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1、偏头痛的分类及鉴别诊断北京大学人民医院神经内科高旭光1l偏头痛研究的历史回顾l2013版偏头痛的国际分类l头痛宁基础与临床研究举例l原发性头痛的鉴别诊断2l偏头痛研究的历史回顾l2013版偏头痛的国际分类l头痛宁基础与临床研究举例l原发性头痛的鉴别诊断3偏头痛是致残性疾病之一l许多伟人和名人都是头痛的受害者l马克思、达尔文、诺贝尔、托尔斯泰、柴可夫斯基、拿破仑高旭光.头痛的研究历史面面观.中国神经免疫学和神经病学杂志2010,17(5):385-386SilbersteinSD.AtlasofMigrainandotherheadaches.2edition.Tayor&Francis.Lon
2、donandNewYork.20054头痛是神经内科门诊和急诊最常见的症状之一普通人群中一生中有头痛经历者多达95%WHO前10位的致残性病因中包括头痛女性头痛位居前5位AhmedF.BritishJournalofPain.2012;6(3):124-1325l中国偏头痛的发病率为9%，女性12.8%，男性5.9%;女性与男性的优势比为2.25l祖国传统医学认为头痛属头风范围，研究历史悠久，并探索了一些成功的治疗经验YuShengyuan，etal.ThePrevalenceandBurdenofPrimaryHeadachesinChina:APopulation-BasedDoor-to
3、-DoorSurveyhead.Headache.2012;52(4):582-591.6原发性头痛l紧张性头痛占60%80%l偏头痛占26%（男7.6%，18.3%）l丛集性头痛占0.1%l中国人中原发性头痛的估算1年患病率高达23.8%，其中偏头痛9.3%、紧张性头痛10.8%和慢性每日头痛1%。AhmedF.BritishJournalofPain.2012;6(3):124-1327 l偏头痛和紧张性头痛占95%l5%为致残性头痛l绝大多数致残性头痛为慢性偏头痛、药物使用过度性头痛和三叉自主神经性头痛8曹操(公元155-220)“头痛欲裂,不可忍”佗曰：“大王头脑疼痛，因患风而起。病根
4、在脑袋中，风涎不能出，枉服汤药，不可治疗。某有一法：先饮麻沸汤，然后用利斧砍开脑袋，取出风涎，方可除根。”三国演义第七十八回9l西医之父-古希腊著名医生希波克拉底（Hippocrates，约公元前460377）大约在公元前400年就描述过右眼的闪光现象，接着是剧烈的头痛10l古希腊医生阿瑞蒂亚斯（AretaeusofCappodocia，公元2世纪）最早提出了偏头痛性头痛（migraineheadache）l偏头痛（migraine）一词源自希腊字的“偏头痛-hemicrania”，大约在公元200年由古罗马医生、自然科学家和哲学家盖仑（Galen129199）引入11最早用麦角治疗偏头痛的是
5、德国的奥伊伦贝格Eulenberg1883、美国的托马森Thomason1894和英格兰的坎贝尔Campbell189412l1918年瑞士巴塞尔的年轻化学师阿瑟斯托尔（ArthurStoll18871971）首次分类出麦角胺l1925年茹思林（Rothlin）采用酒石酸麦角胺皮下注射成功地救治了一例严重的难治性偏头痛患者13l1944年美国哈弗医学院生理系的巴西博士研究生里奥（LeaoAAP）提出皮层扩布抑制（corticalspreadingdepression，CSD）学说，以3mmmin的速度扩散141938年Wolff提出麦角胺对偏头痛的作用机制（ArchNeurolPsychiat
6、r1938,39:737-763）15l1991年2月，第一个5-HT1B/1D受体激动剂-舒马曲坦在荷兰和丹麦首先上市l许多新型曲坦类药物的研发并用于临床如：佐米曲坦、那拉曲坦、依来曲坦、夫罗曲坦、利扎曲坦和阿莫曲坦16l偏头痛研究的历史回顾l2013版偏头痛的国际分类l头痛宁基础与临床研究举例l原发性头痛的鉴别诊断17头痛分类的历史进程l公元前460年，古希腊名医希波克拉底最早描述了偏头痛的临床表现l1962年AdHoc提出了第一个国际头痛分类l1988年国际头痛协会（制定第一版国际头痛分类）l2004年IHS又推出了第二版国际头痛分类（ICHD-2）l2006年我国“偏头痛诊治专家共识”
7、（中华内科杂志）l2011年中国偏头痛诊断治疗指南中国疼痛医学杂志，2011；17，（2）：65-861819ICHD-3将头痛疾患分为三部分l原发性头痛l继发性头痛l颅神经痛、中枢和原发性面痛及其他头痛20Galenhemicraniahemigranea和migraniamigraine（18世纪）(神经血管性头痛？)21偏头痛的ICHD-3分类l1.偏头痛1.1无先兆偏头痛l1.2有先兆偏头痛1.2.1.1典型先兆，伴有头痛1.2.1.2典型先兆，无头痛1.2.2偏头痛伴有脑干先兆l1.2.3偏瘫性偏头痛(包括FHM1-3，其他)1.2.4视网膜性偏头痛l1.3慢性偏头痛22偏头痛的-3
8、分类1.4偏头痛的并发症1.4.1偏头痛持续状态1.4.2不伴脑梗塞的持续性先兆1.4.3偏头痛性脑梗塞1.4.4偏头痛先兆-促发癫痫发作23偏头痛的HIS-3分类1.5可能的偏头痛1.5.1可能的无先兆偏头痛1.5.2可能的先兆偏头痛1.6可能与偏头痛相关的周期发作综合征（胃肠紊乱、周期性呕吐、腹性偏头痛、良性阵发性眩晕等）24ICHD-3第二部分继发性头痛l头痛归因于头颈部外伤l头痛归因于头和颈部血管疾病l头痛归因于非血管性颅内疾病l头痛归因于某一物质或物质的戒断l头痛归因于感染的头痛l头痛归因于代谢障碍性头痛l头或面痛归因于头颅、颈部、眼、耳、鼻窦、牙、口腔或其他面部或头颅结构性疾患l头
9、痛归因于精神疾病25ICHD-3补充说明l偏头痛发作入睡后醒来头痛消失，时间计算应包括整个睡眠时间l儿童与18岁以下青少年，头痛持续时间放宽，按272小时；双侧头痛和额颞部头痛多见，枕部疼痛少见26ICHD-3补充说明l伴脑干先兆的偏头痛（原名基底动脉型偏头痛，基地型偏头痛，等）l至少有下列2个症状构音障碍眩晕耳鸣意识水平下降听力下降复视共济失调27ICHD-3补充说明l先兆，可逆性包括：视觉视网膜躯体感觉说话（或）语言运动脑干症状28ICHD-3补充说明l先兆可始于头痛开始期，或持续整个头痛期l先兆可以多个，最多只能采用3个，360minl90%为视觉先兆29偏头痛：病理生理学l遗传易感性l
10、诱发因素激活脑干区域l颅内血管的神经血管炎症l疼痛抑制机制的失活l“皮层扩布抑制”是偏头痛先兆最可能的机制30偏头痛的主要发病机制血管源性学说神经源性学说三叉神经反射学说31血管源性学说Granham和Wolff提出：先兆颅内血管收缩头痛颅外血管扩张支持点：l先兆时应用血管扩张剂可终止先兆或暂时消失l头痛呈搏动性，与脉搏相一致l在颈动脉和颞浅动脉施加压力后，头痛可缓解l血管收缩剂（L-NEMA、麦角胺等)对头痛有效lTCD、SPECT、PET研究结果32神经源学说皮层扩布抑制学说（CSD）CSD学说有先兆的偏头痛l偏头痛先兆的进展方式与CSD极其相似，皮质受到有害刺激后，脑电活动大约3mm/m
11、in的速度向前扩散。动物实验观察到从枕部向顶、颞叶扩布，并出现扩布性局部低血流量。lCSD样电活动可引起与偏头痛有关递质的释放（如NO、CGRP）l引起与痛觉过敏和疼痛有关的基因表达33NEUROINFLAMMATION伤害感受器活化，释放CGRP和P物质还释放NO导致血管扩张CGRP,NO,P物质肥大细胞脱颗粒CGRP,P物质血浆渗出血管外P物质CGRP受体P物质受体伤害感受器CGRPP物质NO肥大细胞CGRP受体34神经性炎症34三叉神经节诱导的神经性硬脑膜炎症和血管改变Duralinflammatorycascade翼突腭神经节中枢性伤害感受机制周围性伤害感受机制35偏头痛常见的诱发因素
12、l内分泌因素月经来潮、避孕药、激素替代l饮食因素酒精、味精、巧克力l心理因素紧张、应激、情感障碍、烦恼l自然/环境因素l睡眠相关l药物作用硝酸甘油等l其他因素36偏头痛的年龄及性别分布20100406080302010女性男性患病率年龄（岁）4621046岁373839头痛日记日期头痛开最先出现疼痛停止头痛的头痛的可能的治疗措施始时间的征象的时间部位强度（画圈）诱发因素第一天123456789第二天123456789第三天123456789第四天123456789第五天123456789第六天123456789第七天12345678940辅助检查l脑电图：可用于伴有意识障碍或不典型先兆疑为痫性
13、发作的情况lTCD：不能帮助偏头痛诊断l腰椎穿刺：有助于排除继发性头痛lCT或MRI41先兆性偏头痛的诊断标准l至少2次符合标准的发作l偏头痛先兆符合标准（5min,60min）l不归因于其他疾患42偏头痛诊断标准l单侧性搏动性中度或重度头痛2/4活动加重头痛怕光和怕声恶心和/或呕吐1/2l时间标准至少5次发作发作持续472h（未经治疗）除外其它疾病43偏头痛的治疗l急性发作期治疗：曲坦类、镇痛药（NSAIDs）、麦角胺类、止吐药、中药制剂l预防性治疗：受体阻滞剂、氟桂利嗪、阿米替林、托比酯中药制剂44偏头痛急性期药物治疗策略l阶梯疗法l分层疗法分层治疗策略：Lipton等针对残障程度选择治疗
14、策略。45偏头痛急性期治疗l目的:缓解疼痛,消除伴随症状，恢复功能l药物:非特异性治疗:NSAIDs；巴比妥类；阿片类特异性治疗:麦角类；曲坦类l选用方法:分层法阶梯法l使用时机:尽早l止吐和促进胃动力药l使用频率:不宜多，避免药物滥用中国偏头痛诊断与治疗专家共识462023/2/1647曲坦类药物：作用在三叉血管神经末端的5HT1D/1F受体，使其活化，抑制神经介质释放，减轻痛性颅脑血管扩张。通过颅脑血管的1B受体，引起血管收缩。也有镇吐作用，减轻怕光怕声。禁用于冠心病、脑血管病和未经治疗的高血压病。孕妇最好不用。48非药物治疗包括肌肉松弛训练、热生物反馈结合松弛训练、肌电生物反馈疗法、认知
15、-行为疗法、针灸、催眠术、冰袋局部压敷、理疗、经皮电刺激神经疗法、咬合调整、高压氧疗法，等等，临床报道的效果不一，可以试用49偏头痛持续状态A.无先兆偏头痛患者当前发作除持续时间外与以前典型发作相同。B.头痛有以下两个特点:1.持续72h2.程度剧烈C.不能归于其它疾病50严重头痛的急诊处理方法l补液l氯丙嗪im或iv(0.1mg/kg)37.5mgivl氟哌利多im或iv(2.55mg)，氟哌啶醇l曲坦类（SumaRT/Nap，85mg/400mg）lNSAIDs（萘普生）l丙戊酸钠（3001200mgiv）l激素（地塞米松）51慢性偏头痛A.符合1.1无先兆偏头痛诊断标准C-D的头痛，每月
16、发作超过15天3个月以上B.不能归于其它疾病52慢性每天头痛（chronicdailyheadache，CDH）的治疗每周至少头痛5天持续超过1年以上。大约20的偏头痛患者发生慢性偏头痛，与止痛药过度使用、躯体损伤和心理创伤有关。一些三环类抗抑郁剂和抗癫癎药物可能有效，如阿米替林和丙戊酸。难治性头痛患者，常需要几种药物联合治疗。与心因性疾病共患时，可采用SSRI。53偏头痛预防治疗：适应证l发作频率23次/月orl存在重度致残的先兆orl急性期药物治疗无效orl非常严重的并发症54预防偏头痛的一线用药：证据A级普萘洛尔（心得安）阿米替林丙戊酸托吡酯钙离子拮抗剂55偏头痛预防的二线用药：证据B加
17、巴贲丁萘普生甲磺酸双氢麦角碱镁剂维生素B2（核黄素）氟西汀辅酶Q10雌激素疗法肉毒素A（头部）局部注射龙牙草56l偏头痛研究的历史回顾l2013版偏头痛的国际分类l头痛宁基础与临床研究举例l原发性头痛的鉴别诊断57天麻、全蝎、当归、制何首乌、防风、土茯苓l头痛宁的组方l头痛宁的功效主治熄风涤痰、逐瘀止痛。偏头痛、紧张性头痛属痰瘀阻络证。头痛宁胶囊组方及功效主治头痛宁胶囊组方及功效主治58头痛宁对三叉神经节刺激的偏头痛大鼠模型中CGRP的影响万琪（南京医科大学第一附属医院神经内科）头痛宁胶囊机理研究头痛宁胶囊机理研究-1-1刘婷，等.中国疼痛医学杂志2010；16（4）：220-22359刺激中
18、头痛宁组与生理盐水组比较P0.05实验各组大鼠外周血CGRP水平的变化60 吉林大学白求恩第二医院动物分组选用成年健康Wistar大鼠30只，体重21010g，分6组,每组5只：A组：对照组B组：偏头痛组C组：头痛宁胶囊对照组E组：全蝎对照组D组：头痛宁胶囊治疗组F组：全蝎治疗组实验方法头痛宁胶囊3.75g/Kgd灌胃给药7d全蝎粉0.26g/Kgd灌胃给药连续给药7dYaoG,etal.NeuralRegenRes2011;6(9):661-66561头痛宁胶囊及全蝎对偏头痛大鼠中枢阿片肽和P物质的影响于挺敏（吉林大学白求恩第二医院）头痛宁胶囊机理研究头痛宁胶囊机理研究-2-2全蝎全蝎头痛宁
19、胶囊头痛宁胶囊脑啡肽原脑啡肽原mRNAmRNA表达表达 亮氨酸脑啡肽阳性细胞亮氨酸脑啡肽阳性细胞 -内啡肽阳性细胞内啡肽阳性细胞 P P物质物质mRNAmRNA表达表达 -P P物质阳性细胞物质阳性细胞 -结果YaoG,etal.NeuralRegenRes2011;6(9):661-66562头痛宁胶囊临床疗效观察头痛宁胶囊临床疗效观察-1-1l其中男390例，女454例；l平均年龄（48.112.5）岁；l偏头痛368例，紧张性头痛316例，其他原因引起的头痛172例；l服用方法：头痛宁胶囊一次3粒、一日3次；l疗程：2周678例，4周166例。63两组对比P0.05，显示存在剂量相关性。
20、2周总有效率73.89%，4周总有效率81.93%，临床使用应以4周为佳常莉莎、李文娟、高旭光.中华老年心脑血管病杂志2010；12（1）服药服药2 2周和周和4 4周后有效率对照周后有效率对照64将74例偏头痛患者分为2组，分别给予头痛宁胶囊和谷维素片经统计，两组数据10天有效率、24h疼痛消失率均具有显著性差异(P0.05)。结论：头痛宁胶囊治疗偏头痛具有显著效果。安全性：患者血尿常规及肝、肾功能检查无异常改变。马卫英，等。中国实用医药2008；3（23）头痛宁胶囊治疗偏头痛的临床观察头痛宁胶囊临床疗效观察-265治疗其他头痛，有较好疗效：l（1）高血压性头痛：头痛宁胶囊对高血压性头痛起到
21、了标本兼治的作用，疗效显著l（2）颈源性头痛：头痛宁对颈源性头痛的疗效明显优于对照组，而且在整个治疗过程中,对血尿常规、肝肾功能无不良影响；头痛宁胶囊可以调节5-羟色胺受体的功能,阻断血管的异常扩张,发挥有效的止痛作用阿力木热西提.头痛宁胶囊治疗高血压性头痛的疗效观察.中国社区医师，2011,13（28）：176王振峰，等.步长头痛宁胶囊治疗颈源性头痛的疗效观察.实用心脑肺血管病杂志，2010,18（5）：61266l（3）三叉神经痛：头痛宁联合卡马西平、维生素B12治疗三叉神经痛，显效率为94.12%，优于对照组单用卡马西平、维生素B12（显效率为58.82%），联合用药对于三叉神经痛的症状
22、消除具有治疗周期短，复发几率低，无明显毒副作用、依从性较好等特点10.燕林宝,等头痛宁联合卡马西平治疗三叉神经痛的疗效分析.实用心脑肺血管病杂志，2010,18（4）：44667l偏头痛研究的历史回顾l2013版偏头痛的国际分类l头痛宁基础与临床研究举例l原发性头痛的鉴别诊断68高度警惕继发性头痛的因素-Redflag霹雳样头痛50岁或10岁新发的头痛持续性早晨头痛，伴有先兆恶性肿瘤患者，新发头痛HIV感染，新发头痛进展性头痛，逐渐加重超过数周头痛与体位改变有关先兆症状（超过1h，肢体无力，与以往的先兆不同、用避孕药）神经系统检查有定位体征69最常见的继发性头痛l占位病，主要是颅内肿瘤lCNS
23、感染，主要是脑膜炎和脑炎lSAHl颞动脉炎l脑静脉血栓形成l特发性高颅压70ABC717273初步判断头痛发作类型初步判断头痛发作类型紧张头痛紧张头痛（TH）偶发性偶发性TH频发性频发性TH慢性慢性TH不伴颅周肌不伴颅周肌肉压痛肉压痛伴颅周肌肉伴颅周肌肉压痛压痛很可能的很可能的TH偶发偶发慢性慢性频发频发紧张性头痛（TH）的类型74频发性TH的诊断标准A.平均每月发作1d14d,至少发作10次(每年12天180天)，持续3个月以上B.头痛持续30min7dC.头痛至少有以下2个特点中:1.双侧头痛2.性质为压迫性或紧箍样(非搏动性)3.轻中度头痛4.日常活动不加重头痛（如行走，爬楼梯）75频发
24、性TH的诊断标准D.符合以下条:1.无恶心或呕吐2.怕光或怕声，不超过1个E.不能用ICHD-3的其他诊断所解释76偶发性TH诊断标准l平均每月发作1d，至少发作10次(每年12天)l其他同频发性TH77慢性TH诊断标准l平均每月发作15d(每年180d),至少3个月以上l其他同频发性TH78TH的治疗Manaka:Strides of Medicine,158,13,839(1991)Manaka:Strides of Medicine,158,13,839(1991)推拿、按摩推拿、按摩针灸针灸洗浴洗浴体操体操(治疗头痛、治疗头痛、肩强直肩强直)运动运动紧压焦压张力虑抑止痛剂止痛剂肌肉松弛
25、剂肌肉松弛剂抗焦虑剂抗焦虑剂抗抑郁剂抗抑郁剂解除压力解除压力心理治疗心理治疗药物治疗药物治疗理疗理疗颅周肌肉高张力头痛79丛集性头痛的诊断标准l严重或剧烈的一侧眼眶、眶上和（或）颞部疼痛，持续15180min（无治疗时）l下列2条或其中之一1、至少有下列症征之一，头痛的同侧（眼结膜充血/流泪；闭塞/流涕；眼睑水肿；前额和面部出汗；面部潮红；耳胀感；瞳孔缩小或眼睑下垂）2、烦躁或坐卧不安80丛集性头痛的诊断标准l频繁发作，多数1次/dl上述表现，至少5次发作l除外ICHD-3的其他诊断81丛集性头痛的临床特点l年龄2040岁l男/女=3:1l找不到病因l急性发作累及到下丘脑后部灰质（活化）l酒精
26、、组胺或硝酸甘油可诱发头痛发作82丛集性头痛（CH）的类型l发作性丛集性头痛l慢性丛集性头痛（发作满足CH的标准，l头痛超过1年，无缓解期或缓解期30d）83利多卡因：点鼻吸氧84慢性阵发性半侧颅痛（ChronicParoxysmalHemicrania，CPH）临床表现和丛集性头痛相似多发生在女性头痛发作持续时间更短，一般225min频率更多，一般平均15次/d，也可高达40次/d病程也更长，可达数年消炎痛（indomethacin）非常有效85持续短暂单侧神经痛样头痛发作伴结膜充血和流泪综合征（short-lastingunilateralneuralgiformheadacheattac
27、kswithconjuntivalinjectionandtearing,SUNCTsyndrome）86SUNCT综合征与三叉神经痛难以鉴别男性多见，男女17：4阵发性、剧烈的单侧眼周、眶或颞部刺痛或跳痛持续时间介于5250秒发作频繁，一般56次/h，亦可多达30/h自主神经症状突出，以结膜充血和流泪最多见，其次为前额出汗和流鼻涕发作可累及两侧，但仍以一侧为重87药物过度使用性头痛（MOH）（medication-overuseheadache）特点：每天或者几乎每天头痛常常是由于应用止痛药过度引起88MOH的诊断标准：1、原来就有头痛障碍的患者，头痛每月15d2、规律性过度使用一种以上的药物，用于头痛急性发作和（或）对症治疗3、除外ICHD-3的其他诊断89MOH的类型：1、简单止痛药过度使用性头痛2、复合止痛药过度使用性头痛3、多种药物过度使用性头痛4、其他药物（麦角胺、曲坦、扑热息痛、乙酰水杨酸、其他NSAID和阿片类）过度使用性头痛90谢谢912023/2/1692