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1、1 风湿性疾病风湿性疾病概述概述2 2 风湿病的基本知识风湿病的临床表现风湿病的分类风湿病与发热风湿少见病风湿病的治疗3 3 风湿病的基本知识4 什么是风湿？现代定义：风湿病是风湿性疾病的简称，泛指影响骨、关节、肌肉及其周围软组织，如滑囊、肌腱、筋膜、血管、神经等一大组疾病。广义认为：凡是引起骨关节、肌肉疼痛的疾病皆可归属为风湿病。rheuma痹证Rheuma一词源于古希腊，指全身性肌肉骨骼综合征。古希腊人认为人体内存在四种基本体液，其中一种称为rheuma，与这类疾病相关风湿病在中医被称为“痹证“，指肢体关节肌肉疼痛的一类疾病，其病因主要是”风”和”湿”rheumatism风湿rheumat
2、icdiseases风湿病5 几个常见概念自身免疫病发病机制中存在自身免疫异常风湿性疾病累及骨、关节、肌肉及其周围软组织结缔组织病SLE，SS，PM/DM，SSc，血管炎，RA6 风湿病的发病原因易感个体环境因素与遗传有关，可呈家族性发生，如：HLA-B27与强直性脊柱炎，HLA-DR4与类风关感染：抗原或超抗原内分泌：雌、孕激素物理因素：紫外线药物：普鲁卡因酰胺、某些口服避孕药、丙基硫氧嘧啶可诱发SLE和ANCA相关性血管炎自身免疫异常产生自身抗体补体活化释放炎症细胞因子7 1、常规检查：血，尿，粪，ESR，CRP，24小时尿蛋白定量全面生化检查(肝功能，肾功能，肌酶谱等)2、血清学检查：免
3、疫学指标：RF，C3，C4，IgG，IgA，IgM，IgE遗传学指标：HLA-B27自身抗体：ANA，ENA谱，ANCA，ACA，AKA，CCP，MCV，AMA3、关节液检查：常规，培养，血清学及免疫学检查风湿病的实验室检查8 ESR：最为常用，无特异性，受贫血、月经等多种因素影响正常值：男性=年龄/2；女性=（年龄+10）/2常用于：GCA/PMR、RA、ReA，对监测病情活动有帮助，但对SLE、SpA帮助较小CRP：急性关节炎、RA、血管炎升高，SLE等弥漫结缔组织病很少升高PLT：升高见于RA等关节炎活动期急性时相反应指标9 是直接针对IgGFc段抗原决定簇的自身抗体RA病人阳性率达75
4、%RF阴性不能排除、阳性亦不能肯定RA的诊断类风湿因子（RF）10 1.风湿性疾病：RA,SS,SLE,MCTD,SSc2.正常健康人：尤其是老年人3.急性病毒感染：急性单核细胞增多症，肝炎，流感，接种疫苗后4.寄生虫感染：锥虫病，疟疾，血吸虫病5.慢性感染性疾病：结核，麻风，梅毒，亚急性细菌性心内膜炎6.恶性肿瘤化疗或放疗后7.其它高球蛋白状态：紫癜，结节病，慢性肝病，冷球血症RF阳性的原因类风湿因子（RF）11 在RA中高滴度阳性提示预后差，关节外表现发生率高高滴度的IgG型RF与坏死性血管炎相关IgM型RF与3年内出现破坏性病变强烈相关阳性率多随RA病程的延长而增加，即3个月时阳性率为3
5、3%，1年为75%，1年半为90%，但也可能不与病程平行类风湿因子（RF）12 定义：HLA-B27是一种MHC-I类分子，为遗传基因的表达产物HLA-B27重要性：HLA-B27与脊柱关节炎的发病密切相关意义：HLA-B27阳性或阴性均不能作为确诊或排除某一疾病的标准AS患者：90%HLA-B27(+)HLA-B27(+)：20%发生AS或其他SpA10%80%13 1、抗核抗体谱：ANA，抗SSA、SSB、dsDNA等2、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）：c-ANCA,p-ANCA4、抗磷脂抗体：抗心磷脂抗体，抗2-GP1抗体4、RA特异性抗体：AKA，CCP，MCV5、自身免疫性肌炎抗体
6、谱：Jo-1，Mi-2，PM-Scl，U1-snRNP，Ku自身抗体14 抗核抗体（ANA）已成为SLE的标准筛选试验是ACR/SLICC制订的SLE诊断标准之一在SLE病人的阳性率达95-99%以上其阳性率取决于检测的方法、临界滴度的选择和技术员的能力它们与疾病的活动性不相关，滴度本身也与预后无关许多情况可以使ANA试验呈现阳性ANA：抗核酸和核蛋白抗体的总称15 结缔组织病：SLE，PM，SS，SSc，RA，血管炎正常健康人：发生率随年龄增长而升高，女性男性；风湿病患者的亲属；妊娠妇女药物引起：口服避孕药、青霉胺、异烟肼、丙硫氧嘧啶、磺胺药等肝脏疾病：慢性活动性肝炎，原发性胆汁性肝硬化，酒
7、精性肝病肺脏疾病：特发性肺纤维化，石棉沉积所致肺纤维化，原发性肺动脉高压慢性感染：寄生虫、结核杆菌、麻风杆菌、沙门氏菌或克雷伯杆菌感染恶性肿瘤：淋巴瘤、白血病、黑色素瘤、实体性肿瘤（卵巢、乳房、肺、肾）血液性疾病：特发性血小板减少性紫癜，自身免疫性溶血性贫血其它：I型糖尿病和Grave病，多发性硬化，重症肌无力，终末期肾衰，脏器移植后抗核抗体（ANA）ANA阳性的原因16 抗核抗体（ANA）17 ANA谱项目临床意义SSA最常见于SS（4080%），也见于SLE（3040%）和PBC（20%）中SSB几乎仅见于SS（4080%）和SLE（1020%）的女性患者中，男女比例为129U1-RNP/
8、Sm高滴度的该抗体是MCTD的标志，阳性率为95100%，在3040%的SLE患者中也可阳性，但几乎总是有抗Sm抗体SmSLE的特异性抗体，特异性99%以上，阳性率仅为510%ds-DNA对SLE的特异性达95%以上，阳性率为4090%，滴度与疾病的活动度及肾脏受累正相关Scl-70见于2575%的进行性系统性硬化症（弥散型）患者中，在局限性硬化症中不出现Jo-1见于多肌炎，阳性率为2535%，常与合并肺间质纤维化有关18 ANA谱项目临床意义核小体在SLE患者阳性率为5090%，特异性几乎为100%，比抗dsDNA抗体、抗组蛋白抗体更早出现于系统性红斑狼疮的早期组蛋白在药物诱导的红斑狼疮中较
9、常见（阳性率为95%），在3070%的SLE和1550%的类RA患者中也可检出核糖体P蛋白是SLE的特异性标志，阳性率为515%；滴度与SLE的活动性相关，还与SLE合并中枢神经系统症状、肾脏或肝脏受累相关着丝点蛋白B与局限型进行性系统性硬化症（CREST综合征：钙质沉着、Raynauds病、食管功能障碍、指硬皮病、远端血管扩张）有关，阳性率为7090%；在PBC患者中阳性率为1030%；还可出现于雷诺氏综合征中19 ANA谱项目临床意义心磷脂抗体出现于SLE等多种自身免疫病抗磷脂综合征：指临床表现有动脉或静脉血栓、血小板减少、习惯性流产，伴有抗磷脂抗体阳性者，除可继发于SLE等疾病外，也可以
10、是原发性的抗AMA-M2抗体高滴度的抗线粒体2型抗体是PBC的标志，阳性率为8595，在其它慢性肝脏疾病（30）和进行性系统性硬化症（725）中也可检出抗M2抗体，但滴度较低ANCA分为CANCA（胞浆型）和PANCA（核周型），对血管炎的诊断极有帮助，CANCA主要出现在Wegener肉芽肿、ChurgStrauss综合征，PANCA则见于显微镜下多血管炎，新月体型肾炎、RA、SLE等20 20 风湿病的临床表现21 风湿病的常见临床表现发热皮疹、脱发口腔溃疡、雷诺氏现象关节痛、关节炎肌肉痛、肌无力腰背痛、足跟痛、腊肠指（趾）腹泻、尿道炎、结膜炎、色素膜炎多浆膜腔积液22 皮肤面部蝶形红斑掌
11、红斑雷诺征23 皮肤网状青斑紫癜结节性红斑24 皮肤眶周向阳疹Gottron征25 粘膜口腔溃疡浆膜腔积液26 关节类风湿关节炎痛风痛风石骨性关节炎27 关节腊肠指下腰背痛足跟（底）痛28 肌肉肌肉痛/无力29 眼耳鼻喉结膜炎虹膜炎耳软骨炎鼻软骨炎（鞍鼻）咽部肉芽肿30 内脏受累31 31 风湿病的分类32 结缔组织病脊柱关节炎风湿病的分类（1983美国风湿病协会）33 一、弥漫性结缔组织病1、类风湿关节炎2、幼年型关节炎3、红斑狼疮：1）盘状；2）系统性4、硬皮病：1）局部型2）系统性硬化症5、弥漫性筋膜炎：弥漫性筋膜炎伴或不伴嗜酸粒细胞增多症6、多发性肌炎和皮肌炎7、坏死性血管炎和其他类型
12、的血管病变1）结节性多动脉炎2）变应性嗜酸性肉芽肿血管炎（Churg-Strauss综合征）3）超敏性血管炎：血清病；过敏性紫癜；混合性冷球蛋白血症；恶性肿瘤所致；低补体血症性血管炎。4）肉芽肿性动脉炎：韦格纳肉芽肿；巨细胞（颞）动脉炎伴或不伴风湿性多肌痛；大动脉炎5）川崎（Kawasaki）病6）白塞综合征8、干燥综合征9、重叠综合征10、其他风湿性多肌痛；复发性脂膜炎；复发性多软骨炎；结节红斑34 二、血清阴性脊柱关节炎SpA包括一组相互关联的、以骶髂关节和脊柱外周关节和肌腱附着点等部位的炎症为特征的疾病2010年ASAS分类：中轴型SpA外周型SpA35 三、骨关节炎（OA）骨关节炎分类
13、原发性1.周围性2.脊柱性继发性1.先天性或发育性缺陷2.代谢性疾病3.外伤4.其他疾病OA是以关节软骨的变性、破坏及骨质增生为特征的慢性关节病，其发生与衰老、肥胖、炎症、创伤、关节过度使用、代谢障碍及遗传等因素有关OA在中年以后多发，在40岁人群的患病率为1017，60岁以上为50，而在75岁以上人群则高达8036 四、感染所致风湿性综合征直接感染反应性1.细菌性1.细菌性2.病毒性2.病毒性3.真菌性3.免疫后4.寄生虫性4.其他类病原体5.可疑感染：Whipple病（1）急性风湿热（2）亚急性心内膜炎（3）肠道短路手术（4）痢疾后（5）其他感染后风湿热(rheumaticfever)：是
14、一种由咽喉部感染A组乙型溶血性链球菌后反复发作的急性或慢性的全身结缔组织炎症，主要累及关节、心脏、皮肤和皮下组织。临床表现以关节炎和心脏炎为主，可伴有发热、皮疹、皮下结节、舞蹈病等本病发作呈自限性，急性发作时通常以关节炎较为明显，急性发作后常遗留轻重不等的心脏损害，尤其以瓣膜病变最为显著，形成慢性风湿性心脏病或风湿性瓣膜病。37 五、内分泌和代谢病所致的风湿病1、晶体诱导的关节炎尿酸钠结晶所致（痛风）；焦磷酸钙结晶所致（假性痛风、软骨钙化病）；碱性磷酸钙结晶所致（羟基磷灰石）2、其他生化异常1）淀粉样变原发性；继发性2）血管病3）其他先天性疾病Marfan综合征；EhlersDanlos综合征
15、；成骨不全4）内分泌病：糖尿病、肢端肥大、甲状旁腺功能亢进、甲状腺功能低下5）免疫缺陷病：低丙球蛋白血症；lgA缺乏症；补体缺乏症。3、遗传性疾病先天性多关节弯曲；过动综合征；进行性骨化性肌炎38 六、肿瘤性风湿病原发性原发性继发性继发性 滑膜瘤 白血病 滑膜肉瘤 多发性骨髓瘤 转移瘤39 七、神经血管病神经病性关节炎（Charcot关节病）反射性交感神经营养不良综合征压迫性神经病变：周围神经受压(腕管综合征)神经根受压脊髓狭窄红斑肢痛症Charcot关节病：为无痛觉所引起，又有无痛性关节病之称，是一种继发于神经感觉和神经营养障碍的破坏性关节疾病，可发生于中枢神经系统梅毒、糖尿病性神经病等，颈
16、椎及四肢关节因无痛觉的保护机制致关节过度使用、撞击发生破坏。40 八、骨与软骨疾病1、全身性、局限性骨质疏松2、骨软化3、肥大性骨关节病4、弥漫性原发性骨肥厚(DISH)5、骨炎6、缺血性骨坏死7、肋软骨炎8、其他：骨溶解或软骨溶解，先天性髋发育不良41 九、非关节性风湿病1、关节周围病变：滑囊炎、肌腱病、附着点炎、囊肿2、椎间盘病变3、原发性下背痛4、其他疼痛综合征：纤维肌痛综合征、局部疼痛综合征、精神性风湿病纤维肌痛综合征（FMS）：最突出的症状是全身弥漫性疼痛，持续在3个月以上，同时会合并一些其他临床表现，常见的包括睡眠障碍、躯体僵硬感、疲劳、认知功能障碍等。42 十、其他有关节表现的疾
17、病复发性风湿症间歇性关节积水药物相关的风湿性综合征多中心网状组织细胞增多症色素绒毛结节性滑膜炎（PVNS）肉瘤维生素C缺乏胰腺病慢性活动性肝炎骨肌肉创伤发病年龄多为2040岁的青壮年，病变多累及下肢大关节的滑膜下组织，膝关节最常受累关节腔内含铁血黄素沉着，局部形成绒毛样或结节样突起，最终致慢性炎症和反复出血病因：脂质代谢紊乱创伤及出血炎症肿瘤43 43 风湿病与发热44 结缔组织病可致发热的风湿病45 弥漫性结缔组织病1、类风湿关节炎：AOSD7、坏死性血管炎和其他类型的血管病变1）结节性多动脉炎2、幼年型关节炎：Still病2）变应性嗜酸性肉芽肿血管炎（Churg-Strauss综合征）3、
18、系统性红斑狼疮3）超敏性血管炎血清病4、系统性硬化症过敏性紫癜5、弥漫性筋膜炎混合性冷球蛋白血症6、多发性肌炎和皮肌炎恶性肿瘤所致8、干燥综合征低补体血症性血管炎9、重叠综合征4）肉芽肿性动脉炎韦格纳肉芽肿10、其他风湿性多肌痛巨细胞（颞）动脉炎复发性脂膜炎大动脉炎复发性多软骨炎5）川崎（Kawasaki）病结节红斑6）白塞综合征46 系统性红斑狼疮SLE是自身免疫介导的，以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病血清中出现以ANA为代表的多种自身抗体和多系统受累是SLE的两个主要临床特征好发于生育年龄女性，多见于1545岁年龄段，女：男为79：1发热、疲乏是SLE常见的全身症状47 系统性红斑
19、狼疮美国风湿病学会（ACR）1997年推荐的SLE分类标准项目释义1.颊部红斑固定红斑，扁平或高起，在两颧突出部位2.盘状红斑片状高起于皮肤的红斑，黏附有角质脱屑和毛囊栓；陈旧病变可发生萎缩性瘢痕3.光过敏对日光有明显的反应，引起皮疹，从病史中得知或医生观察到4.口腔溃疡经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡，一般为无痛性5.关节炎非侵蚀性关节炎，累及2个或更多的外周关节，有压痛、肿胀或积液6.浆膜炎胸膜炎或心包炎7.肾脏病变尿蛋白定量(24h)0.5g或+，或管型（红细胞、血红蛋白、颗粒或混合管型）8.神经病变癫痫发作或精神病，除外药物或已知的代谢紊乱9.血液学疾病溶血性贫血，或白细胞减少，或淋巴细
20、胞减少，或血小板减少10.免疫学异常抗dsDNA抗体阳性，或抗Sm抗体阳性，或抗磷脂抗体阳性（包括抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物、至少持续6个月的梅毒血清试验假阳性三者中具备一项阳性）11.抗核抗体在任何时候和未用药物诱发“药物性狼疮”的情况下，抗核抗体滴度异常48 2009SLICC(系统性红斑狼疮国际合作组)修改的SLE分类标准临床标准免疫学标准1.急性或亚急性皮肤狼疮1.ANA高于实验室参考值范围2.慢性皮肤狼疮2.抗ds-DNA高于实验室参考值范围（ELISA法另外，用此法检测，需两次高于实验室参考值范围）3.口腔/鼻溃疡3.抗Sm阳性4.不留瘢痕的脱发4.抗磷脂抗体狼疮抗凝物阳性梅毒血清学
21、试验假阳性抗心磷脂抗体-至少两倍正常值或中高滴度抗2糖蛋白1阳性5.炎症性滑膜炎，内科医生观察到的2个或以上关节肿胀或伴晨僵的关节触痛5.低补体：低C3低C4低CH506.浆膜炎6.在无溶血性贫血者，直接coombs试验阳性7.肾脏：用尿蛋白/肌酐比值（或24小时尿蛋白）算，至少500mg蛋白/24小时，或有红细胞管型患者如果满足下列条件至少一条，则归类于SLE：1.有活检证实的狼疮肾炎，伴有ANA阳性或抗ds-DNA阳性2.满足分类标准中的4条，其中包括至少一条临床标准和一条免疫学标准在入选的患者中应用此标准，较ACR标准有更好的敏感性(94%vs.86%)，并与ACR标准有大致相同的特异性
22、(92%vs.93%)，同时明显减少误分类(p=0.0082)8.神经系统：癜痫发作，精神病，多发性单神经炎，脊髓炎，外周或颅神经病变，脑炎（急性精神混乱状态）9.溶血性贫血10.白细胞减少（至少一次4000/mm3）或淋巴细胞减少（至少一次1000/mm3）11.至少一次血小板减少(18岁发作，非特异性肌炎及DM可在儿童期发作B亚急性或隐匿性发作C肌无力：对称性近端远端，颈屈肌颈伸肌DDM典型的皮疹：眶周水肿性紫色皮疹；Gottron征，颈部V型征，披肩征排除标准AIBM的临床表现：非对称性肌无力，腕手屈肌与三角肌同样无力或更差，伸膝和(或)踝背屈与屈髋同样无力或更差B重症肌无力的表现：眼肌
23、无力，特发性发音困难，颈伸颈屈无力C药物中毒性肌病，内分泌疾病(甲亢，甲旁亢，甲减)，淀粉样变，家族性肌营养不良病或近端运动神经元病2血清CK水平升高3其他实验室标准A肌电图包含标准(I)纤颤电位的插入性和自发性活动增加，正相波或复合的重复放电；(II)形态测定分析显示存在短时限，小幅多相性运动单位动作电位(MUAPs)；排除标准(I)肌强直性放电提示近端肌强直性营养不良或其他传导通道性病变；()形态分析显示为长时限，大幅多相性MUAPs；()用力收缩所募集的MUAP类型减少B磁共振成像STIR显示肌组织内弥漫或片状信号增强(水肿)c肌炎特异性抗体抗Jo-1抗体等55 多发性肌炎/皮肌炎200
24、4国际肌病协作组建议的特发性炎性肌病（IIM）分类诊断标准4肌活检标准A炎性细胞(T细胞)包绕和浸润至非坏死肌内膜BCD8+T细胞包绕非坏死肌内膜但浸润至非坏死肌内膜不确定，或明显的MHC-1分子表达C束周萎缩D小血管膜攻击复合物(MAC)沉积，或毛细血管密度降低，或光镜见内皮细胞中有管状包涵体，或束周纤维MHC-I表达E血管周围、肌束膜有炎性细胞浸润F肌内膜散在的CD8+T细胞浸润，但是否包绕或浸润至肌纤维不肯定G大量的肌纤维坏死为突出表现，炎性细胞不明显或只有少量散布在血管周，肌束膜浸润不明显HMAC沉积于小血管或EM见烟斗柄状毛细管，但内皮细胞中是否有管状包涵体不确定I可能是IBM表现：
25、镶边空泡，碎片性红纤维，细胞色素过氧化物酶染色阴性JMAC沉积于非坏死肌纤维内膜，及其他提示免疫病理有关的肌营养不良56 多发性肌炎/皮肌炎2004国际肌病协作组建议的特发性炎性肌病（IIM）分类诊断标准1.确诊PMI符合所有临床标准，除外皮疹2血清CK升高3肌活检包括A，除外C、D、H、I5.无肌病性皮肌炎(ADM)1DM典型的皮疹：眶周皮疹或水肿，Gottron征，v型征，披肩征2皮肤活检证明毛细血管密度降低，沿真皮-表皮交界处MAC沉积，MAC周伴大量角化细胞3没有客观的肌无力4CK正常5EMG正常6如果做肌活检，无典型的DM表现2.拟诊PM1符合所有临床标准，除外皮疹2血清CK升高3其
26、他实验室标准中的l1/3条4肌活检标准包括B，除外C、D、H、I3.确诊DM1符合所有临床标准2肌活检包括C6.可疑无皮炎性皮肌炎1符合所有临床标准，除外皮疹2血清CK升高3其他实验室指标的l1/3条4肌活检标准中符合C或D4.拟诊DM1符合所有临床标准2肌活检标准包括D或E，或CK升高，或其他实验室指标的1/3条7.非特异性肌炎（NSM）1符合所有临床标准，除外皮疹2血清CK升高3其他实验室指标的1/3条4肌活检包括E或F，并除外所有其他表现8.免疫介导的坏死性肌病（IMNM）1符合所有临床标准，除外皮疹2血清CK升高3其他实验室指标的1/3条4肌活检标准包括G，除外所有其他表现57 系统性
27、硬化症SSc是一种以皮肤变硬和增厚为主要特征的结缔组织病，女性多见，多数发病年龄在3050岁根据患者皮肤受累的情况将SSc分为5种亚型：局限性皮肤型SSc：皮肤增厚限于肘(膝)的远端，但可累及面部、颈部CREST综合征：局限性皮肤型SSc的一个亚型，表现为钙质沉着(C)，雷诺现象(R)，食管功能障碍(E)，指端硬化(S)和毛细血管扩张(T)弥漫性皮肤型SSc：除面部、肢体远端外，皮肤增厚还累及肢体近端和躯干无皮肤硬化的SSc：无皮肤增厚的表现，但有雷诺现象、SSc特征性的内脏表现和血清学异常重叠综合征：弥漫或局限性皮肤型SSc与其他CTD同时出现，包括SLE、PM/DM或RA58 系统性硬化症
28、1980年ACR提出的SSc分类标准主要条件近端皮肤硬化：手指及掌指(跖趾)关节近端皮肤增厚、紧绷、肿胀。这种改变可累及整个肢体、面部、颈部和躯干(胸、腹部)次要条件指硬化：上述皮肤改变仅限手指指尖凹陷性瘢痕或指垫消失：由于缺血导致指尖凹陷性瘢痕或指垫消失双肺基底部纤维化：在立位胸部X线片上，可见条状或结节状致密影，以双肺底为著，也可呈弥漫斑点或蜂窝状肺，但应除外原发性肺病所引起的这种改变。判定：具备主要条件或2条或2条以上次要条件者，可诊为SSc。以下有助于诊断：雷诺现象多发性关节炎或关节痛食管蠕动异常皮肤活检示胶原纤维肿胀和纤维化以下抗体阳性：ANA，抗Scl-70，抗着丝点抗体59 系统
29、性硬化症但该标准的敏感性较低，无法对早期的硬皮病作出诊断欧洲硬皮病临床试验和研究协作组(EUSTAR)提出了“早期硬皮病”的概念和诊断标准，即：疑诊早期硬皮病雷诺现象手指肿胀ANA阳性确诊早期硬皮病（符合此2项中任1项）甲床毛细血管镜检查异常硬皮病特异性抗体，如抗着丝点抗体阳性或抗Scl-70抗体阳性注意：诊断早期硬皮病需与uCTD、MCTD鉴别60 混合性结缔组织病MCTD是一种血清中有高滴度的斑点型抗核抗体(ANA)和抗u1RNP(nRNP)抗体，临床上有雷诺现象、双手肿胀、多关节痛或关节炎、肢端硬化、肌炎、食管运动功能障碍、肺动脉高压等特征的临床综合征。部分患者随疾病的进展可成为某种确定
30、的弥漫性结缔组织病，如SSc、SLE、PM/DM、RA不明原因发热可能是MCTD最显著的临床表现和首发症状雷诺现象几乎是所有患者的一个早期临床特征75的患者有肺部受累，早期通常没有症状。3050的患者可发生间质性肺病，早期症状有干咳、呼吸困难、胸膜炎性胸痛61 混合性结缔组织病项目Alarcon-Segovia(1986年)Kahn标准(1991年)血清学标准抗u1RNP1:1600（血凝法）存在高滴度抗u1RNP抗体，相应斑点型ANA滴度1:1200临床标准1.手肿胀1.手肿胀2.滑膜炎2.滑膜炎3.肌炎（生物学或组织学证实）3.肌炎4.雷诺现象4.雷诺现象5.肢端硬化确诊标准血清学标准及至
31、少3条临床标准，必须包括滑膜炎或肌炎（此二标准敏感性和特异性分别为62.5%81.3%和86.2%）对有雷诺现象、关节痛或关节炎、肌痛、手肿胀的患者，如果有高滴度斑点型ANA和高滴度抗u1RNP抗体阳性，而抗Sm抗体阴性者，要考虑MCTD的可能高滴度抗u1RNP抗体是诊断MCTD必不可少的条件如果抗Sm抗体阳性，应首先考虑SLE部分患者起病时倾向MCTD诊断，进一步发展的临床表现更符合SLE或RA在长期随诊中仍有50%以上的患者符合MCTD的诊断标准62 血管炎性疾病血管炎分类（按受累血管大小）(CHCC1994)分类受累血管病名大血管主动脉及其一级分支大动脉炎颞动脉炎中血管内脏器官的一级动脉
32、及其主要分支血栓闭塞性脉管炎结节性多动脉炎川崎病小血管小动脉、小静脉、毛细血管ANCA相关性血管炎免疫复合物血管炎显微镜下多血管炎过敏性紫癜韦格纳肉芽肿原发性冷球蛋白血症变应性肉芽肿性血管炎类风湿性血管炎63 血管炎性疾病64 血管炎性疾病65 2012年CHCC系统性血管炎分类标准分类病名1、大血管炎大动脉炎巨细胞动脉炎2、中血管炎结节性多动脉炎川崎病3、小血管炎ANCA相关性血管炎免疫复合物性小血管炎显微镜下多血管炎抗肾小球基底膜病肉芽肿性多血管炎冷球蛋白性血管炎嗜酸性肉芽肿性多血管炎IgA性血管炎（过敏性紫癜）低补体血症性荨麻疹性血管炎（抗C1q性血管炎）66 2012年CHCC系统性血
33、管炎分类标准分类病名4、变异性血管炎白塞病科根(Cogan)综合征5、单器官性血管炎皮肤白细胞破碎性血管炎原发性中枢神经系统性血管炎皮肤动脉炎孤立性主动脉炎6、与系统性疾病相关的血管炎狼疮性血管炎类风湿性血管炎结节病性血管炎7、与可能的病因相关的血管炎丙肝病毒相关性冷球蛋白血症性血管炎乙肝病毒相关性血管炎血清病相关性免疫复合物性血管炎梅毒相关性主动脉炎药物相关性免疫复合物性血管炎药物相关性ANCA相关性血管炎肿瘤相关性血管炎丙基硫氧嘧啶（PTU）67 2012年CHCC系统性血管炎分类标准68 Cogan综合征是一种临床非常罕见的自身免疫病，病因不明。1945年首先由Cogan报道，主要累及眼
34、、听觉-前庭系统对于有反复发作的眼部炎症，伴前庭神经听觉障碍者，在排除其他自身免疫性疾病后可诊断多见于年轻女性，以角膜炎、结膜炎、脉络膜炎、进行性听力下降和关节炎为主要特征，主要表现为双眼发红、畏光、眼痛、视物模糊、眩晕、耳鸣甚至失聪，并可出现发热、关节痛等全身症状69 血管炎共同临床特征血管炎为“血管”的“炎症”，故患者表现为器官的缺血或出血以及炎症的症状和体征。系统表现：不明原因的发热（FUO）：3839不适、乏力、体重减轻局部表现70 中大血管炎的内脏表现颈总动脉头晕（眩晕），头痛，晕厥上颌动脉下颌跛行（咀嚼肌无力或疼痛）眼动脉视力缺损锁骨下动脉上肢麻木，冷觉，易疲劳，左右臂血压差，无脉
35、肾动脉高血压，肾功能不全肠系膜动脉缺血性小肠结肠炎冠状动脉心绞痛，心肌梗死肺动脉咳嗽，血痰，呼吸困难，肺梗死71 小血管炎的内脏表现皮肤网状青斑，皮下结节，紫癜，皮肤溃疡，指/趾端坏死外周神经多发性单神经炎肌肉肌痛关节关节痛肾脏坏死性（新月体形）肾小球肾炎胃肠道胃肠溃疡，胃肠出血心脏心肌炎，心律失常肺肺泡出血浆膜心包炎，胸膜炎眼视网膜出血，巩膜炎72 72 风湿少见病73 木村病木村病又称为嗜酸性粒细胞增多性淋巴肉芽肿，1948年首次报道，是一种罕见的、病因不明的、以淋巴结、软组织和唾液腺损害为主的慢性炎性疾病常以无痛性皮下结节或硬结为临床特征，多出现在头颈部（76%），可累及内脏，部分患者出
36、现肾损害。外周血象中嗜酸性粒细胞增加多见于亚洲中青年男性，年龄多在2040岁，且有明显的地域性，在中国、日本及亚洲中部国家多见，发病率男女比例在610：1本病为良性病变，预后良好，但较易复发鉴别：其他可引起无痛性淋巴结肿大、嗜酸性粒细胞增多及IgE升高的疾病血管淋巴样增生伴嗜酸性粒细胞增多症恶性淋巴瘤组织细胞增生症转移性恶性肿瘤寄生虫感染过敏性疾病颈部淋巴结结核74 Castleman病Castleman病是一种少见的淋巴增殖性疾病，又名血管滤泡性淋巴组织增生或者巨大淋巴结病，由Castleman等于1956年首次报道。主要临床特点为无痛性淋巴结肿大，常见于纵隔淋巴结，其次为颈部、腋下、腹部、
37、骨盆临床可分为局限型（LCD）和多中心型（MCD），LCD常表现为单一部位淋巴结肿大，多无全身症状。MCD多出现显著淋巴结肿大并累及外周多处淋巴结伴多系统受累表现，全身症状无特异性，一般表现为发热、乏力、体重下降伴肝脾肿大，实验室检查常发现有贫血、血小板减少、肝功能异常、高免疫球蛋白血症等极少数患者可表现为POEMS综合征，即多发性周围神经病(polyneuropathy)、脏器肿大(organomegaly)、内分泌障碍(endocrinopathy)、M蛋白(Mprotein)和皮肤病变(skinchanges)75 Sweet综合征Sweet综合征又称急性发热性嗜中性皮病，是一种与免疫相
38、关的伴有全身症状的少见皮病，1964年由RobeaDouglasSweet首先提出由于中性粒细胞增多，广泛浸润真皮浅、中层引起皮肤疼痛性隆起性红斑，同时伴有发热及其他器官损害多急性起病，好发于夏秋季，中年以上女性多见在发病前12周常有流感样上呼吸道感染、支气管炎、扁桃体炎等先驱症状该病对糖皮质激素疗效较好，经及时、恰当的治疗，症状一般均可缓解76 MAS最初由儿童风湿病学医师Hadchouel等于1985年报道，他观察到7位SJRA（全身性少年型类风湿关节炎，又称Still病）患者，出现一种以出血、神经系统症状、血象中三系减少和肝功能显著异常为表现的综合征。1993年这种现象被定名为MAS。巨
39、噬细胞活化综合征（MAS）MAS属于风湿免疫相关的噬血细胞综合征(HPS)，国际组织细胞协会统一规范的名称为噬血细胞性淋巴组织细胞增多症(HLH)HLH分为原发性和获得性两大类，原发性常见于2岁以内儿童，多伴有常染色体或性染色体遗传；获得性多见于成人，常继发于感染、恶性肿瘤、风湿病等MAS以巨噬细胞过度活化为特征，淋巴细胞和组织细胞非恶性增生导致“细胞因子风暴”是其病理生理基础77 除了累及网状内皮系统以外，几乎所有的器官均可累及，其中以肝脏和皮肤为常见MAS的临床特征全血细胞减少肝大出血脾大肝功能急剧恶化淋巴结肿大中枢神经系统受累发热急性肺损伤皮疹心脏、肾脏受累风湿病病程中出现凝血机制障碍、
40、中枢神经系统症状、心脏受累应高度怀疑本病巨噬细胞活化综合征（MAS）78 IgG4相关疾病是一种与IgG4密切相关的慢性、系统性疾病，该类疾病以血清IgG4水平升高以及IgG4阳性细胞浸润多种器官和组织为特征，常见受累器官包括泪腺、胰腺和腹膜后间隙等该病临床谱广泛，包括米库利兹病、自身免疫性胰腺炎、间质性肾炎及腹膜后纤维化等IgG4相关疾病79 1942年Degos根据其具有特征性皮肤病损，严重而致死的胃肠遭、中枢神经系统病变而提出命名。目前认为其是一种系统性坏死性血管炎，表现为血管炎性改变、血栓栓塞性改变、血管内皮增殖。由于这种血管改变导致血栓形成，管腔狭窄或闭塞，造成皮肤、胃肠道、中枢神经
41、系统等全身多脏器缺血性坏死。其好发于2040岁，男性多见。Degos病独特的皮肤改变：起初为淡红色丘疹，继之皮损扩大，显示出具有特征性的凹陷性皮损中心，中心呈脐凹状瓷白色，周边隆起有红晕，皮疹消退后留有白色浅瘢痕。皮疹好发于躯干、四肢近端，很少发生于手掌、足跖、颜面，常成批出现、新旧不一大多数病人伴有胃肠道、中枢神经系统等全身多脏器系统性病变，且病人常死于胃肠道和中枢神经系统病变，如肠坏死、肠穿孔、脑缺血性梗死等。80 80 风湿病的治疗81 糖皮质激素抗风湿药生物制剂非甾类药风湿病糖皮质激素：强的松，甲强龙非甾类药：COX-1，COX-2慢作用抗风湿药/免疫抑制剂：来氟米特，甲氨喋呤，羟氯喹，柳氮磺吡啶，环磷酰胺，硫唑嘌呤，环孢素，FK506，雷公藤，白芍总甙，沙利度胺生物制剂：anti-TNF-，CD20，IL-6风湿病常用治疗药物82 82 我们的临床体验具有皮肤、粘膜、关节、肌肉、淋巴结受累的疾病，及不明原因发热，多系统受累的疾病，均应考虑风湿病的可能！元芳，关于风湿病的诊断你怎么看？83 思考题1.名词解释1）抗磷脂综合征2）Castalman综合征2.常见风湿病的临床表现及用药有哪些？