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1、复旦大学附属上海市第五人民医院复旦大学附属上海市第五人民医院 护理部护理部 徐岭上海上海护理理质量控制方法介量控制方法介绍复旦大学附属上海市第五人民医院复旦大学附属上海市第五人民医院 护理部护理部讲者者简介介o性别：女o年龄：38岁o学历：大专o职称：主管护师o从事专业：肾内科o学习经历：1991.071994.06 上海市卫生学校护理专业o 2004.022008.02 上海市职工医学院护理专业o工作经历：1994.07至今 上海市第五人民医院o专长：终末期肾衰竭的血液透析治疗，危重症患者血液净化治疗，急性药物中毒血液灌流治疗复旦大学附属上海市第五人民医院复旦大学附属上海市第五人民医院 护理
2、部护理部前言前言o医院质量评价标准逐渐与国际接轨o优质护理不断深入开展，对各级医院的评价标准已将优质护理的模式和要求作为常规的管理标准o各级管理者要以敏锐的现代管理视角，及时获取质量信息o了解分析各个服务质量环节，运用管理工具和方法，运用统计概念，采取“根据数据与事实说话”的方法，管好自己的团队o为医院和患者提供专业、安全、符合国家标准、适合护理专业规范的高品质专业质量复旦大学附属上海市第五人民医院复旦大学附属上海市第五人民医院 护理部护理部护理理质量控制管理委量控制管理委员组织构架构架 主任：主管护理副院长 副主任：护理部主任、护理部副主任 委 员：各单元的科护士长复旦大学附属上海市第五人民
3、医院复旦大学附属上海市第五人民医院 护理部护理部上海市第五人民医院上海市第五人民医院护理理组织架构架构图护理职能部门复旦大学附属上海市第五人民医院复旦大学附属上海市第五人民医院 护理部护理部护理管理委理管理委员会的会的职责p护理管理委员会由主管护理副院长领导下的护理部主任负责制。p不断完善临床护理工作中的各项考评标准及质量控制指标；制订和修改护理各项规章制度、疾病护理常规、护理安全操作规程及工作中突发的护理应急预案等，使之切实可用，成为护理人员临床工作中的指南。p每季度进行全院性的护理质量大检查，正确评价护理工作，认真总结并汇总护理质控达标情况。复旦大学附属上海市第五人民医院复旦大学附属上海市
4、第五人民医院 护理部护理部护理管理委理管理委员会的会的职责o护理管理委员会组织下设各个专业委员会，由护理部具体负责，各委员们积极协助配合，抓好全院的护理质量管理工作。o实行护理人员的层级管理，设立三级责任护士（N3）、二级责任护士（N2）、一级责任（N1）和助理护士（N0）等不同层级的护理岗位，制订不同的岗位职责和工作任务，以保证各项护理工作全面落实。复旦大学附属上海市第五人民医院复旦大学附属上海市第五人民医院 护理部护理部护理理质量管理与持量管理与持续改改进委委员会会 一组负责人护理部副主任；组委成员有各护理单元正副护士长。具体负责督查的内容有：基础护理；分级护理；护理文书；健康宣教；护理查
5、房；护理会诊；优质等。职责：o按护理部月计划进行全院性的相关内容的督查和指导、反馈、整改，确保护理质量的持续改进。o每季对护理质量存在问题进行分析研究，提出针对性的改进措施，在全院护理大会上进行讲评。o定期组织对优质病区的考评。o组织全院性的护理整体查房，督查病区内三级查房制。o组织并参加院内各专业护理会诊，解决护理疑难问题及危重病人的管理。o督查全院的健康宣教能力及评估健康教育的成效，促进健康教育的深入与发展。复旦大学附属上海市第五人民医院复旦大学附属上海市第五人民医院 护理部护理部护理理质量管理与持量管理与持续改改进委委员会会二二组负责人护理部副主任；组委成员有各护理单元正副护士长。具体负
6、责督查的内容有：病区管理；急救物品、药品、器材管理；院感控制；满意度调查等。职责职责：o按护理部月计划进行全院性的相关内容的督查和指导、反馈、整改，确保护理质量的持续改进。o负责检查各护理单元的急救车、急救器材、物品、药品管理，考核护士对急救药品的作用和副作用以及护士对常用抢救技能的掌握情况。o负责各护理单元感染管理，布局、分区要符合院感控制要求，规范处理医疗废物，抓好各病区床单位的终未消毒及各项院感监测；特别对手术室、供应室、新生儿室、产房、治疗室、换药室要严格遵守消毒隔离要求。随机督查护理人员执行无菌技术操作规程。o不定期检查护理人员行为规范、仪容仪表、劳动纪律等。o负责每季一次的患者对护
7、理工作满意度调查。复旦大学附属上海市第五人民医院复旦大学附属上海市第五人民医院 护理部护理部护理培理培训与科研管理委与科研管理委员会会 负责人：教学督导长和临床教学督导长；组委成员有各护理单元教学组长和临床教学组长。负责全院护理人员的在职培训和考核、护理科研设计及护理临床教学等 职责：o建立健全临床护理教案和带教老师的资质标准。每季组织召开带教老师座谈，针对当前护生的整体素质，完善教学模式。o负责全院护理人员的基础理论学习、基本技能培训、护士规范化培训、特殊护理岗位护士培训及新护士岗前培训，制订切实可行的分层培训计划和目标。o制定全院性的基础护理技能培训计划，每季度组织对分级护士的技能考核，针
8、对性指导、改善、提升临床护士技能；并督导护理单元基础培训计划的落实，评估成效并不断分析改进。复旦大学附属上海市第五人民医院复旦大学附属上海市第五人民医院 护理部护理部专科科护理、理、护理安全及理安全及护士士维权管理委管理委员会会 负责人护理部主任，组委成员有各护理单元护士长。具体的督查内容有：护理安全管理；危重病人管理及特殊科室的管理等。o职责：制订护理五年规划及培养专科护士工作目标、建立各专业护士准入标准。掌握护理学科发展前沿动态，建立各专科护理工作指引，制订并审核各专业护理问题、护理目标、护理措施和评估标准，规范护理行为。每季对护理安全存在问题进行分析研究，提出针对性的改进措施，在全院护理
9、大会上进行讲评。复旦大学附属上海市第五人民医院复旦大学附属上海市第五人民医院 护理部护理部专科科护理、理、护理安全及理安全及护士士维权管理委管理委员会会p职责：负责对特殊护理单元的质量管理与考核，按护理部月计划进行相关内容的督查和指导、反馈、整改，确保护理质量的稳步与持续改进。护士合法权益与患者合法权益同等重要。保障护士合法权益与规范职业行为相辅相成，每年至少一次护士的法律法规培训，要求护士在护理礼仪和法律法规等方面不断完善自己。复旦大学附属上海市第五人民医院复旦大学附属上海市第五人民医院 护理部护理部充分发挥三级质控网络的作用。调整护理质量管理思路，创造前瞻性的质量文化，做到临床一线护士人人
10、参与质控，达到其“自控”“主控”的目的。复旦大学附属上海市第五人民医院复旦大学附属上海市第五人民医院 护理部护理部复旦大学附属上海市第五人民医院复旦大学附属上海市第五人民医院护护理理质质控管理网控管理网络络复旦大学附属上海市第五人民医院复旦大学附属上海市第五人民医院 护理部护理部建立三建立三级护理理质控网控网络组织o一一级护理理质量管理（量管理（质控）控）网网络组o责任人：临床护士或责任护士。o职责及质控方式：正确执行医嘱、护嘱，严格执行护 理核心制度，遵循各项护理技术规范和工作流程指引。把质控常规化、职责化和制度化，班班质控、随时质控，切实做到我对质量负责，对自己的护理行为负责。复旦大学附属
11、上海市第五人民医院复旦大学附属上海市第五人民医院 护理部护理部建立三建立三级护理理质控网控网络组织o二级护理质量管理（质控）网络组o责任人：护士长、责任组长。o职责及质控方式：通过护理业务查房、护理会诊、建立护理工作流程指引和护士层级使用等，从质控护士、指导护士、帮助护士及持续教育护士和临床护理工作模式的调整来提高改进护理质量。所以责任组长、护士长除了对自己的护理行为负责的同时指导、监控各项制度规范的落实，提高改进护理质量。复旦大学附属上海市第五人民医院复旦大学附属上海市第五人民医院 护理部护理部建立三建立三级护理理质控网控网络组织o三级护理质量管理（质控）网络组。o责任人：护理部、护理管理委
12、员会。o职责质控方式：建立并维护完善质量持续改进的系统，全方位确保病人安全，督导核心制度的落实、护士的岗位培训及专业能力培养，重视护理质量指标运行效果；收集各类资料进行统计与分析，动态监控质量指标的波动超出监测高值的科室，确定是否干预。详见护理质量管理考评指标复旦大学附属上海市第五人民医院复旦大学附属上海市第五人民医院 护理部护理部护理理质量高效管理的要素量高效管理的要素o护理质量管理工作是护理部工作的重心o护理质量保证的方法从人员培训到质量控制的多个环节o检查和管理的力度很大，临床护士的质量自控能力及质量标准的依从性之间差距依然显著o建立“患者满意为中心，护士自控为导向”的质量管理模式，落实
13、护理质量的持续性改进复旦大学附属上海市第五人民医院复旦大学附属上海市第五人民医院 护理部护理部护理理质量高效管理的要素量高效管理的要素o掌握最新版本的质量标准o简约合一，归类分析各种标准，制定本院的最新质量检查标准o护理质量检查的指导服务功能o定期护理质量分析、讨论，提出改进方案o每月检查重点为单项护理质量提升月复旦大学附属上海市第五人民医院复旦大学附属上海市第五人民医院 护理部护理部护理质量管理考评指标护理质量管理委员会，分工明确，职责分明；落实护理质量控制与持续改进方案；定期进行质量检查评价、分析讲评和整改。复旦大学附属上海市第五人民医院复旦大学附属上海市第五人民医院 护理部护理部2014
14、年年1月月护理理质量考核量考核汇总表表考核内容考核内容优质护理理质量量65%65%满意度意度测评 30%30%护理教学理教学 5%5%科室得分科室得分护士士长管理管理责任任护士士均分均分主班主班1 1主班主班2 2重点部重点部门质量量护理安全理安全总值班班检查均均值手手术室室94.0 94.0/93.0 93.0/97.0 97.0 96.0 96.0 95.0 95.0 99.2 99.2 98.0 98.0 96.4 96.4 血透室血透室96.0 96.0/97.0 97.0/98.0 98.0 98.0 98.0 97.3 97.3 100.0 100.0/98.1 98.1 手供科手
15、供科95.0 95.0/95.0 95.0/97.5 97.5 97.0 97.0 96.1 96.1 99.6 99.6 98.0 98.0 97.3 97.3 产房房92.0 92.0/97.0 97.0/98.0 98.0/97.0 97.0 95.0 95.0 95.8 95.8 87.6 87.6 97.0 97.0 93.4 93.4 十病区十病区94.0 94.0 94.0 94.0 96.0 96.0 98.0 98.0/100.0 100.0 95.0 95.0 92.0 92.0 95.6 95.6 97.3 97.3 98.0 98.0 96.2 96.2 手手术科室科室
16、93.0 93.0 94.0 94.0 96.5 96.5 98.0 98.0 98.0 98.0 96.0 96.0 96.0 96.0 93.5 93.5 95.6 95.6 92.5 92.5 97.5 97.5 94.8 94.8 十一病区十一病区96.0 96.0 94.0 94.0 100.0 100.0 98.0 98.0/100.0 100.0 92.0 92.0 93.0 93.0 96.1 96.1 97.5 97.5 99.0 99.0 96.7 96.7 CCU98.0 98.0 98.0 98.0 98.0 98.0 100.0 100.0/100.0 100.0 9
17、8.0 98.0 96.0 96.0 98.3 98.3 100.0 100.0/98.8 98.8 RICU96.0 96.0 95.0 95.0 100.0 100.0 100.0 100.0/100.0 100.0 95.0 95.0 97.0 97.0 97.6 97.6/98.0 98.0 97.6 97.6 十五病区十五病区100.0 100.0 98.0 98.0 100.0 100.0 98.0 98.0/98.0 98.0 96.0 96.0 98.3 98.3 100.0 100.0/98.8 98.8 一病区一病区95.0 95.0/100.0 100.0 96.0 96
18、.0/100.0 100.0 98.0 98.0 98.0 98.0 97.8 97.8/97.8 97.8 导管室管室/96.0 96.0/96.0 96.0/96.0 96.0 非手非手术科室科室/96.3 96.3 99.6 99.6 98.4 98.4 96.0 96.0 100.0 100.0 96.2 96.2 96.0 96.0 97.5 97.5 99.2 99.2 98.5 98.5 98.0 98.0 十七病区十七病区90.0 90.0 94.0 94.0 95.0 95.0 96.0 96.0/100.0 100.0 96.0 96.0 94.0 94.0 95.0 95
19、.0 99.0 99.0 98.0 98.0 96.4 96.4 传染科染科94.0 94.0 92.0 92.0 97.0 97.0 98.0 98.0/98.0 98.0 96.0 96.0 95.0 95.0 95.7 95.7 98.9 98.9 97.0 97.0 96.7 96.7 中医病区中医病区90.0 90.0 94.0 94.0 98.0 98.0 94.0 94.0/95.0 95.0 95.0 95.0 94.3 94.3 99.3 99.3/95.8 95.8 门诊94.0 94.0/96.5 96.5/99.0 99.0 97.7 97.7 96.8 96.8 97
20、.8 97.8 98.0 98.0 97.2 97.2 综合科室合科室92.0 92.0 93.3 93.3 96.7 96.7 96.0 96.0 96.5 96.5 99.0 99.0 96.5 96.5 95.4 95.4 95.7 95.7 98.8 98.8 97.7 97.7 96.7 96.7 中心中心ICUICU92.0 92.0 92.0 92.0 95.0 95.0 98.0 98.0/100.0 100.0 98.0 98.0 91.0 91.0 95.1 95.1/98.0 98.0 95.3 95.3 急急诊抢救室救室89.0 89.0/96.0 96.0/94.0
21、94.0 93.0 93.0 93.0 93.0/98.0 98.0*88.388.3急急诊观察室察室94.0 94.0 92.0 92.0 95.0 95.0 96.0 96.0/98.0 98.0 95.0 95.0 93.0 93.0 94.7 94.7 93.5 93.5 98.0 98.0 94.5 94.5 急急诊补液室液室95.0 95.0/92.0 92.0/93.0 93.0 97.0 97.0 94.3 94.3 98.3 98.3 98.0 98.0 95.7 95.7 急救急救创伤中心中心92.5 92.5 92.0 92.0 95.0 95.0 97.0 97.0 9
22、4.0 94.0 99.0 99.0 95.0 95.0 93.5 93.5 94.8 94.8 95.9 95.9 98.0 98.0 95.3 95.3*备注：本月注：本月7W7W、24W24W有不良事件一起，有不良事件一起，8W8W有差有差错一起，急一起，急诊抢救室有救室有护理投理投诉1 1起各扣起各扣护理理质量考核分量考核分5 5分。分。复旦大学附属上海市第五人民医院复旦大学附属上海市第五人民医院 护理部护理部全年全年护士考核士考核汇总表表 年病区护士长签名姓名姓名年度考核均年度考核均分分年度加分年度加分年度年度总分分值中中/夜班夜班数数继续教育教育学分学分签名名 论文文 核心期刊4分
23、 非核心期刊2分 科研科研 市级6分 区级或复旦5分 院级4分 获奖 市级4分 区级或复旦3分 院级2分 护理部1分检查表表现优秀秀 市级2分 复旦1分完成完成应急任急任务 市级或区级、复旦2分 院级或护理部1分 教学培教学培训 教学或培训组长2分 教学或培训老师1分1.全年考核分：在月度100分的基础上加分（20分），汇总全年的考核总分。2.年度个人考核总分作为护士评优、进编、晋升、考评等参考依据之一。护理部复旦大学附属上海市第五人民医院复旦大学附属上海市第五人民医院 护理部护理部检查项检查项目目检查问题检查问题原因分析原因分析整改措施整改措施复复查查情况情况项目：专科质量分数：检查人检查时
24、间：复查时间：情况：签名项目：优质护理质量分数：检查人检查时间：复查时间：情况：签名项目：护士长工作质量分数：检查人检查时间：复查时间：情况：签名项目：病区管理分数：检查人检查时间：复查时间：情况：签名项目：安全质量/健康教育分数：检查人检查时间复查时间：情况：签名项目：基础护理分数：检查人检查时间复查时间：情况：签名项目：护理文件书写分数：检查人检查时间复查时间：情况：签名 年年 月月 重点科室重点科室质量自量自查反反馈跟踪表跟踪表复旦大学附属上海市第五人民医院复旦大学附属上海市第五人民医院 护理部护理部项目：消毒隔离分数：检查人检查时间复查时间：情况：签名项目：抢救车管理分数：检查人检查时
25、间复查时间：情况：签名项目：护理培训分数：检查人检查时间复查时间：情况：签名科内质量会议时间：参加者签名：年年 月月 重点科室重点科室质量自量自查反反馈跟踪表跟踪表复旦大学附属上海市第五人民医院复旦大学附属上海市第五人民医院 护理部护理部班次安排第一季度第二季度第三季度第四季度主班护士责任护士责任1责任2责任3责任4责任5翻班护士翻班1翻班2翻班3翻班4翻班5翻班6翻班7翻班8翻班9翻班10其他病区 护士长签名复旦大学附属上海市第五人民医院复旦大学附属上海市第五人民医院优质护优质护理病区排班安排表理病区排班安排表复旦大学附属上海市第五人民医院复旦大学附属上海市第五人民医院 护理部护理部谢谢聆听聆听!复旦大学附属上海市第五人民医院复旦大学附属上海市第五人民医院 护理部护理部2/15/202327.