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1、；.2013 届护理专业护理个案 一 病史介绍：主诉：反复右上腹痛三年余，再发加重15 小时 现病史：患者，女，已婚，于 3 年前无明显诱因下出现右上腹疼痛，呈持续性，阵发性加重未想他处放射，无心慌气闷，无恶心，呕吐，无返酸，嗳气。到地医院就诊，诊断为“胆囊结石”予以抗炎等治疗后症状好转，此后症状反复发作，性质同前，15 小时前，患者症状明显加重，右上腹疼痛剧烈，难以忍受。门诊 B 超提示：“胆囊结石，慢性胆囊炎急性发作”。为求进一步诊治，门诊拟“胆囊结石，慢性胆囊炎急性发作”收入住院。自起病以来，患者精神食欲可，睡眠一般，大小便如常，体重未见明显减轻。患者有高血压，病程 4 余年，血压控制情
2、况尚可，自诉患有眼疾多年，视力不佳。既往史：有高血压病 4 年余，血压控制情况尚可,否认“糖尿病”病史，否认“肝炎”、“肺结核”病史，否认重大手术外伤史，否认输血史，否认食物药物过敏史，预防接种史不详。个人史：出生于 XX，学历小学，职业农民，否认长期外地居住史，否认疫水疫区接触史，否认毒物、放射物质接触史，否认烟酒等不良嗜好，否认冶游史。家族史：父母已故，有一兄弟 2 姐妹，均体建。二系三代内否认有家族遗传性疾病及染病史，否认类似病史。二 病理生理：胆囊结石：一般不产生绞痛，较大的结石不易引起梗阻，可长期无明显症状，有时偶尔在饭后感觉上腹胀闷或隐痛，且多与吃油腻食物有关。平时常有胃灼热、嗳气
3、、腹胀等消化不良症状，易误诊为“胃病”或“肝炎”，较小结石常可移动而嵌顿于胆囊颈部，出现剧烈胆绞痛，伴恶心呕吐；如嵌顿结石位置改变而解除梗阻，则胆绞痛即可缓解。发病早期无感染，故无寒战，发烧，当伴发感染和梗阻时，胆囊可发生化脓、坏疽，甚至穿孔。急性发作大多在饱餐或吃油腻食物后。当平卧时，胆囊结石容易滑入胆囊管而造成梗阻，故部分病人可在夜间发作。如果这时患者体位改；.变（如坐起或侧睡），结石松动、滑落，回到胆囊里，梗阻解除，疼痛就会减轻或消失。三 治疗方案：辅助检查：B 超 医师治疗：腹腔镜胆囊切除术（LC）右肝下引流管 给予头孢曲松，奥美拉唑，水溶性维生素，氯化钾 四 护理 护理诊断 疼痛 与
4、胆囊结石反复发作有关 焦虑 与 LC 手术知识的缺乏，顾虑手术效果及预后有关 舒适的改变 与手术创伤 病人角色强化有关 潜在并发症-感染 与腹部有切口，腹部有引流管有关 护理措施：P1：疼痛 R/T：与胆囊结石反复发作有关 护理目标：减轻病人的疼痛 护理措施：1.卧床休息，协助病人采取舒适的体位，可采用下肢弯曲的仰卧或侧卧位，以减轻腹壁紧张，使腹痛减轻 2.调动病人积极的心理因素，帮助病人减轻疼痛 3.遵医嘱应用解痉止痛药 P2：焦虑 R/T：与 LC 手术知识的缺乏，顾虑手术效果及预后有关 护理目标：1 病人能说出引起焦虑的原因 2 病人能采取应对焦虑的有效方法 3.病人了解手术和目的，并接
5、受 LC 手术 护理措施：1.详细介绍 LC 手术的适应征，手术方式和优点 2.对病人所提出的疑问给予明确的、有效的、积极的信息，必要时介绍病人与经历相同手术的病友交谈，使其有足够的心理承受能力；.P3：舒适的改变 R/T：与手术创伤 病人角色强化有关 护理目标：1.病人能接受现状，表现为主动配合完成各种治疗 2病人主管感觉恢复良好，表现为精力充沛 护理措施：1.帮助病人选择舒适的卧位（侧卧位或半卧位）2.术后鼓励病人早期下床活动，并协助病人完成洗脸漱口，入厕等自理活动 P4：潜在并发症-感染 R/T：与腹部有切口，腹部有引流管有关 护理目标：1.病人能有良好的个人卫生习惯 2.病人懂得术后腹
6、部放置引流管的目的和重要性 3.病人能描述伤口感染的先兆感染 护理措施:1.术前知道病人清洁腹部皮肤，修剪指甲，避免抓伤皮肤，常规备皮更衣，并以酒精活松节油擦洗脐部至干部无污垢 2.向病人宣教切口感染的临床表现（红、肿、热、痛、渗血、渗液）3.术后第一天用碘酊烧灼伤口处，更换创口贴，观察伤口有无异样 4.向病人介绍引流管的目的及重要性，并正确护理腹部引流管，（妥善固定，防止扭曲，脱出；按时挤压引流管，并观察引流液的量、色、质，引流袋不宜超过腹平面）5.术后监测体温，脉搏，呼吸 当体温大于 39 度时，应立即给予物理降温，入醇浴，温水擦浴，冰敷等，必要时，遵医嘱给予药物降温 术前护理：1.测定
7、T.P.R.BP 观察腹部体征及有无寒战高热 2进清淡、易消化的饮食，忌肥肉、油煎、油炸等高脂食物和辛辣、刺激行饮食，避免暴饮暴食 3.配合术前准备 术后护理：1.想病人说明说能出现的感觉如切口疼痛、恶心、腹胀、；.全身心不适等 2.去震平卧 6 小时，血压平衡后改半卧位，有利于腹腔引流和减少对横隔的压迫改善呼吸 3.术后第一天在床上活动上下肢及做翻身活动；术后第二天可实行下床活动，以促进肠蠕动，以防肠粘连 4.术后第二天可进食少量流质，以后进半流质，普食。饮食要低脂、易消化、多进：食蜂蜜几富粗纤维的食物，保持大便通畅 5.并发症的观察和护理：注意观察有无出血、胆漏、肠穿孔、伤口渗液及腹部体征
8、。注意有无高碳酸血症、酸中毒等。护士应注意观察患者呼吸，一旦发现异常，应立即报告医生及时处理。用药护理：头孢曲松静脉滴注，成人 2g/日，溶于生理盐水、5%或 10%葡萄糖注射液或右旋糖酐注射液 40ml 中，约 1015 分钟内滴入。对头孢菌素类抗生素过敏者禁用。头孢曲松不得用于高胆红素血的新生儿和早产儿的治疗。如新生儿（28 天）需要（或预期需要）使用含钙的静脉输液营养液治疗，则禁止使用头孢曲松，因为有产生头孢曲松-钙沉淀的危险。奥美拉唑：对本品过敏者禁用。严重肝肾功能不全者慎用。氯化钾：静滴每次用，用葡萄糖液ml 稀释或根据病情酌定用量。静滴时，速度宜慢，浓度不可太高（一般不超过，治疗心律失常时可加至），否则不仅引起局部剧痛，还可导致心脏停搏。绝对禁止讲氯化钾溶液直接经静脉内注射。五：出院指导 1 注意休息，半月后从事轻体力劳动，一月后恢复正常劳动，避免重体力劳动 2 养成良好的饮食习惯，以清淡、易消化。少脂肪为宜，还应注意饮食卫生，不能暴饮暴食，晚餐不宜进食过多油腻音频，不要生食海鲜和饮酒 3 保持良好的心理状态，保持愉快的心理；.