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1、如何合理如何合理应用抗生素用抗生素l重症患者抗感染治重症患者抗感染治疗概述概述l重症患者抗感染治重症患者抗感染治疗中如何合理中如何合理选择抗生素抗生素l重症患者宿主因素重症患者宿主因素对抗生素抗生素选择和和治治疗的影响的影响1.重症患者的特点重症患者的特点l病情重且致病因素不病情重且致病因素不单一一l并并发症多症多l病理生理病理生理过程复程复杂l常涉及多器官功能障碍常涉及多器官功能障碍l支持手段多，例支持手段多，例CRRT2.重症患者感染包括:l社区社区获得性重症感染得性重症感染l重症患者的院内重症患者的院内获得性感染得性感染合理合理应用抗生素的复用抗生素的复杂性性3.重症感染常重症感染常见病
2、原菌病原菌大大肠杆菌杆菌肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌肠杆菌属杆菌属铜绿假假单胞菌胞菌鲍曼不曼不动杆菌杆菌葡萄球菌葡萄球菌厌氧菌氧菌严重或混合或重或混合或多耐多耐药菌感染菌感染选何抗生素、用何方法作何抗生素、用何方法作为初始的初始的经验治治疗是合理的是合理的？ESBL、AmpCMDR、PDRMRSA/E4.lKollefs group showed that adequate antibiotic therapy could decrease hospital mortality from 52%(inadequate therapy)to 12%.Kollef MH,Sherman G,War
3、d S,Fraser VJ.Inadequate antimicrobial treatment of infections:a risk factor for hospital mortality among critically ill patients.Chest 1999;115:462-474.Getting therapy right first time5.不合适的抗感染治不合适的抗感染治疗和高死亡率相关和高死亡率相关血行感染血行感染NP/VAP1.Ibrahim EH et al.Chest.2000;118:146-155.2.Alvarez-Lerma F et al.In
4、tensive Care Med.1996;22:387-394.3.Rello J et al.Am J Respir Crit Care Med.1997;156:196-200.1236.重症感染抗生素重症感染抗生素重症感染抗生素重症感染抗生素经验经验性适当治性适当治性适当治性适当治疗疗策略的含策略的含策略的含策略的含义义覆盖覆盖致病微生物（微生物学致病微生物（微生物学）Microbiology 特特别要考要考虑影响耐影响耐药的危的危险因素因素 Risk of influencing resistance合理合理剂量量和用法（和用法（药代代/药效效动力学力学）PK/PD较高的高的组织浓度
5、度时机（机（46h 内）内）Timing短短疗程程 Hit hard and stop earlyMichel F et al.Chest 2005;127:588-597尽快尽快获得得临床床和和细菌学菌学疗效效7.Broad spectrum Dbl gm neg cover =ProblemRESISTANCERESISTANCEADEQUATE THERAPYADEQUATE THERAPY8.9.10.N丁胺卡那丁胺卡那美洛培南美洛培南亚胺培南胺培南舒普深舒普深头孢他定他定头孢吡吡肟环丙沙星丙沙星铜绿假假单孢菌菌85938.655.562.117.135.646.970.5鲍曼不曼不动
6、杆菌杆菌21743.219.317.610.352.930.636.5大大肠杆菌杆菌10048.62.11.71.511.112.170.2肺炎克雷肺炎克雷伯菌伯菌39512.51.31.32.78.26.938.5某医学院附院某医学院附院07-1-1至至07-10-30细菌耐菌耐药情况情况(R%)11.降低降低细菌耐菌耐药:降降阶梯治梯治疗l根据根据临床床疗效和微生物效和微生物结果再果再评价价临床和床和实验室的关系室的关系l根据根据评价价结果果调整抗感染方案整抗感染方案降降级换用窄用窄谱抗生素抗生素l短短疗程减少抗生素的程减少抗生素的选择和和诱导作用作用12.l入院后抗生素治入院后抗生素治疗
7、前采集能前采集能够收集的收集的标本本进行病原微生物行病原微生物检查l标本要做本要做细菌涂片和培养、真菌涂片和培养菌涂片和培养、真菌涂片和培养l血培养血培养(每次从不同部位取血，不同的静脉每次从不同部位取血，不同的静脉穿刺点或血管内穿刺点或血管内导管，或两者各一，每个管，或两者各一，每个标本均本均应做好做好标签)l影象学影象学检查：胸片、：胸片、CTCT、超声等、超声等及及时进行行实验室室检查13.合理合理应用抗生素用抗生素:须全面了解全面了解药物的特性物的特性14.药物的物的药代代动力学力学1.吸收：吸收：吸收半衰期吸收半衰期(T1/2)、生物利用度、生物利用度(F)、达峰达峰时间(Tmax)
8、、血血药峰峰浓度度(Cmax)等。等。2.分布：分布：表表观分布容分布容积(Vd)、血、血浆蛋白蛋白结合率。合率。3.代代谢：肝微粒体肝微粒体细胞色素胞色素P-450酶系系统是是药物生物物生物转 化的主要化的主要酶系。系。4.排泄：排泄：大部分抗菌大部分抗菌药物物经肾排泄，部分排泄，部分经肝胆系肝胆系统排出排出 主要参数主要参数为：血：血浆消除半衰期消除半衰期(T1/2)消除速率常数消除速率常数(Ke)药物清除率物清除率(CL)。15.TMIC/T 2050-内内酰胺胺类、碳青霉、碳青霉烯类 大大环内内酯类Cmax:MIC 510或或AUC:MIC 50 氨基糖苷氨基糖苷类、氟、氟喹诺酮类、二
9、性霉素、二性霉素B AUC24:MIC 50万古霉素、氟康万古霉素、氟康唑PK/PD参数参数16.药物物浓度度-时间曲曲线-Cmax/mic缩小（小（5）通通过加大加大给药的的单次次剂量来增加量来增加疗效效17.药物物浓度度-时间曲曲线18.提高提高疗效的方法效的方法l临床床疗效效=TMIC/T给药间隔隔*100%单剂剂量不量不变24之内增加之内增加给药次数次数 q12hq8hq6h19.抗菌抗菌药物的物理特性物的物理特性Federico P et al.Clin Pharmacokinet 2007;46(12):997-1038亲水性水性-内内酰胺胺酶类青霉素青霉素头孢菌素菌素卡巴培南卡巴
10、培南类糖糖肽类，万古霉素，万古霉素氨基糖氨基糖甙类分布容分布容积有限有限无法自由无法自由扩散通散通过生物膜和屏障生物膜和屏障对细胞内致病菌无活性胞内致病菌无活性通通过肾脏代代谢亲脂性脂性大大环内内酯类氟氟喹诺酮类四四环素素类氯霉素霉素利福平利福平利奈利奈唑胺胺分布容分布容积大大可自由可自由扩散以通散以通过生物膜和屏障生物膜和屏障对细胞内致病菌有活性胞内致病菌有活性通常通通常通过肝肝脏代代谢20.如何合理如何合理应用抗生素用抗生素l重症患者抗感染治重症患者抗感染治疗概述概述l重症患者抗感染治重症患者抗感染治疗中如何合理中如何合理选择抗生素抗生素l重症患者宿主因素重症患者宿主因素对抗生素抗生素选择
11、和和治治疗的影响的影响21.重症患者常见感染有哪些？l复复杂皮肤皮肤软组织感染感染l重度社区重度社区获得性肺炎（得性肺炎（CAP）l医院医院获得性肺炎（得性肺炎（HAP）l呼吸机相关性肺炎（呼吸机相关性肺炎（VAP）l腹腔感染腹腔感染l血行性感染（特血行性感染（特别是粒是粒细胞减少或缺乏）胞减少或缺乏）l脓毒血症毒血症（Sepsis）l中枢神中枢神经系系统感染感染病种重：病种重：血行感染、呼吸道、泌尿道、腹腔、中枢和皮肤血行感染、呼吸道、泌尿道、腹腔、中枢和皮肤软组织等的重度感染等的重度感染程度重：程度重：常伴感染性休克、多器官功能障碍等常伴感染性休克、多器官功能障碍等病种重病种重 +程度重程
12、度重22.重重锤猛猛击:如何如何选择锤子大小子大小?23.l感染感染类型型l感染的病理生理感染的病理生理过程程l宿主因素宿主因素24.25.26.27.28.药物物选择l抗革抗革兰氏阳性球菌，如全身中毒症状氏阳性球菌，如全身中毒症状严重，有重，有MRSA感染感染风险时，需，需应用糖用糖肽类抗生素或利奈抗生素或利奈唑胺胺29.30.病情病情严重程度重程度评价价lCURB-65评分系分系统lPSI评分系分系统31.Causative pathogens in 5,961 adults admitted to hospital Causative pathogens in 5,961 adults
13、admitted to hospital with CAP identified in 26 prospective studies from 10 with CAP identified in 26 prospective studies from 10 European countriesEuropean countriesS pneumoniaeS pneumoniaeC pneumoniaeC pneumoniaeViralViralMycoplasma pneumoniaeMycoplasma pneumoniaeLegionella spLegionella spH influen
14、zaeH influenzaeG-neg enterobacteriaG-neg enterobacteriaC psittaciiC psittaciiCoxiella burnetiiCoxiella burnetiiStaph aureusStaph aureusM catarrhalisM catarrhalisOtherOtherWoodhead M.Chest 1998;183S-187S32.中国成人中国成人CAP监测资料料 Total 665 subjects enrolled,11.5%mixed infection mainly atypical pathogen Inci
15、dence rate among all the subjectsLiu Youning etc。Chin J of Tubercul Lung Dis 2006；29（1）3-833.CAP最常最常见病原体病原体门诊门诊住院（非住院（非住院（非住院（非ICUICUICUICU）住院（住院（住院（住院（ICUICUICUICU）肺炎肺炎肺炎肺炎链链球菌球菌球菌球菌肺炎支原体肺炎支原体肺炎支原体肺炎支原体流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌肺原衣原体肺原衣原体肺原衣原体肺原衣原体呼吸道病毒呼吸道病毒呼吸道病毒呼吸道病毒肺炎肺炎肺炎肺炎链链球菌球菌球菌球菌肺炎支原体肺炎支原体肺炎支原体
16、肺炎支原体肺炎衣原体肺炎衣原体肺炎衣原体肺炎衣原体流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌军团军团菌属菌属菌属菌属吸入性吸入性吸入性吸入性呼吸道病毒呼吸道病毒呼吸道病毒呼吸道病毒肺炎肺炎肺炎肺炎链链球菌球菌球菌球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌军团军团菌属菌属菌属菌属革革革革兰兰阴性杆菌阴性杆菌阴性杆菌阴性杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌Clinical Infectious Diseases 2007;44:S277234.IDSA/ATS CAP的的经验治治疗住院，非住院，非ICUICU治治疗呼吸氟呼吸氟喹诺酮类（A A，I I）内内酰
17、胺胺类+大大环内内酯类（A A，I I）Clinical Infectious Diseases 2007;44:S2772住院，住院，住院，住院，ICUICUICUICU治治治治疗疗内内内内酰酰胺胺胺胺类类（头孢噻肟头孢噻肟、头孢头孢曲松曲松曲松曲松或或或或AM/SBAM/SBAM/SBAM/SB）+阿奇霉素（阿奇霉素（阿奇霉素（阿奇霉素（IIIIIIII）或呼吸）或呼吸）或呼吸）或呼吸FQFQFQFQ（A A A A，I I I I）（青霉素（青霉素（青霉素（青霉素过过敏患者，推敏患者，推敏患者，推敏患者，推荐荐荐荐选选用呼吸用呼吸用呼吸用呼吸FQFQFQFQ和氨曲南）和氨曲南）和氨曲南）
18、和氨曲南）35.36.IDSA/ATS CAP的的经验治治疗如考如考如考如考虑虑假假假假单单胞菌感染胞菌感染胞菌感染胞菌感染抗肺炎抗肺炎抗肺炎抗肺炎链链球菌、球菌、球菌、球菌、APAPAPAP内内内内酰酰胺胺胺胺类类（PIP/TAZPIP/TAZPIP/TAZPIP/TAZ、头孢头孢吡吡吡吡肟肟、IMIIMIIMIIMI或或或或MERMERMERMER）+环环丙沙星或丙沙星或丙沙星或丙沙星或左氧氟沙星左氧氟沙星左氧氟沙星左氧氟沙星 或或或或上述上述上述上述内内内内酰酰胺胺胺胺类类+AG+AG+AG+AG和阿奇霉素和阿奇霉素和阿奇霉素和阿奇霉素或或或或上述上述上述上述内内内内酰酰胺胺胺胺类类+A
19、G+AG+AG+AG和和和和AP FQAP FQAP FQAP FQ（青霉素（青霉素（青霉素（青霉素过过敏患者以氨曲南代替上述敏患者以氨曲南代替上述敏患者以氨曲南代替上述敏患者以氨曲南代替上述内内内内酰酰胺胺胺胺类类）（B B B B；IIIIIIIIIIII）如果考如果考如果考如果考虑虑CA-MRSACA-MRSACA-MRSACA-MRSA，加用万古霉素或利奈，加用万古霉素或利奈，加用万古霉素或利奈，加用万古霉素或利奈唑唑胺（胺（胺（胺（B B B B，IIIIIIIIIIII）Clinical Infectious Diseases 2007;44:S277237.Annals of I
20、nternal Medicine 20 6 January 2009 38.American Journal of Emergency Medicine(2008)26,11139.40.41.42.43.44.45.lHCAP:早期早期经验治治疗需要覆盖需要覆盖MRSA和和铜绿假假单胞菌胞菌46.病原菌病原菌早期早期15 days假假单胞菌、胞菌、鲍曼氏不曼氏不动杆菌、嗜麦芽窄食杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌胞菌HAP病原学病原学47.头孢哌酮/舒巴坦与美舒巴坦与美满霉素霉素联合治合治疗PDR不不动杆菌感染杆菌感染疗效效优于其他治于其他治疗1 1泛耐泛耐药鲍曼不曼不动杆菌杆菌临床治床治疗初探。初探。
21、协和医院和医院 石岩石岩 2006.2 American Thoracic Society,Infectious Diseases Society of America.Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416.3 Jay P Sanford.热病病/桑福德抗微生物治桑福德抗微生物治疗指南指南.ATSATS指南：指南：对于不于不动杆菌感染，舒巴坦是抗菌活性最杆菌感染，舒巴坦是抗菌活性最强的抗生素之一的抗生素之一22 热病病/桑福德抗微生物治桑福德抗微生物治疗指南：指南：对高度耐高度耐药的的鲍曼不曼不动杆菌杆菌应选择含舒巴含舒巴坦的复合制坦的复合制剂3
22、3所用所用药物物例数例数临床有效率床有效率A组舒普深美舒普深美满霉素霉素1968.4%B组亚胺培南胺培南8例；例；哌拉西林拉西林/三三唑巴坦巴坦1例；例；氨氨苄西林西林/舒巴坦舒巴坦2例；例；亚胺培南胺培南联合阿合阿米卡星米卡星1例；例；头孢吡吡肟联合阿米卡星合阿米卡星1例；例；左氧氟沙星左氧氟沙星联合合头孢哌酮-舒巴坦舒巴坦1例例1625.0%48.腹腔感染病原菌分布International International JournalJournal of Antimicrobial Agent 30(2007 of Antimicrobial Agent 30(2007）亚太地区太地区导致
23、腹腔感染革致腹腔感染革兰阴性杆菌种阴性杆菌种类分布分布%(SMART,2002-2004)肠杆菌科杆菌科82%(983/1198)共计 1082 名患者分离出1198株菌株亚洲 849名患者分离出928株菌株大洋洲 233名患者分离出270铢菌株49.腹腔感染病原菌特点腹腔感染病原菌特点容易出容易出现菌群交替菌群交替!50.国家自然科学基金国家自然科学基金资助助项目目l雄性雄性SDSD大鼠，大鼠，对照照组、烫伤组和和脓毒症毒症组l背部背部30%30%总体表面体表面积度度烫伤后后24h24h，间隔隔12h12h分两次腹腔分两次腹腔注射内毒素（注射内毒素（20 mg/kg20 mg/kg）进行行“
24、二次打二次打击”造成造成脓毒症模毒症模型。型。l烫伤及及脓毒症各毒症各组大鼠于生理大鼠于生理盐水或内毒素腹腔注射水或内毒素腹腔注射24h24h后后给予予头孢曲松（曲松（罗氏制氏制药有限公司）治有限公司）治疗，头孢曲松曲松剂量量为120mg/kg/d120mg/kg/d，分，分2 2次次间隔隔12h12h均分均分给予腹腔注射予腹腔注射l各各组于治于治疗前及治前及治疗3d3d和和9d9d活活杀大鼠，取胃、小大鼠，取胃、小肠、大、大肠内容物及内容物及结肠黏膜行黏膜行细菌定量培养、菌种菌定量培养、菌种鉴定定 51.脓毒症大鼠大毒症大鼠大肠内容物内容物肠杆菌构成情况杆菌构成情况(n)组别例数例数大大肠杆
25、杆菌菌铜绿假假单胞胞菌菌肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌鲍曼不曼不动杆杆菌菌阴沟杆阴沟杆菌菌变形杆形杆菌菌正常正常对照照组88烫伤罗氏芬治氏芬治疗前前组88烫伤罗氏芬氏芬3日日组832烫伤罗氏芬氏芬9日日组863脓毒症毒症罗氏芬治氏芬治疗前前组88脓毒症毒症罗氏芬氏芬3日日组845111脓毒症毒症罗氏芬氏芬9日日组851352.舒舒普普深深腹腹腔腔引引流流液液：鲍曼曼氏氏不不动(MDR)美美罗培培南南甲甲硝硝唑53.脂脂质体体WBC:32X109N:93.5%54.药物的物的选择作用作用肠球菌的比例球菌的比例较小小抗生素抗生素由于由于经过药物治物治疗敏感菌株敏感菌株已已灭绝，肠球菌被球菌被选择,肠
26、球菌被球菌被选择为优势菌群菌群,变成主要感染菌成主要感染菌肠球菌球菌在曾在曾经敏感敏感的菌群内的菌群内生生长55.斯斯沃沃腹腹腔腔引引流流液液、血血：屎屎肠球球菌菌56.腹腔感染病原菌腹腔感染病原菌l早期以早期以肠杆菌感染多杆菌感染多见l经广广谱抗生素抗生素选择后出后出现非非发酵菌感染酵菌感染l后期后期则可出可出现肠球菌和念珠菌的交替球菌和念珠菌的交替药物物选择：早期以覆盖：早期以覆盖肠杆菌杆菌为主，中后期主，中后期则应覆盖覆盖肠球球菌和念珠菌菌和念珠菌57.医院医院获得血行感染得血行感染发病率和病死率病率和病死率*PathegensBSIs Per 10000 admissionsCrude
27、 mortality%TotalICUNon-ICUCoNS15.820.725.713.8S.aureus10.325.434.418.9Enterococcus spp.4.833.943.024.0Candida spp.4.639.247.129.0E.Coli2.822.433.916.9Klebsiella spp.2.427.637.420.3P.aeruginosa2.138.747.927.6Enterobacter spp.1.926.732.518.0Serratia spp.0.927.433.917.1A.baumannii0.634.043.416.3*CID 20
28、04,39:309-17,USA 49所医院，所医院，1995.3-2002.9,24179例医院例医院BSI前瞻前瞻调查58.l患者患者总数数98例，血培养阳性率例，血培养阳性率为17.35%;其中其中G+:31.25%;G55%;念珠菌念珠菌18.75%l导管培养阳性率管培养阳性率14.3%;其中其中G+:28.6%;G57.1%;念珠菌念珠菌14.3%l血培养阳性患者血培养阳性患者G+菌全部菌全部为MRSA;导管培养阳管培养阳性患者性患者G+菌菌:50%为MRAS,50%为粪肠球菌球菌2007年上海年上海长征医院征医院ICU重症感重症感染患者血行感染情况染患者血行感染情况59.60.61
29、.62.l葡萄球菌葡萄球菌:皮肤皮肤伤口、口、软组织、肺和中心、肺和中心静脉静脉导管等管等l肠球菌：腹腔感染、尿道和中心静脉球菌：腹腔感染、尿道和中心静脉导管等管等血行感染血行感染经验治治疗：广：广谱抗革抗革兰氏阳性球菌和阴性菌抗生素氏阳性球菌和阴性菌抗生素强有力的覆盖！有力的覆盖！63.64.如何合理如何合理应用抗生素用抗生素l重症患者抗感染治重症患者抗感染治疗概述概述l重症患者抗感染治重症患者抗感染治疗中如何合理中如何合理选择抗生素抗生素l重症患者宿主因素重症患者宿主因素对抗生素抗生素选择和和治治疗的影响的影响65.肝肝肾功能障碍功能障碍时抗生素抗生素选择l尽量尽量选用用对肝、肝、肾功能影
30、响小的功能影响小的药物物l药物物剂量量调整根据整根据药物物说明明书66.050100150200250050100150200250300Creatinine Clearance(mL/min)Drug Clearance(mL/min)CefepimeCefpiromeLipman et al Anesth Analg 2003Under dosingCreatinine clearance 67.lOn admission 17%of patients had high Creatinine Clearances rising up to 30%during 1st week of ICU
31、.lUP TO 30%of ICU ptslhad high creatinine clearances!68.药物名称物名称蛋白蛋白结合率合率CRRT时剂量量2L/h(GFR30ml/h)2L/h（GFR15ml/h）阿米卡星阿米卡星55mg/kg,q1218h1.5mg/kg，q72144h头孢哌酮9012g,q12h12g,q12h头孢噻肟371g,q812h1g,q24h头孢他他啶1712g,q24h12g,q48h头孢曲松曲松901g,q12h1g,q12h氨曲南氨曲南550.51g,q68h250500mg,q8h环丙沙星丙沙星20400.250.5g,q12h0.25g,q12h
32、亚胺培南胺培南13210.5g,q8h0.5g,q12hCRRT时抗生素抗生素剂量量调整整69.药物名称物名称蛋白蛋白结合合率率CRRT时剂量量2L/h（GFR30ml/h）2L/h（GFR15ml/h）美美罗培南培南low0.5g,q12h0.5g,q24h替考拉宁替考拉宁60906mg/kg，q48h6mg/kg，q72h万古霉素万古霉素10501g,q2448h1g,q4896h两性霉素两性霉素B902060mg，q24h2060mg，q36h氟康氟康唑12200400mg,q2448h200400mg,q4872h伊曲康伊曲康唑99100200mg,q12h100200mg,q24hC
33、RRT时抗生素抗生素剂量量调整整70.谢谢！71.后面内容直接后面内容直接删除就行除就行资料可以料可以编辑修改使用修改使用资料可以料可以编辑修改使用修改使用资料料仅供参考，供参考，实际情况情况实际分析分析72.主要主要经营：课件件设计，文档制作，文档制作，网网络软件件设计、图文文设计制作、制作、发布广告布广告等等秉着以秉着以优质的服的服务对待每一位客待每一位客户，做到，做到让客客户满意！意！致力于数据挖掘，合同致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、文写作、PPT设计、计划划书、策划案、学、策划案、学习课件、各件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求模板等方方面面，打造全网一站式需求73.感感谢您的您的观看和下看和下载The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider fieldused in a wider field74.