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1、1目的要求n1.了解角膜变性与营养不良。n2.掌握常见的角膜炎的病因病理，临床表现，诊断和治疗。2教学内容n1.角膜炎症n2.角膜变性与营养不良。3 角 膜 病4一角膜组织结构及生理特点n上皮层（复层鳞状上皮）-可再生。与结膜上皮相延续。n前弹力层-抵御细菌。n基质层（有序排列的纤维细胞）-无再生能力。n后弹力层-可再生，抵抗机械力。n内皮细胞层-无再生，可移行。构成房水屏障。5二，解剖及生理n透明，无血管，神经末稍丰富，相对免疫赦免器官。移植成功率高。n较大的屈光作用，总屈光力为43.25D，占整个眼球屈光力的（58.60D）3/4。矫正潜力大。n角膜横径：11.512mm，垂直径：10.5
2、11mm。中央厚0.5mm，角膜缘厚约1mm。n角膜营养来自角膜缘血管网和房水中的葡萄糖。氧约80%来自空气。n表面有泪膜滋润。6 角膜炎总论n定义：角膜的防御能力减弱，外界或内源性治病因素侵袭角膜组织引起的炎症。n病因：上皮损害微生物感染。1.感染源性；2.内源性；3.局部蔓延。n病理：角膜浸润-溃疡（后弹力层膨出、角膜穿孔 角膜瘘、眼内炎、眼球萎缩）-炎症消退期-愈合期（愈合留云薄翳、斑翳或白斑、粘连性白斑、角膜葡萄肿、继发性青光眼）7 角 膜 浸 润8 后 弹 力 层 膨 出9 角 膜 穿 孔10角膜云翳11 角 膜 斑 翳12 角 膜 白 斑13眼内炎图片14 角 膜 新 生 血 管1
3、5 眼 球 萎 缩 图 片16 细 菌 性 角 膜 炎n定义：细菌感染引起的角膜炎症，导致角膜上皮缺损和角膜基质坏死，又称“细菌性角膜溃疡”。n病源学:葡萄球菌（最常见）、铜绿假单胞菌、肺炎球菌、和大肠杆菌。n 局部因素：角膜外伤、剔除角膜异物、角膜接触镜、慢性泪囊炎、干眼、长期应用皮质激素滴眼液。n 全身因素：年老衰弱、维生素A缺乏、糖尿病、酗酒、免疫缺陷病。17中医病因病机 多因黑睛表层外伤，风热邪毒乘虚入侵，或肝胆热盛，上炎于目，熏灼黑睛等。18 临 床 表 现n刺激症状+睫状充血/混合性充血+角膜病变（角膜上皮溃疡，溃疡下面边界模糊、致密的浸润病灶，周围组织水肿-浸润病灶迅速扩大，形成
4、溃疡，溃疡表面及结膜囊有脓性/粘液性分泌物，可伴不同程度前房积脓）。19几种球菌至角膜溃疡病灶特点n革兰氏阳性球菌：发生于已受损角膜。圆形或椭圆形局灶性脓肿，周围有灰白色浸润区，边界清晰，严重-角膜基质脓肿和角膜穿孔。n肺炎球菌性角膜炎：常见于外伤/慢性泪囊炎。中央基质深部椭圆形溃疡，带葡行性边缘，其后弹力膜有放射状皱褶，常伴有前房积脓及角膜后纤维素沉着，也可至角膜穿孔。n革兰氏阴性球菌：表现为迅速发展的角膜液化坏死。绿脓杆菌-角膜异物术后、角膜接触镜引起，角膜浸润扩展迅速，基质广泛液化坏死，表面有大量粘稠的脓性/粘液脓性分泌物，略带黄绿色，溃疡周围基质可见灰白色或灰白色浸润环，伴大量前房积脓
5、，严重-穿孔、内容物脱出、全眼球炎。20 诊 断n1.临床表现+体征。n2.实验室检查：浸润病灶刮取病变组织，图片染色查找细菌-药敏试验，为筛选敏感抗生素提供依据。21 治 疗n对角膜损害迅速，对疑是细菌性角膜炎应立即给予积极治疗。n开始（广谱抗生素：一种/两种/多种）-细菌培养+药敏试验（敏感抗生素）。n革兰氏阴性球菌：首选头孢菌素-头孢唑林。革兰氏阴性球菌：氨基糖甙类-妥布霉素/庆大霉素。多种细菌或革兰氏染色不明确：开始予头孢菌素+氨基糖甙类。氟喹诺酮类+头孢菌素是治疗细菌性角膜炎合理选择。链球菌、链球菌性角膜炎：首选青霉素。n最有效治疗途径：局部用药。药水、眼膏、凝胶剂。急性期：强化的局
6、部抗生素给药模式（高浓度的抗生素眼药水频繁滴眼1530m/次，2436h后30m/次）。眼药水可冲走眼病细菌、有害毒素和酶；眼膏、凝胶剂增加药物在眼表停留时间，保留眼表湿润，保证用药持续性，特别适合儿童。n全身用药：一般不需。局部+全身用药-角膜溃疡穿孔、角膜炎向眼内/全身播散，巩膜化脓、角膜/巩膜穿通伤后并发角膜感染。n并发虹睫炎：减轻炎性渗出，采用热敷，散瞳等方法。n溃疡面处理：搔刮，烧灼，结膜瓣覆盖或角膜移植。预防角膜穿孔，降眼压，加压包扎。n角膜移植-溃疡穿孔，眼内容物脱出。22中医治疗一、方剂：1.新制柴连汤加减2.四顺清凉饮子加减3.托里消毒散去皂角刺二、针刺治疗23预防与调护1.
7、注意劳动保护。2.绿脓杆菌感染患者床旁隔离。3.慢性泪囊炎及时治疗。24 单纯庖疹病毒性角膜炎n定义：单疱病毒引起的角膜感染，简称“单疱角膜炎”。是致盲角膜病最主要原因。n临床特点：反复发作，多次发作使角膜混浊逐次加重，最终可导致失明。n病原学：单纯庖疹病毒（HSV）。多数是HSV-1型。25中医病因病机 多因风热毒邪上犯于目，或肝经伏火，复受风邪等。26 临 床 表 现n原发性单纯庖疹病毒感染：常见于幼儿，在口唇部，眼部不受累。主要表现角膜上皮病变，临床表现不典型，只有10%患儿发生角膜基质炎和葡萄膜炎。27 （1）上皮型角膜炎：（2）营养性角膜病变：（3）基质型角膜炎：（4）角膜内皮炎：典
8、型临床表现：28 诊 断n病史+角膜树枝状、地图状溃疡病灶/盘状角膜基质炎等体征。n实验室检查。29 治 疗n抑制病毒在角膜内复制，减轻炎症反应引起的角膜损害。n上皮型：抗病毒；基质型角膜炎：抗病毒+抗炎；内皮型角膜炎：抗病毒+抗炎+保护角膜内皮细胞功能。n1.药物治疗：眼药水、眼膏。对病情严重，多次复发或角膜移植术后患者，需口服抗病毒药物，时间不少于2W;盘状角膜炎，抗炎使用激素。虹睫炎-扩瞳。n2.手术治疗：穿孔-穿透性角膜移植。术后：局部激素+全身抗病毒治疗预防复发。n3.预防复发：2年内。口服阿昔洛韦400mg 2次/日，1年，可降低复发率。30中医治疗专方专药：1.清开灵注射液 2.
9、抗病毒冲剂31 真菌性角膜炎n定义：由治病真菌引起的感染性角膜炎症。n病原学：曲霉菌属（烟曲霉素）、镰孢菌属、弯孢菌属、和念珠菌属4大类。32真菌性角膜炎n注意：前三类属丝状真菌，多见于农业或户外工作人员，其工作及生活环境潮湿，外伤是最主要诱因，其它诱因（长期使用激素/抗生素造成眼表免疫环境改变/菌群失调，过敏性结膜炎、佩戴隐形眼镜、角膜移植或屈光手术等）念珠菌属酵母菌，多继发于原有眼表疾病或全身免疫力低下患者。33中医病因病机n 多因湿毒之邪乘伤侵入，湿邪内蕴化热，湿热上乘，熏灼黑睛所致。34 真菌性角膜炎临床表现n多有植物性（树枝、甘蔗叶、稻草角膜外伤史）或长期使用抗生素和激素病史。n起病
10、缓慢，亚急性经过。n症状：刺激症状轻，伴视力障碍。35n体征：角膜浸润病灶呈白色或乳白色，致密，表面欠光泽呈牙膏样或苔垢样外观，溃疡周围有基质溶解形成的浅沟或抗原抗体形成的免疫环。有时角膜感染病灶旁可见“伪足”或卫星样浸润灶。角膜后斑块样沉着物。前房积脓呈灰白色、粘稠或糊状。36 真菌性角膜炎37 真 菌 性 角 膜 炎38 真 菌 性 角 膜 炎 免 疫 环39 真菌性角膜炎角膜后斑块样沉着物40 真菌性角膜炎前房积脓41真菌性角膜炎前房积脓42 真菌性角膜炎诊断与治疗n外伤病史+角膜病灶-初步诊断；实验室检查找到真菌和菌丝-确诊。n治疗：局部使用抗真菌药物。包括多烯类或嘧啶类。一线药：0.
11、15%两性霉素B和5%那他霉素眼药水。n注意：联合使用抗真菌药物有协同作用，可以减少单一用药的药物用量，降低毒副作用。n较为肯定的联合用药方案：氟胞嘧啶+两性霉素B或。氟康唑，利福平+两性霉素B。n后期并发症处理。43中医治疗：n1.甘露消毒丹n2.中药熏洗。44预防与调护n1.积极预防、避免角膜外伤。n2.不宜长期使用抗生素及激素。45 角膜炎各论n细菌性角膜炎与真菌性角膜炎鉴别n 细菌性 真菌性 起病 急，发展快 慢，病程长 诱因 外伤 植物外伤 症状 重 轻 分泌物 黄，量多 无 溃疡 类圆形，有匐行 不规则形，有 溃疡 边，表面粘性物 卫星灶，反应环 溃疡 早期穿孔。表面干燥。积脓 有
12、，多形成液平 有，浓稠无液平 刮片 G+或G-细菌 真菌丝46 细菌性 真菌性 治疗 常用抗生素治疗 抗真菌药治疗 庆大霉素，万古 二性霉素，克霉唑 霉素，妥布霉素 酮康唑，那他霉素 绿脓杆菌首选多 氟康唑，伊曲康唑 粘菌素B。根据 根据药敏用药。药敏用药。47 棘 阿 米 巴 性 角 膜 炎n病因学：棘阿米巴原虫感染引起。n临床表现：85%与角膜接触镜有关。单眼发病，刺激症状明显，长达数月。48 慢性、进行性角膜炎，病程较长单眼多见，初起异物感、畏光、流泪，视力减退早期上皮混浊、假树枝状或点状荧光素染色发展为基质浸润和沿角膜神经分布的放射状角膜神经炎基质浸润环和白色卫星灶、伴前房积脓棘阿米巴
13、角膜炎临床特点49治疗 眼局部0.02%洗必泰或0.2%甲硝唑眼水，口服甲硝唑，疗程4个月以上手术治疗：早期上皮清创术有利于药物治疗；药物治疗失败或遗留角膜基质混浊者，行穿透性角膜移植术本病禁用糖皮质激素。50非 感 染 性 角 膜 炎n角膜基质炎n神经麻痹性角膜炎:三叉神经受损，角膜知觉减退，造成上皮脱落，用眼液，角膜接触镜，包眼治疗。n暴露性角膜炎n丝状角膜炎n免疫性角膜炎n浅层点状角膜炎51角膜基质炎由抗原-抗体在角膜基质深层的免疫反应所致先天性梅毒先天性梅毒为最常见原因表现：双眼角膜基质炎，虹膜睫状体炎，基质內新生血管呈毛刷状，萎缩形成幻影血管、马鞍鼻等康-华血清反应阳性。52中医病因
14、病机本病属中医学“混睛障”范畴。多因肝经风热或肝胆热毒蕴结，熏蒸于目，热灼津液，瘀血凝滞引起。53角膜基质炎图54治疗：西医：病因治疗皮质类固醇激素散瞳中医：羌活胜风汤银花解毒汤百合固金汤55蚕蚀性角膜溃疡多见于中、老年人边缘性、慢性进行性、疼痛性角膜溃疡是一种自身免疫病，血清中存在抗角膜抗体56临床表现患眼疼痛、畏光、流泪、视力减退角膜周边部起始的溃疡，向心发展呈潜掘状，最终可累及全角膜溃疡边进展边修复，伴新生血管长入严重者可发生角膜穿孔5758西医治疗皮质类固醇激素胶原酶抑制剂免疫抑制剂：2%环孢霉素A角结膜清创术带板层巩膜环的板层角膜移植羊膜移植术有较好疗效59中医治疗1.加味修肝散2.
15、泻肝散加减3.当归四逆汤60暴露性角膜炎 角膜长期暴露在空气中，上皮干燥、脱落，继发感染所致 常见原因：眼睑缺损，眼球突出，睑外翻，上睑下垂矫治术后眼睑闭合不全，面神经麻痹，深昏迷，深麻醉等61对因治疗人工泪液抗生素软性角膜接触镜睑缘缝合术羊膜移植术暴露性角膜炎治疗62大泡性角膜病变角膜内皮严重损伤，泵功能失代偿所致随白内障手术广泛开展，发病率上升严重的刺激症状，角膜上皮大泡，角膜水肿混浊，视力下降1-2月内不能恢复者，应行穿透性角膜移植或羊膜移植63角膜软化症由维生素A缺乏所致多见于喂养不当或慢性腹泻的婴幼儿早期主要表现为夜盲症患儿消瘦，皮肤粗燥、干燥结膜、角膜上皮干燥无光泽，Bitot氏斑迅速补充大量维生素A每天肌注2万u7-10天积极治疗全身病眼局部抗生素，散瞳64651.细菌性角膜溃疡中何种最重要？为什么？2.如何鉴别细菌性、真菌性和单疱角膜炎？如何治疗？3.如何防止角膜软化症？思考题：66谢谢672023/2/1668.