22页/共58页低钾血症临床表现低血钾的临床症状不仅与血钾浓度有关，更重要的是与缺钾发生的速度和持续时间有关血钾浓度3mmol/L可能引起肌肉无力、抽搐、甚至麻痹，特别是心脏病患者，可出现心律失常除肌肉软瘫外，还存在腱反射减退严重低钾最大危险是发生心脏性猝死第23页/共58页低钾与高钾血症对心肌动作电位影响及心电图对应关系第24页/共58页低钾血症治疗补钾应注意：见尿补钾轻度低钾尽量采用口服途径外周静脉补氯化钾0.3%严重低钾血症、胃肠吸收障碍或出现心律失常，甚至呼吸肌无力应该尽早静脉补钾 补钾速度：氯化钾 40mmol/h补钾常用剂型：氯化钾，肾

12、小管酸中毒者宜用枸橼酸钾 血钾每降低血钾每降低1mmol/L，体内钾缺失，体内钾缺失100400mmol/L第25页/共58页26第26页/共58页27第27页/共58页28第28页/共58页29第29页/共58页 患者，女性，患者，女性，2222岁，因结核性腹膜炎和肠梗阻进行手术，术后行持续胃肠减压岁，因结核性腹膜炎和肠梗阻进行手术，术后行持续胃肠减压7 7天，共抽吸液体天，共抽吸液体2200ml2200ml。平均每天静脉补液（。平均每天静脉补液（5%5%葡萄糖液）葡萄糖液）2500ml2500ml。尿量。尿量2000ml2000ml。术后。术后2 2周，患者精神不振，全身乏力，面无表情，嗜

13、睡，食欲减低，腱反周，患者精神不振，全身乏力，面无表情，嗜睡，食欲减低，腱反射迟钝。射迟钝。实验室检查：血实验室检查：血K K+2.4mmol/L,2.4mmol/L,血血NaNa+140mmol/L140mmol/L，血，血ClCl-103mmol/L103mmol/L。辅助检查：辅助检查：ECGECG显示，显示，、aVFaVF、V V1 1、V V5 5导联导联STST段下降，段下降，aVFaVF导联导联T T波双向，波双向，V V3 3 有有u u波。波。立即开始每日以立即开始每日以KClKCl加入加入5%5%葡萄糖滴注，四天后血葡萄糖滴注，四天后血K K+升至升至 4.6mmol/L4

14、.6mmol/L，上述表现，上述表现恢复正常。恢复正常。第30页/共58页高钾血症定义：高钾血症是指血钾浓度定义：高钾血症是指血钾浓度5.5mmol/L，一般高血钾，一般高血钾比低血钾更危险比低血钾更危险高钾血症的原因 肾脏功能障碍导致排钾过低 代谢性酸中毒 横纹肌溶解 限制肾脏排钾的药物第31页/共58页高钾血症高钾血症临床表现 高钾血症在心脏毒性发生前通常无症状 进行性高钾血症的心电图变化呈动态性u 当血钾5.5mmol/L时ECG可出现QT间期缩短和高耸,对称“T”波峰u血钾6.5mmol/L时则可能表现为交界性和室性心律失常,QRS波群增宽,PR间期延长和“P”波消失u血钾浓度进一步升

15、高可导致QRS波异常、心室颤动或室性停搏 32第32页/共58页高钾血症治疗轻度高钾血症(血钾6mmol/L)减少钾的摄入停用保钾利尿剂、受体阻滞剂、非甾体类解热镇痛药（NSAIDs）或血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）加用袢利尿剂增加钾排泄严重高钾血症（血钾6mmol/L）应考虑采取血液净化治疗10%葡萄糖酸钙 胰岛素+50%葡萄糖滴注吸入大剂量2受体激动剂碳酸氢钠，30分钟内起效 在急性或慢性肾衰,尤其有高分解代谢或组织损伤时,血钾5.0mmol/L即应开始排钾治疗 第33页/共58页34第34页/共58页35第35页/共58页36第36页/共58页37第37页/共58页38第38页/共5

16、8页纯水的丢失例1，一位76岁高龄的男性患者，表现为意识不清，粘膜干燥，皮肤皱缩，发热，呼吸急促，以及血压142/82mmHg，不伴有直立位血压改变，其血钠浓度为168mmol/L，体重68kg。其诊断为高钠血症是由于纯水的补充不足导致，因而决定给予5%葡萄糖来纠正高钠血症。根据体重估计的体内总水量34升（0.5*68）。39第39页/共58页纯水的丢失根据公式1，增加1升的5%葡萄糖，可以减低血清钠浓度4.8mmol/L(0-168 34+1)=-4.8，治疗目标是让血清内浓度24小时内下降大约10mmol/L。因此，24小时该病人就需要补充2.1升（104.8），另外平均补充1.5升的24

17、小时内生理需要量，这样总共需要24小时补充2.1+1.5=3.6升，也就是说补液速度为150ml/小时。另外需要检测血糖浓度，发现高血糖就要使用胰岛素，高血糖可恶化高钠血症。严密监测病人的临床状态，以及实验室检查指标的改变，开始可以间隔6-小时监测一次，可以指导病人的液体治疗。40第40页/共58页低张含钠液体的丢失 一位58岁的女性病人，手术后肠梗阻，进行鼻胃管引流，她神志模糊，皮肤皱缩，轻度直立体位性低血压，其血钠浓度158mmol/L，血钾浓度4.0mmol/L，体重63kg，高钠血症是由于低张液体的丢失导致的。41第41页/共58页低张含钠液体的丢失因此决定输入0.45%的盐水，12小

18、时内补液目标降低血钠浓度5mmol/L，病人的血流动力学状态是不足的，因此不得不在开始给予0.9%盐水扩充血容量，其总体水分估计为31.5升，（0.5*63）。估计的0.45%盐水对血清钠浓度的影响是-2.5mmol/升，（77-15831.5+1）=-2.5，由于治疗目标是在12小时内，把血钠浓度降低5mmol/L，需要补液2升（52.5）。另外还需要补充1升的继续丢失量如胃液及其他液体，这样总液体3升将在12小时内补充，也就是补液速度250ml/小时。42第42页/共58页低张含钠液体的丢失治疗12小时以后，病人的血清钠浓度降为155mmol/L，病人尽管还有些发热、嗜睡，但是其血流动力学

19、趋于稳定。她的体重64kg，估计的总体水容量为32L（0.5*64），医生对血钠的纠正速度比较满意，于是决定进一步给予0.2%浓度的氯化钠，下一步的治疗目标，为24小时降低血钠浓度10mmol/L。补充1升的这种溶液，估计可以降低血清钠浓度3.7mmol/L（34-15532+1=-3.7）。因此血钠浓度下降10mmol/L，就需要补充这种液体2.7升（103.7）。另外还需要补充继续丢失的水分及电解质2升，这样总的液体就是4.7升/24小时，则每小时补液速度200ml。43第43页/共58页44第44页/共58页45第45页/共58页46第46页/共58页47第47页/共58页48第48页/共58页49第49页/共58页50第50页/共58页51第51页/共58页52第52页/共58页53第53页/共58页54第54页/共58页55第55页/共58页56第56页/共58页 谢 谢第57页/共58页感谢您的观看！第58页/共58页