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1、水肿的一般概念水肿的一般概念第1页，本讲稿共21页水肿的一般概念水肿的一般概念 定义（定义（definition)：人体人体组织间隙组织间隙组织间隙组织间隙有过多的有过多的有过多的有过多的液体液体积聚积聚积聚积聚从而使组织从而使组织从而使组织从而使组织肿胀肿胀 。分类分类(classification)：全身性水肿全身性水肿全身性水肿全身性水肿(anasarca)：液体在组织间液体在组织间液体在组织间液体在组织间 隙弥漫分布，隙弥漫分布，隙弥漫分布，隙弥漫分布，如心源性水肿如心源性水肿如心源性水肿如心源性水肿(cardiac edema)(cardiac edema)局部性水肿局部性水肿局部性
2、水肿局部性水肿(local edema)(local edema)：液体积聚在局部组织间隙，液体积聚在局部组织间隙，如血栓性静脉炎如血栓性静脉炎(thrombophlebitis)积液积液(hydrops)(hydrops)：液体积聚在体腔内液体积聚在体腔内液体积聚在体腔内液体积聚在体腔内,如胸腔积液如胸腔积液第2页，本讲稿共21页发生机制发生机制 n n血管内外液体交换平衡失调示意图血管内外液体交换平衡失调示意图 第3页，本讲稿共21页发生机制发生机制n n体内外液体交换平衡失调示意图（球管平衡失调)第4页，本讲稿共21页发生机制发生机制n n血管内外液体交换平衡血管内外液体交换平衡该平衡取
3、决于该平衡取决于 有效流体静压有效流体静压 有效胶体渗透压有效胶体渗透压 淋巴回流淋巴回流体内外液体交换平衡失调体内外液体交换平衡失调钠、水潴留钠、水潴留该平衡依赖于该平衡依赖于 排泄器官正常的结构和功排泄器官正常的结构和功能能 体内的容量和渗透压调节体内的容量和渗透压调节第5页，本讲稿共21页水肿的特点水肿的特点 性状：据液体中蛋白含量不同分为性状：据液体中蛋白含量不同分为 漏出液漏出液(transudate)(transudate)：液体相对密度低于：液体相对密度低于1.0151.015；蛋白含量低于蛋白含量低于25g/l25g/l25g/l25g/l；细胞数少于；细胞数少于；细胞数少于；
4、细胞数少于100100l l 渗出液渗出液渗出液渗出液(exudate)(exudate)(exudate)(exudate)：液体相对密度高于：液体相对密度高于1.0181.018；蛋白；蛋白含量高于含量高于30g/l30g/l30g/l30g/l；细胞数大于；细胞数大于500500500500l l l l 皮肤特点：皮肤特点：皮肤特点：皮肤特点：隐性水肿隐性水肿隐性水肿隐性水肿(recessive edema)(recessive edema)：出现显性水肿之前体：出现显性水肿之前体：出现显性水肿之前体：出现显性水肿之前体内已有组织液增多内已有组织液增多内已有组织液增多内已有组织液增多,
5、体重增加可达体重增加可达10%10%显性水肿显性水肿显性水肿显性水肿(frank edema)(frank edema)(frank edema)(frank edema)：皮肤肿胀、弹性差、皱纹：皮肤肿胀、弹性差、皱纹变浅、用手指按压有凹陷变浅、用手指按压有凹陷第6页，本讲稿共21页水肿的特点水肿的特点 n n凹陷性水肿凹陷性水肿凹陷性水肿凹陷性水肿(pitting edema)概念：概念：概念：概念：体液渗聚在皮下组织间隙，指压后组体液渗聚在皮下组织间隙，指压后组 织织下陷下陷 病因：病因：病因：病因：心、肝、肾源性水肿；营养不良性水肿等心、肝、肾源性水肿；营养不良性水肿等心、肝、肾源性水
6、肿；营养不良性水肿等心、肝、肾源性水肿；营养不良性水肿等非凹陷性水肿非凹陷性水肿非凹陷性水肿非凹陷性水肿(nonpitting edema)概念：概念：体液渗聚在皮下组织间隙，指压后组体液渗聚在皮下组织间隙，指压后组 织织下陷不明显或没有凹痕。下陷不明显或没有凹痕。病因：病因：粘液性水肿（组织液蛋白含量粘液性水肿（组织液蛋白含量粘液性水肿（组织液蛋白含量粘液性水肿（组织液蛋白含量 较高）较高）较高）较高）丝虫病（慢性淋巴液回流障碍）丝虫病（慢性淋巴液回流障碍）丝虫病（慢性淋巴液回流障碍）丝虫病（慢性淋巴液回流障碍）第7页，本讲稿共21页病因和临床表现病因和临床表现全身性水肿全身性水肿(anas
7、arca)病因（病因（etiology)：心源性水肿心源性水肿（cardiac edema)肾源性水肿肾源性水肿（renal edema)renal edema)肝源性水肿肝源性水肿肝源性水肿肝源性水肿（hepatic edema)营养不良性水肿营养不良性水肿营养不良性水肿营养不良性水肿（nutritional edema)nutritional edema)其他原因所致：其他原因所致：其他原因所致：其他原因所致：如粘液性水肿、药物性水肿、经前期紧如粘液性水肿、药物性水肿、经前期紧如粘液性水肿、药物性水肿、经前期紧如粘液性水肿、药物性水肿、经前期紧张综合征、特发性水肿、其他等张综合征、特发性水
8、肿、其他等张综合征、特发性水肿、其他等张综合征、特发性水肿、其他等第8页，本讲稿共21页病因和临床表现病因和临床表现n n心源性水肿（心源性水肿（心源性水肿（心源性水肿（cardiac edema)cardiac edema)：主要是右心衰竭的表现。主要是右心衰竭的表现。主要是右心衰竭的表现。主要是右心衰竭的表现。发生机制：发生机制：发生机制：发生机制：右心衰竭右心衰竭右心衰竭右心衰竭有效循有效循有效循有效循环环环环血量血量血量血量 肾血流量肾血流量肾血流量肾血流量 醛固酮醛固酮醛固酮醛固酮 水钠潴留水钠潴留水钠潴留水钠潴留 （决定水肿程度决定水肿程度决定水肿程度决定水肿程度）静脉淤血静脉淤血
9、静脉淤血静脉淤血毛细血管滤过压毛细血管滤过压毛细血管滤过压毛细血管滤过压 组织液组织液组织液组织液（决定水肿部位）（决定水肿部位）（决定水肿部位）（决定水肿部位）特点：特点：首先出现于身体下垂部位，活动后明显，休息后减轻或消失（首先出现于身体下垂部位，活动后明显，休息后减轻或消失（首先出现于身体下垂部位，活动后明显，休息后减轻或消失（首先出现于身体下垂部位，活动后明显，休息后减轻或消失（上行性水肿上行性水肿上行性水肿上行性水肿）水肿为对称性、凹陷性水肿为对称性、凹陷性水肿为对称性、凹陷性水肿为对称性、凹陷性 通常伴颈静脉怒张、肝大、静脉压升高，严重时可出现胸水、腹水等通常伴颈静脉怒张、肝大、静
10、脉压升高，严重时可出现胸水、腹水等通常伴颈静脉怒张、肝大、静脉压升高，严重时可出现胸水、腹水等通常伴颈静脉怒张、肝大、静脉压升高，严重时可出现胸水、腹水等 第9页，本讲稿共21页病因和临床表现病因和临床表现n n肾源性水肿（renal edema)可见于各型肾炎和肾病。可见于各型肾炎和肾病。发生机制：发生机制：肾肾肾肾小球超小球超小球超小球超滤滤滤滤系数和系数和系数和系数和滤过滤过滤过滤过率率率率 水钠潴留水钠潴留水钠潴留水钠潴留 肾小管回吸收钠增加（球管失衡）肾小管回吸收钠增加（球管失衡）肾小管回吸收钠增加（球管失衡）肾小管回吸收钠增加（球管失衡）蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿低蛋白血症低蛋白血症
11、低蛋白血症低蛋白血症血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压 水分外渗水分外渗水分外渗水分外渗 肾实质缺血肾实质缺血肾实质缺血肾实质缺血醛固酮醛固酮醛固酮醛固酮水钠潴留水钠潴留水钠潴留水钠潴留 肾内前列腺素产生肾内前列腺素产生肾内前列腺素产生肾内前列腺素产生 肾排钠肾排钠肾排钠肾排钠 特点：特点：特点：特点：疾病早期晨起眼睑与颜面水肿，以后发展为全身水肿（疾病早期晨起眼睑与颜面水肿，以后发展为全身水肿（疾病早期晨起眼睑与颜面水肿，以后发展为全身水肿（疾病早期晨起眼睑与颜面水肿，以后发展为全身水肿（下行性下行性下行性下行性水肿水肿水肿水肿）常有尿常规改变、高血压、肾功能损害的表现
12、常有尿常规改变、高血压、肾功能损害的表现常有尿常规改变、高血压、肾功能损害的表现常有尿常规改变、高血压、肾功能损害的表现第10页，本讲稿共21页心源性和肾源性水肿的鉴别诊断心源性和肾源性水肿的鉴别诊断 鉴别点鉴别点鉴别点鉴别点肾源性水肿肾源性水肿肾源性水肿肾源性水肿心源性水肿心源性水肿心源性水肿心源性水肿开始部位开始部位开始部位开始部位脸部开始下行性脸部开始下行性脸部开始下行性脸部开始下行性 足部开始上行性足部开始上行性足部开始上行性足部开始上行性 发展快慢发展快慢发展快慢发展快慢常迅速常迅速常迅速常迅速较缓慢较缓慢较缓慢较缓慢水肿性质水肿性质水肿性质水肿性质软而移动性大软而移动性大软而移动性
13、大软而移动性大比较坚实移动性较比较坚实移动性较比较坚实移动性较比较坚实移动性较小小小小 ，伴随症状伴随症状伴随症状伴随症状其他肾脏病体征，如蛋其他肾脏病体征，如蛋其他肾脏病体征，如蛋其他肾脏病体征，如蛋白尿、血尿白尿、血尿白尿、血尿白尿、血尿 、高血压、高血压、高血压、高血压、管型尿、眼底改变等管型尿、眼底改变等管型尿、眼底改变等管型尿、眼底改变等心功能不全体征，心功能不全体征，心功能不全体征，心功能不全体征，如心脏增大、心杂如心脏增大、心杂如心脏增大、心杂如心脏增大、心杂音、肝大、等静脉音、肝大、等静脉音、肝大、等静脉音、肝大、等静脉压升高压升高压升高压升高第11页，本讲稿共21页病因和临床
14、表现病因和临床表现n n肝源性水肿肝源性水肿肝源性水肿肝源性水肿(hepatic edema)：见于失代偿期肝硬化见于失代偿期肝硬化见于失代偿期肝硬化见于失代偿期肝硬化(cirrhosis of liver)(cirrhosis of liver)发生机制：门门门门脉高脉高脉高脉高压压压压低蛋白血症低蛋白血症低蛋白血症低蛋白血症肝淋巴液回流受阻肝淋巴液回流受阻肝淋巴液回流受阻肝淋巴液回流受阻 继发醛固酮继发醛固酮继发醛固酮继发醛固酮特点：特点：特点：特点：主要表现为腹水主要表现为腹水主要表现为腹水主要表现为腹水(ascites)(ascites)，也可首先出现踝部水肿，渐向上发，也可首先出现踝
15、部水肿，渐向上发，也可首先出现踝部水肿，渐向上发，也可首先出现踝部水肿，渐向上发展展展展头、面部及上肢常无水肿头、面部及上肢常无水肿头、面部及上肢常无水肿头、面部及上肢常无水肿第12页，本讲稿共21页病因和临床表现病因和临床表现n n营养不良性水肿营养不良性水肿 (nutritional edema)病因：慢性消耗性疾病慢性消耗性疾病慢性消耗性疾病慢性消耗性疾病(wasting dieases)(wasting dieases)蛋白丢失性肠病蛋白丢失性肠病蛋白丢失性肠病蛋白丢失性肠病(protein losing entropathy)(protein losing entropathy)重度
16、重度重度重度烧伤烧伤烧伤烧伤 (severe burn)(severe burn)维维维维 生素生素生素生素B1B1缺乏缺乏缺乏缺乏(vitamin B1 deficiency(vitamin B1 deficiency）发生机制：低蛋白血症使血浆胶体渗透压降低低蛋白血症使血浆胶体渗透压降低低蛋白血症使血浆胶体渗透压降低低蛋白血症使血浆胶体渗透压降低 特点：特点：常从足部开始逐渐蔓延全身常从足部开始逐渐蔓延全身常从足部开始逐渐蔓延全身常从足部开始逐渐蔓延全身 水肿发生前常有消瘦、体重减轻等表现水肿发生前常有消瘦、体重减轻等表现水肿发生前常有消瘦、体重减轻等表现水肿发生前常有消瘦、体重减轻等表现
17、第13页，本讲稿共21页病因和临床表现病因和临床表现n n特发性水肿特发性水肿 (idiopathic edema)病因：病因：病因：病因：原因不明，多发生于女性原因不明，多发生于女性原因不明，多发生于女性原因不明，多发生于女性 机制：机制：与体内雌激素与体内雌激素与体内雌激素与体内雌激素(estrogen)(estrogen)、孕激素、孕激素、孕激素、孕激素(progestogen)(progestogen)水平变化和水平变化和水平变化和水平变化和对直立体位反应异常有关对直立体位反应异常有关对直立体位反应异常有关对直立体位反应异常有关 特点：特点：特点：特点：多发生于女性多发生于女性多发生于
18、女性多发生于女性 单纯性下肢、颜面水肿，活动后明显，休息可消失。单纯性下肢、颜面水肿，活动后明显，休息可消失。单纯性下肢、颜面水肿，活动后明显，休息可消失。单纯性下肢、颜面水肿，活动后明显，休息可消失。立卧位水实验有助于诊断立卧位水实验有助于诊断立卧位水实验有助于诊断立卧位水实验有助于诊断第14页，本讲稿共21页病因和临床表现病因和临床表现n n其他原因的全身性水肿其他原因的全身性水肿其他原因的全身性水肿其他原因的全身性水肿粘液性水肿（粘液性水肿（myxedema)：系由于甲状腺功能低下产生系由于甲状腺功能低下产生系由于甲状腺功能低下产生系由于甲状腺功能低下产生的非凹陷性水肿，颜面和下肢较明显
19、的非凹陷性水肿，颜面和下肢较明显的非凹陷性水肿，颜面和下肢较明显的非凹陷性水肿，颜面和下肢较明显 经前期紧张综合征：经前期紧张综合征：特点为月经前特点为月经前特点为月经前特点为月经前714714天出现的眼睑、踝天出现的眼睑、踝天出现的眼睑、踝天出现的眼睑、踝部及手部轻度水肿，月经后渐消退部及手部轻度水肿，月经后渐消退部及手部轻度水肿，月经后渐消退部及手部轻度水肿，月经后渐消退药物性水肿（药物性水肿（pharmaco edema)pharmaco edema)：可见于糖皮质激素、性激可见于糖皮质激素、性激可见于糖皮质激素、性激可见于糖皮质激素、性激素、甘草、胰岛素、素、甘草、胰岛素、素、甘草、胰
20、岛素、素、甘草、胰岛素、CCBSCCBS等治疗中，与水钠潴留有关。以双等治疗中，与水钠潴留有关。以双等治疗中，与水钠潴留有关。以双等治疗中，与水钠潴留有关。以双下肢水肿多见，一般为轻度水肿，停药可消失。下肢水肿多见，一般为轻度水肿，停药可消失。下肢水肿多见，一般为轻度水肿，停药可消失。下肢水肿多见，一般为轻度水肿，停药可消失。其他：其他：妊娠中毒症、硬皮病、血清病、血管神经性水肿、老年性水肿妊娠中毒症、硬皮病、血清病、血管神经性水肿、老年性水肿妊娠中毒症、硬皮病、血清病、血管神经性水肿、老年性水肿妊娠中毒症、硬皮病、血清病、血管神经性水肿、老年性水肿等等等等第15页，本讲稿共21页n n临床检
21、查分度临床检查分度 (clinical examination)轻度轻度 仅见于眼睑、眶下、胫骨前、踝部皮下仅见于眼睑、眶下、胫骨前、踝部皮下仅见于眼睑、眶下、胫骨前、踝部皮下仅见于眼睑、眶下、胫骨前、踝部皮下 组织，指压后组组织，指压后组组织，指压后组组织，指压后组织轻度下陷，平复较快织轻度下陷，平复较快织轻度下陷，平复较快织轻度下陷，平复较快中度中度 全身组织均见明显水肿，指压后凹陷明显，平复缓慢全身组织均见明显水肿，指压后凹陷明显，平复缓慢全身组织均见明显水肿，指压后凹陷明显，平复缓慢全身组织均见明显水肿，指压后凹陷明显，平复缓慢 重度重度 全身组织严重水肿，皮肤紧张发亮，或有液体渗出，
22、浆膜全身组织严重水肿，皮肤紧张发亮，或有液体渗出，浆膜全身组织严重水肿，皮肤紧张发亮，或有液体渗出，浆膜全身组织严重水肿，皮肤紧张发亮，或有液体渗出，浆膜腔可见积液腔可见积液腔可见积液腔可见积液第16页，本讲稿共21页病因和临床表现病因和临床表现n n局部性水肿局部性水肿(local edema)病因：病因：病因：病因：毛细血管通透性毛细血管通透性(permeability)增加：局部炎症增加：局部炎症 过敏过敏(hypersensitivity)(hypersensitivity)静脉阻塞：血栓性静脉炎静脉阻塞：血栓性静脉炎静脉阻塞：血栓性静脉炎静脉阻塞：血栓性静脉炎(thrombophle
23、bitis)(thrombophlebitis)上、下腔静脉阻塞上、下腔静脉阻塞 淋巴回流受阻：丝虫病淋巴回流受阻：丝虫病(filariasis)(filariasis)（橡皮腿）（橡皮腿）（橡皮腿）（橡皮腿）等等第17页，本讲稿共21页伴随症状伴随症状1 1、肝大肝大：心源性、肝源性、营养不良性：心源性、肝源性、营养不良性2 2、重度蛋白尿重度蛋白尿：肾源性：肾源性3 3、呼吸困难、发绀呼吸困难、发绀：心脏病、上腔静脉阻塞：心脏病、上腔静脉阻塞4 4、与月经周期有关与月经周期有关：经前期紧张综合征：经前期紧张综合征5 5、消瘦、体重减轻消瘦、体重减轻：营养不良：营养不良第18页，本讲稿共21
24、页问诊要点问诊要点n n水肿出现水肿出现水肿出现水肿出现时间时间、急缓急缓急缓急缓、部位部位（开始部位及蔓延情况）、（开始部位及蔓延情况）、（开始部位及蔓延情况）、（开始部位及蔓延情况）、全身性或局限性全身性或局限性、是否、是否对称性对称性、是否、是否凹陷性凹陷性凹陷性凹陷性，与，与，与，与体位体位体位体位变化变化变化变化及及及及活动活动活动活动关系。关系。n n有有无心、肾、肝、内分泌及过敏性疾病无心、肾、肝、内分泌及过敏性疾病无心、肾、肝、内分泌及过敏性疾病无心、肾、肝、内分泌及过敏性疾病病史及其相关症病史及其相关症病史及其相关症病史及其相关症状，如心悸、气促、咳嗽、咳痰、咯血、头晕、头痛
25、、失状，如心悸、气促、咳嗽、咳痰、咯血、头晕、头痛、失状，如心悸、气促、咳嗽、咳痰、咯血、头晕、头痛、失状，如心悸、气促、咳嗽、咳痰、咯血、头晕、头痛、失眠、腹胀、腹痛、食欲、体重及尿量变化等。眠、腹胀、腹痛、食欲、体重及尿量变化等。眠、腹胀、腹痛、食欲、体重及尿量变化等。眠、腹胀、腹痛、食欲、体重及尿量变化等。n n水肿与水肿与药物、饮食、月经及妊娠药物、饮食、月经及妊娠的关系。的关系。的关系。的关系。第19页，本讲稿共21页思考题思考题n n产生水肿的主要因素。产生水肿的主要因素。n n心、肾、肝源性水肿的病因与临床表现。心、肾、肝源性水肿的病因与临床表现。n n心源性水肿与肾源性水肿的鉴别。心源性水肿与肾源性水肿的鉴别。第20页，本讲稿共21页第21页，本讲稿共21页