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1、昆山市工伤申字第号工工伤伤认认定定申申请（表）请（表）申请人申请人与受伤害职工关系性别身份证号码受伤害职工姓名现居住详细地址工作单位（全称）单位详细地址单位联系人是否参加工伤保险联系电话联系电话职业、工种事故发生申请工伤或工作岗位地点申请视同工伤发生事故年 月 日首次诊断年月伤害部位或时间时分时间日疾病名称首次诊断医院（全称）诊断结果职业病名称接触职业病接触职业病危害时间危害岗位受伤害经过简述（可附页）：受伤害职工或其直系亲属意见：受伤害职工签字：年月日镇劳动和社会保障所审查资料情况：保障所盖章：经办人：年月日用人单位意见：单位公章：法定代表人签字：年月日昆山市人力资源和社会保障局受理意见：工
2、伤认定专用章：经办人：年月日填表说明1、用黑色水笔或签字笔填写，字迹工整清楚。2、申请人与受伤害职工关系，根据情况可填：“劳动关系”、“本人”，或者具体直系亲属关系名称等。3、伤害部位，填写受伤的具体部位；诊断结果，填写医院诊断名称。4、诊断时间，受伤或死亡的，按初诊时间填写，职业病者，按职业病确认时间填写。5、职业病名称，按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写；接触职业病危害时间，按实际接触时间填写。不是职业病的不填。6、受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因、部位和程度。职业病患者，应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间和确认结果。7、受伤害职工或者其
3、直系亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。8、用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。申请工伤认定时需提供下列材料：申请工伤认定时需提供下列材料：（1）劳动合同或其他事实劳动关系有效证明；（2）受伤职工居民身份证；（3）初诊病历、出院记录、诊断证明和检查报告单，或职业病诊断证明书等。（以上材料需提供原件与复印件，复印件一律使用 A4 纸）属于下列情况的，还应提供相关证明材料：属于下列情况的，还应提供相关证明材料：（1）因履行工作职责受到暴力伤害的，提交人民法院的判决书或者公安机关有效证明；（2）上下班途中受到非本人主要责
4、任的交通事故伤害的，提交职工上下班路线图（加盖公章）、考勤记录（加盖公章）以及公安机关的交通事故认定书等有效证明。（3）因工外出期间由于工作原因受到伤害的，提交派工单、出差单等因外出的原始证明（加盖公章），事故发生地公安部门证明和其他相关材料；发生事故下落不明的，还需提交人民法院宣告死亡证明；（4）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48 小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明；（5）属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定提交有效证明。（6）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交革命伤残军人证劳动能力鉴定机构对旧伤复发的诊断证明。（7）申请人委托律师事务所办理工伤认定的，代理人应提交授权委托合同、律师事务所授权委托书及代理人律师执业证。（8）其他特殊情况，提交能够证明相关情况的材料。（材料需提供原件与复印件，复印件一律使用 A4 纸）