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1、.20122012 年胸外科医疗质量与年胸外科医疗质量与安全教育计划安全教育计划时间时间一月份一月份二月份二月份三月份三月份四月份四月份五月份五月份六月份六月份七月份七月份八月份八月份九月份九月份十月份十月份十一月份十一月份十二月份十二月份.培训容培训容抗菌药物的合理应用（抗菌药物的合理应用（1 1）抗菌药物的合理应用（抗菌药物的合理应用（2 2）单病种质量管理制度单病种质量管理制度归档病历质量管理归档病历质量管理临床合理用药管理制度临床合理用药管理制度临床输血管理制度临床输血管理制度死亡、危重病例讨论管理制度死亡、危重病例讨论管理制度手术管理制度手术管理制度医患沟通管理制度医患沟通管理制度转
2、院、转科制度转院、转科制度危急值管理制度危急值管理制度医疗安全（不良）事件上报制度医疗安全（不良）事件上报制度.医疗质量与安全教育医疗质量与安全教育/培训记录培训记录时间时间2012.01.152012.01.15地点地点胸外科医生办公胸外科医生办公室室参加人员签到：参加人员签到：主持人主持人主要容：主要容：抗菌药物的合理应用（抗菌药物的合理应用（1 1）200938200938 号卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知卫生部办公厅关于进一步加强号卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知抗菌药物临床应用管理的通知（卫办医
3、发（卫办医发200820084848 号）下发以来，各级卫生行政部门和医疗机构号）下发以来，各级卫生行政部门和医疗机构认真组织学习、贯彻落实，取得了一定的成效，部分地区医疗机构抗菌药物应用比例有所下降，围手认真组织学习、贯彻落实，取得了一定的成效，部分地区医疗机构抗菌药物应用比例有所下降，围手术期抗菌药物预防应用进一步规。为继续推进抗菌药物临床合理应用，根据术期抗菌药物预防应用进一步规。为继续推进抗菌药物临床合理应用，根据20082008 年度全国抗菌药物年度全国抗菌药物临床应用监测与细菌耐药监测结果，现就抗菌药物临床应用管理有关问题通知如下：临床应用监测与细菌耐药监测结果，现就抗菌药物临床应
4、用管理有关问题通知如下：一、以严格控制类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理一、以严格控制类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理医疗机构要严格按照抗菌药物临床应用指导原则中围手术期抗菌药物预防性应用的有关规定，加医疗机构要严格按照抗菌药物临床应用指导原则中围手术期抗菌药物预防性应用的有关规定，加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理，改变过度依赖抗菌药物预防手术感染的状况。对具有预防使强围手术期抗菌药物预防性应用的管理，改变过度依赖抗菌药物预防手术感染的状况。对具有预防使用抗菌药物指征的，参照常见手术预防用抗菌药物表（见附件）选用抗菌药物
5、。也可以根据临床用抗菌药物指征的，参照常见手术预防用抗菌药物表（见附件）选用抗菌药物。也可以根据临床实际需要，合理使用其他抗菌药物。实际需要，合理使用其他抗菌药物。医疗机构要重点加强类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制。类切口手术一般不预防使用抗医疗机构要重点加强类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制。类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。给药方法要按照抗菌菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。给药方法要按照抗菌药物临床应用指导原则有关规定，术前药物临床应用指导原则有关规定，术前0.5-20.5-2 小时，
6、或麻醉开始时首次给药；手术时间超过小时，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3 3 小时小时或失血量大于或失血量大于 1500ml1500ml，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过2424 小时，个别情况可延长至小时，个别情况可延长至4848 小时。小时。二、严格控制氟喹诺酮类药物临床应用二、严格控制氟喹诺酮类药物临床应用医疗机构要进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数医疗机构要进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量。氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获
7、得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感量。氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。对已有严细菌耐药监测结果选用该类药物。应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题。重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注
8、安全性问题。三、严格执行抗菌药物分级管理制度三、严格执行抗菌药物分级管理制度医疗机构要按照抗菌药物临床应用指导原则中医疗机构要按照抗菌药物临床应用指导原则中“非限制使用非限制使用”、“限制使用限制使用”和和“特殊使用特殊使用”的分级管的分级管.理原则，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。理原则，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。根据抗菌药物临床应用监测情况，以下药物作为根据抗菌药物临床应用监测情况，以下药物作为“特殊使用特殊使用”类别管理。医疗机构可根据本机构具体情类别管理。医疗机构可根据本机构具体情况增加况增加“特殊使用特殊使用”
9、类别抗菌药物品种。类别抗菌药物品种。（一）第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等；（一）第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等；（二）碳青霉烯类抗菌药物：亚胺培南（二）碳青霉烯类抗菌药物：亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南西司他丁、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等；倍他米隆、比阿培南等；（三）多肽类与其他抗菌药物：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等；（三）多肽类与其他抗菌药物：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等；（四）抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服液、注射剂），伏立康唑（口服剂、注射（四）抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（
10、口服液、注射剂），伏立康唑（口服剂、注射剂），两性霉素剂），两性霉素 B B 含脂制剂等。含脂制剂等。“特殊使用特殊使用”抗菌药物须经由医疗机构药事管理委员会认定、具有抗感染临床经验的感染或相关专业专抗菌药物须经由医疗机构药事管理委员会认定、具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意，家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用。由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用。医师在临床使用医师在临床使用“特殊使特殊使用用”抗菌药物时要严格掌握适应证，药师要严格审核处方。紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，抗菌药物时要严格掌握适应证，药师要严格审核处方。紧急
11、情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过处方量不得超过 1 1 日用量，并做好相关病历记录。日用量，并做好相关病历记录。四、加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制四、加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制医疗机构要按照抗菌药物临床应用指导原则要求，加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作。三医疗机构要按照抗菌药物临床应用指导原则要求，加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作。三级医院要建立规的临床微生物实验室，提高病原学诊断水平，定期分析报告本机构细菌耐药情况；要级医院要建立规的临床微生物实验室，提高病原学诊断水平，定期分析报告本机构细菌
12、耐药情况；要根据全国和本地区细菌耐药监测结果，结合本机构实际情况，建立、完善抗菌药物临床应用与细菌耐根据全国和本地区细菌耐药监测结果，结合本机构实际情况，建立、完善抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制，并采取相应的干预措施。药预警机制，并采取相应的干预措施。（一）对主要目标细菌耐药率超过（一）对主要目标细菌耐药率超过30%30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员。的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员。（二）对主要目标细菌耐药率超过（二）对主要目标细菌耐药率超过40%40%的抗菌药物，应慎重经验用药。的抗菌药物，应慎重经验用药。（三）对主要目标细菌耐药率超过（三）对主要目标细
13、菌耐药率超过50%50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。（四）对主要目标细菌耐药率超过（四）对主要目标细菌耐药率超过75%75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。我部将根据全国抗菌药物临床应用和细菌耐药监测结果，我部将根据全国抗菌药物临床应用和细菌耐药监测结果，适时对全国抗菌药物临床应用管理进行调整。适时对全国抗菌药物临床应用管理进行调整。各级地方卫生行政部门要继续加强对抗菌药物临床应用工作的管理，逐步
14、建立、健全本辖区抗菌药物各级地方卫生行政部门要继续加强对抗菌药物临床应用工作的管理，逐步建立、健全本辖区抗菌药物临床应用与细菌耐药监测管理体系，开展对医疗机构抗菌药物临床应用的评价和指导。医疗机构要建临床应用与细菌耐药监测管理体系，开展对医疗机构抗菌药物临床应用的评价和指导。医疗机构要建立、健全各项规章制度，切实采取措施推进合理用药工作，保证抗菌药物临床应用指导原则的落立、健全各项规章制度，切实采取措施推进合理用药工作，保证抗菌药物临床应用指导原则的落实。实。.医疗质量与安全教育医疗质量与安全教育/培训记录培训记录时间时间2012.02.192012.02.19地点地点胸外科医生办公胸外科医生
15、办公室室参加人员签到：参加人员签到：主持人主持人主要容：主要容：抗菌药物的合理应用（抗菌药物的合理应用（2 2）常见手术预防用抗菌药物表常见手术预防用抗菌药物表手术名称手术名称颅脑手术颅脑手术颈部外科（含甲状腺）手术颈部外科（含甲状腺）手术经口咽部粘膜切口的大手术经口咽部粘膜切口的大手术乳腺手术乳腺手术周围血管外科手术周围血管外科手术腹外疝手术腹外疝手术胃十二指肠手术胃十二指肠手术阑尾手术阑尾手术抗菌药物选择抗菌药物选择第一、二代头孢菌素；头孢曲松第一、二代头孢菌素；头孢曲松第一代头孢菌素第一代头孢菌素第一代头孢菌素，可加用甲硝唑第一代头孢菌素，可加用甲硝唑第一代头孢菌素第一代头孢菌素第一、二
16、代头孢菌素第一、二代头孢菌素第一代头孢菌素第一代头孢菌素第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲可加用甲结、直肠手术结、直肠手术硝唑硝唑第二代头孢菌素，第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或有反复感染史者可选头孢曲松或肝胆系统手术肝胆系统手术头孢哌酮或头孢哌酮头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦胸外科手术胸外科手术(食管、肺食管、肺)心脏大血管手术心脏大血管手术泌尿外科手术泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，头孢曲松第一、二代头孢菌素，头孢曲松第
17、一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素，环丙沙星第一、二代头孢菌素，环丙沙星.一般骨科手术一般骨科手术应用人工植入物的骨科手术应用人工植入物的骨科手术(骨折固骨折固第一代头孢菌素第一代头孢菌素第一、二代头孢菌素，头孢曲松第一、二代头孢菌素，头孢曲松定术、脊柱融合术、关节置换术定术、脊柱融合术、关节置换术)第一、第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及涉及妇科手术妇科手术阴道时可加用甲硝唑阴道时可加用甲硝唑剖宫产剖宫产第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）注：注：1.1.类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。
18、类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。2.2.类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉头孢唑啉 1-2g1-2g；头孢拉定头孢拉定 1-2g1-2g；头孢呋辛头孢呋辛 1.5g1.5g；头孢曲松头孢曲松 1-2g1-2g；甲硝唑；甲硝唑 0.5g0.5g。3.3.对对 -酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。4.4.耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医
19、疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。.医疗质量与安全教育医疗质量与安全教育/培训记录培训记录时间时间2012.03.152012.03.15地点地点胸外科医生办公胸外科医生办公室室参加人员签到：参加人员签到：主持人主持人主要容：主要容：单病种质量管理制度单病种质量管理制度卫生部出台改进公立医院服务管理意见(全文)卫生部昨日出台关于改进公立医
20、院服务管理方便群众看病就医的若干意见，全文如下：各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为贯彻落实深化医药卫生体制改革意见，促进公立医院在改革发展中加强部管理，提高服务质量，改善群众看病就医体验，在总结各地工作经验的基础上，现就坚持“以病人为中心”，改革公立医院服务管理，方便群众看病就医提出以下意见。一、坚持推进预约诊疗服务(一)继续推动在公立三级医院实行预约诊疗，稳步向二级医院扩展。探索门诊和出院病人复诊实行中长期预约，有条件的地方试行门诊24 小时挂号和预约服务。(二)制定统一的预约诊疗工作制度和规，把预约诊疗与病案管理和医疗保障制度有效衔接，不断提高患者预约就诊的比例。探索
21、建立以城市或全省(区、市)为单位的预约平台，在保证信息安全的同时，做到信息互通，资源共享。(三)制定改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，鼓励医务人员积极从事晚间门诊和节假日门诊。(四)三级医院与社区卫生服务机构和基层医院建立分工协作关系，做好医院向社区卫生服务机构以及医院间的预约转诊服务。二、优化门诊流程，增加便民措施(一)修订完善门诊管理制度，保障医务人员按照既定安排出诊。加强门诊信息公开和咨询服务，帮助患者预约诊疗和准确挂号，提高患者有效就诊率。(二)探索医务调度管理制度改革，妥善安排医疗资源，根据就诊病人数量和峰谷及时调配。做好门诊和辅助科室之间的流程控制和衔接，加强门诊各科
22、室之间的协调配合。(三)优化门诊布局结构，合理安排患者就诊过程，增加便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验。三、加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者(一)合理安排急诊力量，配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，标化配置急救设备和药品。(二)落实首诊负责制，与 120 建立联动协调制度，与社区卫生服务机构、乡镇卫生院建立急诊、急救转介服务制度。.(三)加强和改进执行急诊分区救治、绿色通道进入住院救治和手术救治。改善急诊“绿色通道”，建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中等重点病种的急诊服务流程与规，密切科室间协作，确保患者获得连续医疗服务。(四)加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者。修订
23、完善急诊标准，有效分流非急危重症患者。(五)对全体医师、护士进行急救技术操作规程的全员培训，实行定期培训、合格上岗制度。四、改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平(一)修订患者转院、转科工作制度，修订入院、出院服务管理制度和标准，改善入院、出院服务流程，方便患者。(二)为患者办理入院、出院手续提供个性化服务和帮助。做好入院、出院患者的指示、引导工作，入、出院事项实行门诊交代或床边交代。急诊入院患者实行病人由急诊科诊疗过渡入院或直接进入科室抢救与办理入院同步方式。(三)加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者相关信息，为患者提供连续医疗服务。对于转科病员要做到部精细化管理。(四)对转院、住院诊
24、疗提供预约，逐步实现转院诊疗服务从床边到床边，从社区到床边的标准化连续服务。做好入出院手续办理及结算时间预约安排，避免病人等候。(五)加强出院患者健康教育和重要患者随访预约管理，提高患者健康知识水平和对出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。五、改革医疗收费服务管理与医保结算服务管理(一)改革公立医院收费服务管理，减少患者医药费用预付，方便参保参合患者就医。(二)与医疗保障管理机构协作配合，探索实施总额预付、单病种付费(收费)，与预约诊疗措施相结合，识别患者医保身份，逐步实现患者先诊疗后结算。(三)逐步推行持卡就诊实时结算，患者在定点医院就诊发生的医疗费用，除个人应缴的部分外，其余均由医疗机构和基
25、本医疗保险、商业保险和各种结算制度、经办机构直接进行结算。六、规临床护理服务，实施整体护理模式(一)落实护理人员配置标准，健全护理管理规章制度，严格执行护理技术操作规。(二)提供与患者的病情和生活自理能力相适应的护理服务，确保基础护理与分级护理措施落实到位。(三)注重人文关怀，实施整体护理模式，为患者提供包括生理、心理、社会、文化及精神等多方面需求的人性化护理服务，减少并逐步取消患者家属陪护。(四)开展健康教育工作，认真听取患者及其家属的意见，不断改进护理工作。七、加强精细化管理，提高服务绩效(一)以缩短平均住院日为切入点，优化医疗服务系统与流程。(二)加快医院信息化建设，合理配置和利用医疗资
26、源，逐一解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节，减少患者预约检查、院会诊、检查结果等方面的等候时间。(三)加强重点学科建设、流程管理和科室合作，有效提高医疗服务效率，为患者提供便捷、满意的医疗服务。(四)实施临床路径管理，探索单病种质量控制和单病种付费改革，推动医院提高绩效。八、落实患者安全目标，推动医疗质量持续改进(一)加强医疗质量安全管理，开展医疗质量持续改进，支持中国医院协会在全国各医院开展年度患者安全目标活动。落实患者安全目标，保护患者、医务人员及其他来院人员安全。(二)严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性，防止手术患者、手术部位和术式错误。(三)落实临床药师制和处方点评
27、制度，提高药物治疗水平，确保患者用药安全。(四)改善医务人员沟通，正确、有效执行医嘱。落实医院感染控制和临床实验室“危急值”报告制度，.防医疗安全事件的发生。九、开展重大疾病规化诊疗，有效减轻患者负担(一)选择常见恶性肿瘤、肾功能衰竭、小儿白血病、先心病等发病率高、疾病负担重、社会影响大的重大疾病，借鉴发达国家的肿瘤诊治经验，立足我国国情，制定符合基本医疗服务、基本医疗保障和基本药物供应原则的规化诊疗指南，开展重大疾病的规化诊疗试点工作。(二)探索基于规化诊疗的单病种支付与收费办法，控制医疗费用，有效减轻重大疾病患者医药费用负担。(三)利用现代电子信息技术，逐步建立病理远程诊断和会诊系统，逐步
28、解决县医院病理诊断问题，保障重大疾病规化诊疗的基础质量。十、加强投诉管理，积极推进医疗纠纷人民调解，构建和谐医患关系(一)加强医患沟通，防医疗纠纷。实行医疗工作“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。(二)根据患者和医务人员投诉，开展医疗服务的持续改进。(三)积极推进医疗纠纷人民调解和医疗责任保险工作，完善“大调解”，与司法、医疗责任保险等部门紧密配合，在县(市、区)设立医疗纠纷人民调解委员会，培训专职人民调解员。(四)组织公立医院统一加入医疗责任保险，保障医患双方的合法权益，化解医疗纠纷，构建和谐医患关系。各级卫生行政部门和医疗机构要把方便群
29、众看病就医、减轻群众经济负担纳入公立医院改革发展的重要容，作为当前的一项重要工作，切实提高认识，加强领导。要完善政策制度，对医院的工作制度进行清理，做好废、改、立工作。要教育医务人员牢固树立“以病人为中心”的理念，加强医德医风建设。要加强信息化建设，完善技术标准，搭建统一平台，为做好各项工作打好基础。有关工作进展情况请及时报我部医疗服务监管司。医疗质量与安全教育医疗质量与安全教育/培训记录培训记录.时间时间2012.04.112012.04.11地点地点胸外科医生办公胸外科医生办公室室参加人员签到：参加人员签到：主持人主持人主要容：主要容：归档病历质量管理归档病历质量管理（一）建立健全医院病历
30、质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。四级病历质量监控体系：1、一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评容，进行量化管理。3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。4、四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历涵质量
31、的审查。（二）贯彻执行卫生部病历书写基本规（试行）和医疗机构病历管理规定的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。（三）加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。2、平诊患者入院后，主管医师应在 8 小时查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在 5 分钟查看并处理患者，住院病历和首次病
32、程记录原则上应在2 小时完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后 6 小时据实补记，并加以注明。3、新入院患者，48 小时应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有 2.次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明。4、重危患者的病程记录每天至少 1 次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少 2 天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少 3 天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少 5 天记录一次病程记录。5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关容记入病程记录，同时将治疗文件
33、附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。（四）、出院病历一般应在3 天归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过 1 周，并及时报病案室登记备案。（五）、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或在病案室由专人复印。医疗质量与安全教育医疗质量与安全教育/培训记录培训记录.时间时间2012.05.292012.05.29地点地点胸外科医生办公胸外科医生办公室室参加人员签到：参加人员签到：主持人主持人主要容：主要容：临床合理用药管理制度临床合理用药管理制度为了加强
34、医院药事管理工作，促进临床合理用药，保障临床用药的安全性、有效性、经济性，减少药物的不良反应及细菌耐药性的产生，全面提高医疗质量，依据药品管理法、执业医师法、抗菌药物临床应用管理办法、处方管理办法、医疗机构药事管理规定等相关法律、法规、规章和规性文件制定本制度。一、医院药事管理和药物治疗学委员会负责全院合理用药监督管理工作，*医院合理用药专家督导组负责全院合理用药的日常监督检查工作。二、各临床科室主任为科室合理用药第一负责人，具体负责对本科合理用药、大处方进行督导管理，及时纠正本科室临床用药中存在的问题。三、医师在临床诊疗过程中要按照药品说明书所列的适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应
35、和注意事项等制定合理用药方案，超出药品使用说明书围使用药物，必须在病历上作出分析记录，执行用药方案时要密切观察疗效，注意不良反应，根据必要的指标和检验数据及时修订和完善原定的用药方案。门诊用药不得超出药品使用说明书规定的围。医师不得随意扩大药品说明书规定的适应症，因医疗创新确需扩展药品使用规定的，应报医院药事管理与药物治疗学委员会审批并签署患者知情同意书；使用中药（含中药饮片、中成药）时，要根据中医辩证施治的原则，注意配伍禁忌，合理选药。四、医师在使用有严重不良反应的药品时应告知患者，并严格掌握适应症、剂量和疗程，避免滥用。使用肝、肾毒性药品前应先进行肝、肾功能的检查，使用中应定时监测肝、肾功
36、能的变化情况，并根据其变化情况及时调整用药。使用贵重药品、自费药品和有严重不良反应的药品必须征得患者或家属的同意并签署知情同意书，因未取得患者同意引发用药纠纷的，其经济赔偿由责任医师承担。五、中、西药剂科应根据临床用药需要对药品进行拆零调配，并加强管理，杜绝药品质量事故的发生。中、西药剂科必须按照处方管理办法的要求对处方用药进行适宜性和合理性审核，发现不合理用药情况告知开具处方的医师，情况严重的应拒绝调配并向医院合理用药专家督导组报告。六、严格控制门诊大处方门诊处方注射剂为 1 日用量，口服及外用制剂为 37 日用量；急诊处方一般不得超过一日用量；慢性病口服制剂处方用量可延长到1530 日用量
37、，但医师应当注明理由。除抢救病人和抢救药品外，门诊处方每处方金额不得超过 150 元；如超过必须经过科主任审批，并在病程记录中有使用目的的记录。违反上述规定的处方，药师应当告知处方医师，请其重新开具处方。如果医师拒绝重新开具处方，药师有权拒发，并向病人说明情况。.七、实行处方点评和病历点评制度认真贯彻执行卫生部抗菌药物临床应用管理办法和医疗机构合理用药指标，每月由医院合理用药专家督导组抽查处方和病历，对不合格处方、不合格病历进行汇总分析，尤其对不合理用药进行每月点评和院公示。合理用药指标如下：（一）处方指标1.每次就诊人均用药品种数2.每次就诊人均药费3.就诊使用抗菌药物的百分率4.就诊使用注
38、射药物的百分率5.基本药物占处方用药的百分率（二）抗菌药物用药指标1.住院患者人均使用抗菌药物品种数2.住院患者人均使用抗菌药物费用3.住院患者使用抗菌药物的百分率4.抗菌药物使用强度5.抗菌药物费用占药费总额的百分率6.抗菌药物特殊品种使用量占抗菌药物使用量的百分率7.住院用抗菌药物患者病原学检查百分率（三）外科清洁手术预防用药指标1.清洁手术预防用抗菌药物百分率2.清洁手术预防用抗菌药物人均用药天数3.接受清洁手术者，术前 0.5-2.0 小时给药百分率4.重点外科手术前 0.5-2.0 小时给药百分率具体指标由医院合理用药专家督导组另行制定。八、严格控制药品收入占业务总收入的比例医院每年
39、根据药品和诊疗价格的调整情况确定各临床科室药品与诊疗收入的比例。逐年降低药品收入比例，从而确保抗菌药物等药品使用趋于合理。继续执行 关于控制药品占医疗业务收入比例的暂行规定，各科室要把药品收入占业务收入的比例（简称药占比，下同）控制在规定的围。全院控制药占比低于42%。各科室药占比由财务科统计。药占比超额部分按金额的20%从处方医生的效益工资中扣除。九、实行药品超常预警与动态监测制度每月对医院使用量排名前 10 位的抗菌药物品种，住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I 类切口手术抗菌药物预防使用率，门诊抗菌药物处方比例进行公示，对监测到的不合理用药积极进行干预。每月对药品使用量前 50 名的医生
40、中药占比超标的前 10 位医生在院公示。对第二次进入前 10 位的医生进行诫勉谈话，三次进入前10 位的医生暂停处方权一月。十、加强药物不良反应监控工作临床用药中一旦出现明显的不良反应必须报告药剂科临床药学室并按规定填写“药物不良反应监测表”，发现漏报或隐瞒不报者，扣当事医生一次50 元。医疗质量与安全教育医疗质量与安全教育/培训记录培训记录.时间时间2012.06.122012.06.12地点地点胸外科医生办公胸外科医生办公室室参加人员签到：参加人员签到：主持人主持人主要容：主要容：临床输血管理制度临床输血管理制度一、输血原则1、临床输血应当遵照合理、科学的原则，避免浪费，杜绝不必要的输血。
41、2、输血科必须优先、重点保证每次输血量在600ml 以上的大型手术用血或急救治疗用血。3、对一般性输血，可输可不输的一般不输，非输不可的要通过患者自体输血或动员家属、亲友互助献血或输血液代用品.4、对血红蛋白在 9 克以上或手术用量在 400ml 以下者，除家属亲友互助献血外，原则上不得申请用血。5、晚期肿瘤、脑死亡患者和慢性消耗性疾病、濒临死亡的患者，如家属要求输血，原则上由家属或亲友供血。6、治疗性用血，80%以上应输成份血。二、用血申请、审批1、决定输血治疗前，经治医师应向家属说明同种异体血的不良反应和传播疾病的可能性，征得.患者或家属同意，无家属的无主无意识患者的紧急输血，应报医部或主
42、管院长同意、备案，并记入病历。2、申请输血应由经治医师逐项填写用血申请单，由上级医师或科主任把关并签字，登记后连同授血者血样送交输血科备血。移植手术须在实施手术前一周报用血计划，交血库备血。3、急诊急救输血，临床医师可先申请400ml 以下的用血，由上级医师签字（或补签字）后直接交输血科供血；500ml1600ml 的急救用血，要经科主任审批签字，大于2000ml 经医务部批准；大于 4000ml 时，报医院领导审核签字再报血管备案。4、对择期手术者，应大力推行自体输血，如自体输血有困难者，可动员家属或亲友献血，不论是自体或家属亲友供血，同样要填写临床输血申请单,经科主任签字,医务部审批后施行
43、。5、治疗用血，对慢性病人血红蛋白在9 克以下，应采用成份输血，缺什么补什么，由临床医师申请，科主任签字，医务部审批方可供血。三、输血反馈临床输血要填写用血申请单，输血后要对输血（包括成份输血）后的有关情况认真填写输血反应纪录送输血科，输血科每月将反馈意见、分析结果上报医务部、主管医疗院长。医疗质量与安全教育医疗质量与安全教育/培训记录培训记录.时间时间2012.07.182012.07.18地点地点胸外科医生办公室胸外科医生办公室主持人主持人参加人员签到：参加人员签到：主要容：主要容：死亡、危重病例讨论管理制度死亡、危重病例讨论管理制度疑难危重病例讨论制度疑难危重病例讨论制度（一）入院后五日
44、不能确诊的，需进行科室讨论；入院后八日未能确诊的，需组织全院讨论。（二）疗效不满意病例的讨论：主要病情不能控制的，五日完成科室讨论；仍不能控制的，八日完成全院讨论。（三）门诊病例讨论：凡是在我院就诊三次仍不能明确诊断的，要组织相关科室进行讨论。（四）医技病例讨论：凡疑难病例，或发现结果明显异常，报告有疑问，要组织讨论，必要时复验，并由副主任医（技）师审核签发。（五）危重病例讨论：病危病重的病人要在 24 小时完成科室讨论；病情不能控制的要求提请医务处组织全院会诊，医务处组织在 24 小时完成院级讨论。死亡病例讨论制度死亡病例讨论制度（一）凡死亡病例，一般在死后一周讨论，特殊病例应及时讨论。尸检
45、病例，待病理解剖出结果后进行讨论，但不应迟于二周。（二）死亡病历讨论要作详细记录，包括入院经过、治疗经过、病情恶化原因、死亡病因、死亡时间等。死亡原因不明的要注明。（三）如死亡病历为传染病病历，要在法定的时限上报院防保科、医务处，一类传染病还要上报院部领导。医疗质量与安全教育医疗质量与安全教育/培训记录培训记录.时间时间2012.08.152012.08.15地点地点胸外科医生办公胸外科医生办公室室主持人主持人参加人员签到：参加人员签到：主要容：主要容：手术管理制度手术管理制度第一章总则第一章总则第一条为了加强医疗机构手术分级管理，提高医疗质量，保障医疗安全，维护患者合法权益，依据中华人民国执
46、业医师法、医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、医疗技术临床应用管理办法等相关法律、法规、规章和规性文件，制定本办法。第二条本办法所称手术是指医疗机构及其医务人员使用手术器械在人体局部进行操作，以去除病变组织、修复损伤、移植组织或器官、缓解病痛、改善机体功能或形态等为目的的诊断或治疗措施。第三条医疗机构实行手术分级管理制度。手术分级管理目录由卫生部另行制定。第四条本办法适用于各级各类医疗机构手术管理工作。第五条卫生部负责全国医疗机构手术分级管理工作的监督管理。县级以上地方卫生行政部门负责本行政区域医疗机构手术分级管理工作的监督管理。第二章手术分级及授权管理第二章手术分级及授权管理第六条医疗机构应
47、当建立健全本机构手术分级管理工作制度，由医务部门负责日常监督管理工作。第七条根据风险性和难易程度不同，手术分为四级：一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。第八条医疗机构应当开展与机构级别和登记的诊疗科目相符的手术。第九条三级医院可以开展各级手术，重点开展三、四级手术。第十条二级医院重点开展二、三级手术。作为区域性医疗中心的二级甲等医院如具备开展甲级手术的必要条件（包括场地、人员、设备等）的，经省级卫生行政部门批准后，可
48、以开展部分四级手术。登记有重症医学科诊疗科目的二级甲等综合医院，如开展与其诊疗科目相适应的四级手术项目，应当向省级卫生行政部门提出申请，经批准后方可开展。第十一条一级医院（含卫生院）可以开展一级手术。具备麻醉科设置，并拥有性能良好的急诊抢救设备的一级甲等综合医院，如开展与其诊疗科目相适应的二级手术项目，应当向核发其医疗机构执业许可证的卫生行政部门提出申请，经批准并向地市级卫生行政部门备案后方可开展。第十二条社区卫生服务中心、卫生服务站、中小学卫生保健所、门诊部、诊所、卫生所（室）、医务室等，除为挽救患者生命而实施的急救性外科止血或小伤口处置及其他省级卫生行政部门有明确规定的项目外，一律不得开展
49、一级及以上级别的手术。第十三条择期手术患者，若需要全身麻醉（含基础麻醉）或需要输血的手术，其手术级别提升一级。若麻醉前评估（ASA）级（含级）以上，且需要全身麻醉支持，手术应在三级医院或经卫生.行政部门批准可开展部分四级手术项目的二级甲等医院实施。第十四条医疗机构应当建立健全手术准入制度和审批流程，保障医疗质量的持续改进。第十五条医疗机构应根据手术类别、专业特点、医师实际被聘任的专业技术岗位和手术技能，经过专家组临床应用能力技术审核后，授予医师相应的手术权限。第十六条医疗机构应当定期评价医师技术能力，适时调整医师手术权限，并纳入医师技术档案管理。第十七条医疗机构开展涉及第三类和第二类医疗技术项
50、目的手术，应当依照相应医疗技术审核标准的要求进行申报。第十八条需要非本医疗机构注册医师实施或参与手术的，应当按照卫生部及本地区的有关规定执行。第二十一条登记有重症医学科诊疗科目的二级综合医院，遇有急危重症患者确需行急诊手术以挽救生命时，可以开展四级手术，并做好以下工作：（一）自觉维护患者合法权益，认真履行知情同意的相关程序；（二）请上一级医院进行急会诊；（三）手术结束后 24 小时，向该院的执业登记机关备案。第三章监督管理第三章监督管理第二十二条医疗机构出现下列情形之一的，卫生行政部门不予医疗技术登记；已经准予登记的，应当及时撤销医疗技术登记：（一）超出登记的诊疗科目围的；（二）未通过手术项目