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1、意意识障碍障碍湖北民族学院附属民大医院湖北民族学院附属民大医院消化消化内科内科谭家武家武一、定一、定义：人人对周周围环境及自身状境及自身状态的的识别和和觉察察能力障碍的精神状能力障碍的精神状态二、二、发生机制生机制：意意识有两个有两个组成部分，即意成部分，即意识的内容及其的内容及其“开关开关”系系统。意。意识内容即大内容即大脑皮皮质功能活功能活动，包，包括括记忆、思、思维、定向力和情感、定向力和情感还有通有通过视、听、听、语言和复言和复杂运运动等与外界保持等与外界保持紧密密联系的能力。系的能力。意意识的的“开关开关”系系统包括包括经典的感典的感觉传导径路径路（特异性上行投射系（特异性上行投射系
2、统）及）及脑干网状干网状结构（非构（非特异性上行投射系特异性上行投射系统）。）。发生机制：生机制：意意识有两个有两个组成部分，即意成部分，即意识的内容及其的内容及其“开关开关”系系统。意。意识内容即大内容即大脑皮皮质功能活功能活动，包，包括括记忆、思、思维、定向力和情感、定向力和情感还有通有通过视、听、听、语言和复言和复杂运运动等与外界保持等与外界保持紧密密联系的能力。系的能力。意意识的的“开关开关”系系统包括包括经典的感典的感觉传导径路径路（特异性上行投射系（特异性上行投射系统）及）及脑干网状干网状结构（非构（非特异性上行投射系特异性上行投射系统）。）。三、病因：1.颅内疾病：（1）感染性疾
3、病：各种脑炎、脑膜炎、脑脓肿；（2）非感染性疾病：非感染性疾病：脑血管疾病：血管疾病：脑缺血、缺血、脑出血、蛛网膜下腔出血、出血、蛛网膜下腔出血、脑栓塞、栓塞、脑血栓形血栓形成、高血成、高血压脑病等；病等；颅脑占位性疾病：占位性疾病：脑肿瘤；瘤；颅脑损伤：脑震震荡、脑挫裂挫裂伤、外、外伤性性颅内外血内外血肿；癫痫。2.颅外疾病：（1）急性重症感染：如如败血症、中毒性肺炎、中血症、中毒性肺炎、中毒性菌痢、毒性菌痢、伤寒。寒。（2 2）内分泌与代内分泌与代谢障碍：障碍：尿毒症、肝性尿毒症、肝性脑病、肺病、肺性性脑病、甲状腺危象、糖尿病病、甲状腺危象、糖尿病酮症酸中毒、低症酸中毒、低血糖、粘液性水血
4、糖、粘液性水肿昏迷、妊娠中毒症等。昏迷、妊娠中毒症等。（3 3）心血管疾病：急性心肌梗死、心血管疾病：急性心肌梗死、严重重休克、心休克、心律失常引起的律失常引起的Adams-stokesAdams-stokes综合征等。合征等。甲状腺危象甲状腺危象(thyroidcrisis)是甲状腺毒症急性加重的一个是甲状腺毒症急性加重的一个综合征，合征，发生原生原因可能与循因可能与循环内内FT3水平增高、心水平增高、心脏和神和神经系系统的儿茶酚胺激素受体数目增加、敏感性增的儿茶酚胺激素受体数目增加、敏感性增强有关。本征的主要有关。本征的主要诱因包括感染、手因包括感染、手术、放射、放射碘治碘治疗、创伤、严重
5、的重的药物反物反应、心肌梗死等。、心肌梗死等。临床表床表现为原有的甲亢症状加重，包括高原有的甲亢症状加重，包括高热(39C以上以上)、心、心动过速速(140240次次/分分)、伴心房、伴心房颤动或心房扑或心房扑动、烦躁不安、呼吸急促、大汗躁不安、呼吸急促、大汗淋漓、淋漓、厌食、食、恶心、呕吐、腹泻等，心、呕吐、腹泻等，严重者出重者出现虚脱、休克、嗜睡、虚脱、休克、嗜睡、谵妄、昏迷，部分患者妄、昏迷，部分患者有心力衰竭、肺水有心力衰竭、肺水肿，偶有黄疸。，偶有黄疸。糖尿病高渗性昏迷糖尿病高渗性昏迷又称高渗性非又称高渗性非酮症性糖尿病昏迷，或称症性糖尿病昏迷，或称为高血高血糖脱水糖脱水综合征，是糖
6、尿病的急性合征，是糖尿病的急性严重并重并发症之症之一，其一，其发病率病率约为糖尿病糖尿病酮症酸中毒的症酸中毒的1/101/6。临床以床以严重脱水、极度高血糖、血重脱水、极度高血糖、血浆渗透渗透压升高、无明升高、无明显的的酮症、伴有神症、伴有神经损害害为主要主要特点。多特点。多见于老年糖尿病患者和以往无糖尿病于老年糖尿病患者和以往无糖尿病史或史或仅有有轻度糖尿病而不需胰度糖尿病而不需胰岛素治素治疗者，但者，但亦可亦可发生在有糖尿病生在有糖尿病团症酸中毒史和胰症酸中毒史和胰岛素依素依赖型糖尿病患者之中。糖尿病高渗性昏迷的型糖尿病患者之中。糖尿病高渗性昏迷的发病率比糖尿病病率比糖尿病酮症酸中毒要低，
7、但病死率高达症酸中毒要低，但病死率高达40%60%，如不，如不积极救治，患者多在极救治，患者多在2448小小时内死亡。故早期内死亡。故早期诊断，正确救治，可降低断，正确救治，可降低病死率。病死率。妊娠中毒症妊娠中毒症又称又称“妊娠高血妊娠高血压综合症合症”。为妊娠后期妊娠后期(约6个个月以后月以后)的一种并的一种并发症，其特征症，其特征为血血压升高、水升高、水肿和蛋白尿，病情可分和蛋白尿，病情可分3度：度：轻度血度血压大于或等大于或等于于130/90毫米汞柱，或伴有毫米汞柱，或伴有轻度水度水肿或或轻微蛋微蛋白尿。中度血白尿。中度血压在在130/90160/100毫米汞柱之毫米汞柱之间，蛋白尿呈
8、，蛋白尿呈+，或伴有水，或伴有水肿。重度血。重度血压大于大于160/100毫米汞柱，蛋白尿在毫米汞柱，蛋白尿在+一一+，伴有，伴有头昏、昏、头痛、目眩及胸痛、目眩及胸闷等自等自觉症状，称症状，称为“先兆先兆子子痫”；更；更严重重时有全身抽搐、神志昏迷等症状，有全身抽搐、神志昏迷等症状，称称“子子痫”，可危及母子生命。，可危及母子生命。Adams-Stokes综合征由于心由于心脏病心病心输出量突然减少或心出量突然减少或心脏停搏，停搏，导致致脑组织缺氧而缺氧而发生的。生的。主要表主要表现在心搏停止在心搏停止5-10秒秒钟出出现晕厥，停止厥，停止15秒秒钟以上出以上出现抽搐，偶有大小抽搐，偶有大小便
9、失禁。便失禁。（4）中毒：安眠安眠药、酒精、有机磷、一氧化碳、酒精、有机磷、一氧化碳、吗啡、啡、氰化物等。化物等。（5）物理及缺氧性物理及缺氧性损害：害：高温中暑、日射病、高温中暑、日射病、触触电、高山病等。、高山病等。日射病日射病是中暑的一种，是人在是中暑的一种，是人在强烈阳光烈阳光过久暴晒久暴晒下，其下，其热辐射和射和红外外线穿透穿透颅骨，引起骨，引起脑部部组织脑损所致。患者的体温所致。患者的体温虽然不高，然不高，但是表但是表现剧烈烈头痛、痛、头昏眼花、耳昏眼花、耳朵嗡嗡作响、作响、恶心呕吐、心呕吐、烦躁不安、皮肤干燥等躁不安、皮肤干燥等症状。症状。严重的重的则出出现意意识丧失、失、痉挛、
10、心、心肺肺功能不全、功能不全、晕倒，甚至危及生命。倒，甚至危及生命。高山病高山病人人们生活在海平面上的生活在海平面上的标准大气准大气压为760mm汞高，氧分汞高，氧分压是是159mm汞高。随着地汞高。随着地势的增的增高，气高，气压也逐也逐渐降低，肺泡内的气体、降低，肺泡内的气体、动脉脉血液和血液和组织内氧气分内氧气分压也相也相应降低。当人降低。当人们从平原从平原进入高原地区入高原地区时，一般人需要，一般人需要23个月个月的的时间，慢慢适，慢慢适应当地的低氧当地的低氧环境，使人境，使人们能在能在这种种环境下生存，并能境下生存，并能进行一般正常或行一般正常或接近正常的接近正常的脑力及体力活力及体力
11、活动。如果人不能适。如果人不能适应高山低氧高山低氧环境，境，则要要发生高山病，如高原生高山病，如高原性心性心脏病、高原性病、高原性细胞增多症、高原性高血胞增多症、高原性高血压、高原性低血、高原性低血压等。等。四、临床表现1.以觉醒状态改变为主的的意识障碍1）嗜睡（嗜睡（somnolence）是最）是最轻的意的意识障碍，是障碍，是一种病理性倦睡，患者陷入持一种病理性倦睡，患者陷入持续的睡眠状的睡眠状态，可被（可被（语言）言）唤醒，并能回答醒，并能回答问题和做出各种和做出各种反反应，但当刺，但当刺激出去后很快又再次入睡。激出去后很快又再次入睡。2）昏睡（）昏睡（stupor）是接近于不省人事的意）
12、是接近于不省人事的意识状状态。患者。患者处于熟睡状于熟睡状态，不易，不易唤醒。醒。虽在在强烈烈疼痛刺激下（如疼痛刺激下（如压迫眶上神迫眶上神经，摇动患者身体患者身体等）可被等）可被唤醒，但很快又入睡。醒醒，但很快又入睡。醒时答答话含糊含糊或答非所或答非所问。3）昏迷（Coma）昏迷是昏迷是严重的意重的意识障碍，表障碍，表现为意意识完全完全丧失，失，对外界刺激无意外界刺激无意识反反应，随意运，随意运动消失，生理消失，生理反射减弱或消失，出反射减弱或消失，出现病理反射，是急病理反射，是急诊科常科常见的急症之一。死亡率高，的急症之一。死亡率高，应及及时作出判断和作出判断和处理。理。（1）轻度昏迷：度
13、昏迷：意意识大部大部丧失，无自主运失，无自主运动，对声、光刺激无反声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出疼痛刺激尚可出现痛痛苦的表情或肢体退苦的表情或肢体退缩等防御反等防御反应。角膜反射、。角膜反射、瞳孔瞳孔对光反射、眼球运光反射、眼球运动、吞咽反射等可存在，、吞咽反射等可存在，生命体征平生命体征平稳。（2）中中度度昏昏迷迷：对周周围事事物物及及各各种种刺刺激激均均无无反反应，对于于剧烈烈刺刺激激或或可可出出现防防御御反反射射。角角膜膜反反射射减减弱弱、瞳瞳孔孔对光光反反射射迟钝、眼眼球球无无运运动，生生命命体体征可有征可有变化。化。（3）深深度度昏昏迷迷：全全身身肌肌肉肉松松弛弛，对各各种种刺刺
14、激激全全无无反反应。深、浅反射均消失，生命体征常改。深、浅反射均消失，生命体征常改变。2.以意识内容改变为主的意识障碍1）意意识模糊（模糊（confusion）是意）是意识水平水平轻度下降，度下降，较嗜睡嗜睡为深的一种意深的一种意识障碍。患者保持障碍。患者保持简单的的精神活精神活动，但，但对时间、地点、人物的定向能力、地点、人物的定向能力发生障碍（生障碍（错觉）。）。2)谵妄妄:是一种以是一种以兴奋性增高性增高为主的高主的高级神神经中枢中枢急性活急性活动失失调状状态。临床表床表现为意意识模糊、定模糊、定向力向力丧失、感失、感觉错乱（幻乱（幻觉、错觉）、躁）、躁动不不安、言安、言语杂乱，乱，谵妄可妄可发生于急性感染的生于急性感染的发热期，也可期，也可见于某些于某些药物中毒、肝性物中毒、肝性脑病和中枢病和中枢神神经系系统疾病等。疾病等。五、问诊要点1.意识障碍程度及其进展：Glasgow昏迷昏迷评分表分表2.意识障碍对病人的影响：口腔炎、角膜炎、压疮、疼痛、呕吐等；3.有无意识障碍相关的疾病史或诱发因素；4.诊断、治疗与护理经过。六、相关护理诊断1.急性意识障碍；2.清理呼吸道无效；3.口腔黏膜受损；4.排尿障碍；5.排便失禁；6.有受伤害的危险；7.营养失调；8.有皮肤完整性受损的危险；9.有感染的危险；10.照顾者角色紧张。