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1、儿童结核病第1页，本讲稿共61页触目惊心：结核病疯狂反扑第2页，本讲稿共61页一、全球疫情1、全球人口的1/3（约有20亿人）已经感染了结核菌。2、现有结核病患者2000多万人，其中90%为肺结核。3、每年全球还要新增800-1000万患者，其中70来自亚洲。4 4、每年全球因结核病而死亡的人数多达300300余万，超过了艾滋病、疟疾、腹泻等死亡人数的总和。5 5、结核病已成为传染病中的头号“杀手”，正严重地制约着国民经济的增长，因为75%75%的结核病患者是15-5415-54岁的社会主要劳动力。第3页，本讲稿共61页发展每年有每年有120万的儿童患结核；万的儿童患结核；每年每年45万的儿童
2、死于结核；万的儿童死于结核；在一些发展中国家：在一些发展中国家：-约约40%的结核存在于儿童中，的结核存在于儿童中，-住院儿童住院儿童10%是结核，是结核，-在高流行地区在高流行地区10%的儿童死于结核。的儿童死于结核。第4页，本讲稿共61页25495099100299101024300或以上未估计每100000人口第5页，本讲稿共61页三、结核病控制的五大威胁1、流动人口增多：如城市大量的农民工是结核病高发人群之一。2、艾滋病、结核病的双重感染者增多：因为艾滋病会造成人体免疫力下降，一旦患上艾滋病就很容易造成结核病感染或复发。3、糖尿病合并结核病的患者也在增多。4、使用免疫抑制剂患者合并结核
3、病也在增多。5、多重耐药患者增多：由于治疗不当容易造成结核病患者对结核病一线药物其中的一种或两种产生耐药，甚至有一些患者对结核病二线药物其中的一种或两种以上耐药，增加了治疗难度。最严重的是广泛耐多药的患者，几乎无药可治，临床上不乏这种病例。第6页，本讲稿共61页正视历史：结核病江湖恩怨第7页，本讲稿共61页二、结核病重创人类自18821882年科赫发现结核菌以来，迄今因结核病死亡人数已达2 2亿。今日重提防治结核病，是因为最新资料表明，全世界结核病人死亡人数已由19901990年的250250万增至20002000年的350350万。75%75%的结核病死亡发生在最具生产力的年龄组(1545(
4、1545岁)，全球已有2020亿人受到结核病感染，每年感染率为1%1%，即每年有约65006500万人受到结核病感染。滑铁卢战役到第一次世界大战爆发前，20602060岁的成年人中，肺结核的死亡率是97%97%。第8页，本讲稿共61页死于结核病的中外名人 外国有肖邦、拜伦、卡夫卡、契诃夫、雪莱、劳伦斯,还有德国诗人伊丽莎白库尔曼;美国作家亨利戴维梭罗德国戏剧家席勒；还有勃郎宁、勃朗特姐妹、宫泽贤治、井基次郎.中国有文学领域：现代著名作家鲁迅、萧红；学术领域：刘师培；政治领域：中国共产党创始人之一、中共“一大”、“二大”、“四大”代表王尽美；建筑学领域：林徽因；军事领域：关向应第9页，本讲稿共6
5、1页钢琴诗人肖邦3939岁死于肺结核文学家劳伦斯4545岁死于肺结核天才诗人拜伦3636岁死于肺结核第10页，本讲稿共61页鲁迅瞿秋白郁达夫第11页，本讲稿共61页第12页，本讲稿共61页第13页，本讲稿共61页三、人类战结核病五里程碑（1）1882年德国科学家科赫（Robert Koch）在肺结核病人的痰中发现了结核菌，确立了结核病的病原体，为人类战胜结核病明确了战斗目标，被称为全球控制结核病发展史上的第一个里程碑。（2）1921年，法国医生卡美特（A.Calmette）和兽医介云（C.Guerin）培育的减毒牛结核菌活菌苗接种于婴儿身上，此即“卡介苗”。被称为全球控制结核病发展史上的第二个
6、里程碑。（3）1952年，美国和德国报告异烟肼为极有效的抗结核药物。由异烟肼、链霉素、对氨基水杨酸钠组成的标准化疗方案使控制结核病进入了化疗年代。这是全球结核病发展史中的第三个里程碑。第14页，本讲稿共61页（4）二十世纪70年代后期，WHO结核病专家委员会提出并创导了“国家控制结核病规划”的组织形式，把结核病控制纳入国家卫生规划中，依靠政府的卫生机构和资源来控制结核病，极大地促进和推动了各会员国的结核病控制工作，这被称为第四个里程碑。（5）1991年，WHO建议推行短程化疗。因为短程化疗有最好的治疗效果和费用/效益，既大大缩短了疗程，又降低了治疗费用，节约了大量卫生资源，提高了病人的顺从性，
7、使大多数病人能完成疗程，加快了控制结核病的过程，短程化疗成为第五个里程碑。第15页，本讲稿共61页一、什么是结核病？结核病是由结核杆菌侵入人体引起的一种慢性传染病，可发生在人体的任何部位，其中以肺部最为多见。第16页，本讲稿共61页18821882年年3 3月月2424日德国日德国Robert.KochRobert.Koch发现结核菌发现结核菌 结结核核分分枝枝杆杆菌菌第17页，本讲稿共61页病原体 结核杆菌特点：分枝杆菌属，抗酸染色（+），人、牛、鸟、鼠四型 生长缓慢，固体培养基1月不利于快速诊断抵抗力强，潮湿环境存活半年传染性强、危害大易变性强，抗痨药使用不当易产生耐药性第18页，本讲稿共
8、61页二、结核病是怎样传染的？传染性的结核病患者（痰中查到结核菌）在咳嗽、咳痰、打喷嚏时会排出结核菌，健康人吸入后就有可能被传染。第19页，本讲稿共61页每次咳嗽时排出飞沫约为35003500个，一次喷嚏排出飞沫可达100100万个！第20页，本讲稿共61页第21页，本讲稿共61页四、哪些人容易“入围”？与尚未被发现或治疗不彻底的结核病患者有密切接触的人群，如患者的家庭成员(尤其是儿童)、医务人员。在通风不良的环境中集体生活和工作的人群。集体抵抗力较弱的人群，如幼儿、老年人、营养不良者及尘肺、糖尿病患者、胃切除术后或长期使用免疫抑制剂者等。儿童是否患病取决于结核菌数量、毒力及机体免疫力及遗传因
9、素第22页，本讲稿共61页发病机制结核病的免疫：细胞免疫TB入侵机体与T淋巴细胞接触，在其表面产生抗体样受体而致敏，当再与TB（Ag）接触时转化为免疫母细胞产生多种淋巴因子巨噬细胞趋化因子巨噬细胞移动抑制因子巨噬细胞吞噬能力病灶局限巨噬细胞活化因子第23页，本讲稿共61页1 结核的变态反应：迟发变态反应（型）1TB第一次进入机体T淋巴细胞被致敏增生四到八周变态反应表现：OT试验（+）：皮肤红肿、硬结原发病灶周围出现渗出性炎症全身变态反应：疱疹性结膜炎、关节炎、结节红斑第24页，本讲稿共61页结核菌素实验试剂：试剂：protein purified derivative,PPD,0.1ml,5u
10、。方法方法：部位：前臂掌侧中下部位：前臂掌侧中下1/3交界处；交界处；深度：皮内；深度：皮内；直径：直径：610mm,6mm另侧重做；另侧重做；第25页，本讲稿共61页观察结果：4872小时局部硬结直径(-)-20mm；(+)-水疱、坏死、淋巴管炎、双圈；水疱、坏死、淋巴管炎、双圈；（+）/（+）为强阳性。）为强阳性。第26页，本讲稿共61页临床意义（+）-3岁者：新近感染，愈小愈活动；岁者：新近感染，愈小愈活动；儿童：感染过，不一定活动；儿童：感染过，不一定活动；（+）-活动性结核；活动性结核；由阴转阳或由阴转阳或10mm，且增加，且增加6mm以上示新感染以上示新感染或活动性结核。或活动性结
11、核。第27页，本讲稿共61页第28页，本讲稿共61页第29页，本讲稿共61页第30页，本讲稿共61页阴性未感染/感染但生物学痊愈；感染后时间未到；试剂失效及技术误差（空针20分丢失25%、0.1ml、注入皮下、稀释时间长）；假阴性麻疹、麻疹疫苗、风疹感染3周内；重症结核：粟粒性结核、结脑、干酪性肺炎；免疫抑制剂46周后；重度营养不良；先天性免疫功能缺陷：胸腺发育不全、严重联合免疫缺陷、共济失调毛细血管扩张症。第31页，本讲稿共61页实验室检查结核杆菌检查免疫学诊断及分子生物学诊断纤支镜：支气管内膜结核周围淋巴结穿刺涂片检查：淋巴结结核影像学检查X线检查：诊断鉴别诊断、分型、判断疗效，必要时CT
12、检查辅助检查第32页，本讲稿共61页治疗（一）一般治疗：休息、营养、环境（二）抗结核治疗：意义:杀灭病灶中结核菌、防止血行播散原则：早期、适量、联合、规律、分段、全程第33页，本讲稿共61页药物杀菌剂：全效杀菌剂：异烟肼（INH）、利福平（RFP）半效杀菌剂：链霉素（SM）：碱、外、快吡嗪酰胺（PZA）：酸、内、慢抑菌剂：乙胺丁醇(EMB)、乙硫异烟胺(ETH)复合剂：Rifamate(INH、RFP)Rifater(INH、RFP、PZA)新 药：排肺疾（Dipasic）第34页，本讲稿共61页药物使用药物剂量mg/kg应用副作用INH10-20强化阶段神经炎、肝功损RFP10-15强化阶段
13、肝功损PZA20-30预防复发肝功损、关节痛SM15-20强化阶段听神经、肾功损EMB15-20预防耐药性球后视神经炎ETH10预防耐药性肝功损第35页，本讲稿共61页治疗方案方案适应症药物时间标准疗法无症状原发型结核2-3种9-12月两阶段疗法活动性原发型结核粟粒性肺结核结核性脑膜炎强化阶段3-4种巩固阶段2种3-4月12-18月短程疗法活动性结核强化阶段3-4种巩固阶段2种2月4月第36页，本讲稿共61页短程方案2月4月2HRZ/4HRINH、RFP、PZAINH、RFP2SHRZ/4HRSM、INH、RFP、PZAINH、RFP2EHRZ/4HREMB、INH、RFP、PZAINH、RF
14、P2HRZ/4H3R3INH、RFP、PZAINH、RFP3次/周第37页，本讲稿共61页目标掌握临床表现、转归、治疗熟悉病理改变第38页，本讲稿共61页概述定义：TB初次进入机体发生的感染 儿童最常见类型，占853%类型：原发综合征（primary complex）支气管淋巴结结核 (tuberculosis of tracheobronchial lymphonodus)第39页，本讲稿共61页病理原发综合征：原发病灶 淋巴管炎 淋巴结炎 部位：上肺下段、下肺上段接近胸膜处 基本病理改变：渗出、增殖、坏死支气管淋巴结结核第40页，本讲稿共61页临床表现症状：结核中毒症状：起病缓慢，低热、纳
15、差、乏力、盗汗、消瘦婴儿：起病急，可以高热呼吸系症状：咳嗽、轻度呼吸困难过敏状态：疱疹性结膜炎、结节性红斑、一过性关节炎淋巴结压迫症：痉咳、声嘶、颈静脉怒张其它：体重不增、生长发育障碍体征：肺部体征不明显,淋巴结肿大、肝脏肿大第41页，本讲稿共61页诊断1病史2临床表现3PPD试验4X线检查：原发综合征：哑铃形双极影支气管淋巴结结核：炎症型结节型微小型5纤支镜：支气管内膜结核6实验室检查：ESR第42页，本讲稿共61页治疗无明显症状者：INH、RFP/EMB912月活动性：2HRZ/4HR判断结核活动性指标：1)PPD20mm2)1岁未种卡介苗而PPD阳性者3)有发热、结核中毒症状者4)痰中结
16、核杆菌5)X线示活动性结核者6)ESR加快而无其它原因解释者7)纤支镜有明显结核病变者第43页，本讲稿共61页护理评估（1）健康史（2）身体情况（3）心理社会状况第44页，本讲稿共61页常见的护理诊断营养失调低于机体需要量与疾病消耗及食欲下降有关活动无耐力与结核杆菌感染、机体消耗增加有关舒适度减弱发热。咳嗽与结核杆菌所致结核性炎症有关知识缺乏家长及患儿缺乏结核病防治的相关知识有执行治疗方案无效的特点与治疗疗程长，家长及患儿缺乏信息来源、难以坚持有关潜在并发症抗结核药物副作用第45页，本讲稿共61页预期目标患儿摄入足够能量和营养素患儿生活规律。参加锻炼患儿的发热咳嗽等症状改善患儿及家长了解结核病
17、的相关知识患儿及家长可以坚持治疗患儿无严重的副作用的并发症或发生时及时得到治疗。第46页，本讲稿共61页护理措施保证营养摄入建立合理的生活制度加强病情观察，促进舒适消毒隔离指导合理用药健康教育第47页，本讲稿共61页结核性脑膜炎结核性脑膜炎（Tubercolous meningitis）简称结脑，是小儿结核病中最严重的类型，一般多在原发结核感染后3个月至1年内发病，多见于13岁的小儿，约占60%。是小儿结核病死亡率最高的。第48页，本讲稿共61页发病机制全身性粟粒性结核病的一部分，血行播散而来。通过脑实质或脑膜病灶破溃，结核菌进入蛛网膜下腔及脑脊液中所致。脊椎、中耳或乳突的结核灶直接蔓延侵犯脑
18、膜。第49页，本讲稿共61页病理脑膜病变脑实质损伤脑血管病变颅神经损伤脑积水和脑室管膜炎脊髓病变第50页，本讲稿共61页临床表现早期（前驱期）1 主要症状为性格改变，如少言、懒动、易倦、烦躁、易怒等；2 可有发热、纳差、盗汗、消瘦、呕吐、便秘(婴儿可为腹泻)等；3 年长儿可自诉头痛；4 婴儿表现为蹙眉皱额，或凝视、嗜睡，或发育迟滞等。第51页，本讲稿共61页中期（脑膜刺激期）1、高颅压症状，如头痛、喷射性呕吐、嗜睡或烦躁，可有惊厥，脑膜刺激征，小婴儿前囟膨隆、颅缝裂开；2 颅神经瘫痪，如面神经瘫痪、动眼神经和外展神经瘫痪；3 脑实质损害的体征，如定 向障碍、运动障碍或语言障碍。第52页，本讲稿
19、共61页晚期（昏迷期）Unresponsiveness/Unresponsiveness/无反应无反应 Opisthotonos/Opisthotonos/角弓反张角弓反张 Decerebrate rigidity/Decerebrate rigidity/去大脑强直去大脑强直 Papilledema/Papilledema/视神经乳头水肿视神经乳头水肿 Coma/Coma/昏迷 水、盐代谢紊乱 ConvulsionConvulsion/惊厥频繁脑疝 死亡。第53页，本讲稿共61页辅助检查脑脊液检查结核菌抗原检测：敏感、快速 抗结核抗体测定：PPD-IgM 和PPD-IgG抗 体升高 腺苷脱氨
20、酶(ADA)活性测定：早期诊断方法 结核菌素试验：阳性对诊断有帮助 脑脊液结核菌培养：可靠依据 聚合酶链反应(PCR)：灵敏度和特异性高第54页，本讲稿共61页治疗要点抗结核治疗降低颅内压糖皮质激素对症治疗随访观察第55页，本讲稿共61页护理诊断潜在并发症颅内压增高水电解质紊乱营养失调低于机体需要量与摄入不足，消耗增多有关有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、排泄物刺激有关焦虑与病情长预后差有关第56页，本讲稿共61页护理措施 1、密切观察病情变化，注意监测体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔大小，及早发现颅内高压或脑疝，以便及时采取措施。2、卧床休息,细心护理 3、保证足够热量4、经常变换体位5、
21、纠正水电解质紊乱 6、抗惊厥治疗第57页，本讲稿共61页健康指导1 1，要有长期治疗的思想准备，坚持全程、合理用药。要有长期治疗的思想准备，坚持全程、合理用药。2 2做好病情及药物毒副作用的观察，定期门诊复查防止复做好病情及药物毒副作用的观察，定期门诊复查防止复发。发。3.3.为患儿制定合理的生活制度，适当进行户外活动。注意饮为患儿制定合理的生活制度，适当进行户外活动。注意饮食，供给足够的营养。食，供给足够的营养。4 4避免继续与开放性结核病人接触，以防重复感染，积极避免继续与开放性结核病人接触，以防重复感染，积极预防和治疗各种传染性疾病。预防和治疗各种传染性疾病。第58页，本讲稿共61页课后
22、习题1.结核病的主要传染途径为（）A呼吸道B消化道C泌尿道D皮肤E胎盘2、皮内注入结核菌素后经多长时间观察结果【】A、1224小时B、2448小时C、4872小时D、34天E、45天3、小儿时期患结核病最常见的类型为【】A、原发型肺结核B、结核性胸膜炎C、粟粒性肺结核D、结核性脑膜炎E、结核性腹膜炎4、结核性脑膜炎早期的主要症状是【】A、发热B、头痛C、性格改变D、呕吐E、便秘第59页，本讲稿共61页课后习题5、婴儿结核性脑膜炎中期的主要特征为【】A、嗜睡或惊厥B、脑膜刺激征C、喷射性呕吐D、前囟膨隆E、骨缝闭合延迟下列哪项不是结核性脑膜炎中期临床表现【】A、头痛剧烈B、呕吐加重C、脑膜刺激征D、颅神经障碍E、嗜睡、频繁惊厥第60页，本讲稿共61页答案ACACDE第61页，本讲稿共61页