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体检号博士生考生体格检查表报考第一志愿单位：XX大学 报考专业:姓名性别生年月日婚否昭八、片文化程度民族职业籍贯考生本人通讯地址所在单位名称联系 电话既往病史体验医院 骑缝章（以上由考生本人如实填写）右裸眼 视力左眼五矫正视力色觉右矫正度数左矫正度数彩色图案及编码单颜色识别红、绿、紫、蓝、黄医师意见（签字）1眼科其他 眼病检查右米官耳听力左耳疾米2耳鼻眼科鼻科嗅觉鼻及鼻 窦疾病颜面部咽喉3口腔科口腔唇门齿其他身长厘米体重千克皮肤医师意见（签字）淋巴外四肢科关节甲状腺脊柱平跖足其他说明：考生需到县级以上医院进行体检，此表由考生本人体检时贴好照片交医院。“既往病史”一栏，考生必须如实填写，如发现隐瞒严重疾病，不符合体检标准的，即使已录取入学，也必 须取消入学资格。血压心率（次/分）医师意见（签字）发育及 营养状况神经 及精神内科备呼吸系统心脏及 血管腹部器官脾肝肾其他化验检查（要附化验单据）血肝功尿医师签字胸部透视 检查其他检查口吃外貌 异常体检结论负责医师签字（盖章）体检医院意见体检医院年 月日（盖章）复审意见复审单位签字（盖章）注体检日期年 月日