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1、 第 1 页 工伤赔偿私了协议书 甲方：_ 乙方：_ 鉴于甲方于_年_月_日在_工地由于违反安全操作规程导致受伤一事，依照国家有关法律及_地方法规等有关规定，双方对相关的法律法规、是否属于工伤及其处理结果均已清晰的了解。为解决甲方工伤事宜，甲、乙双方本着实事求是的精神，平等协商、互谅互让，依据工伤保险条例，达成协议如下：(一)赔偿金额 1.甲、乙双方一致确认，乙方于_年_月_日前已支付甲方两次住院医药费共计人民币￥_元，乙方还已支付甲方停职留薪期工资、经济补偿金、伤残就业补助金等局部赔偿款￥_元。2.在本协议第一条确认金额的基础上，甲、乙双方同意：乙方再一次性支付甲方各项赔偿金(包括但不限于解
2、除劳动关系之经济补偿金、一次性伤残补助金、工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪工资、伙食补助、医疗费、伤残津贴、生活护理费、工伤复发医疗费、后续医药费、医疗器具费等相关费用)共计人民币_元整。甲方自愿放弃其他请求，双方从此无涉。(二)付款期限 本协议第一条第 2 项确认的款项，在本协议签定之日即付_年_月_日前付人民币_元，余款人民币_元于_年_月_日前付清。乙方可以通过银行汇款方式支付上述款项，甲方的银行账户为：_。(三)甲、乙双方一致同意：自本协议签订之日起，双方劳动关系解 第 2 页 除。(四)自协议签订之日起，乙方自愿放弃赔偿差额权利。(五)甲方自愿放弃基于双方劳动关系发生及
3、解除所产生的各项权利。(六)本协议签订后双方再无任何纠葛，甲方不得再以任何理由追究乙方任何责任。甲方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有的仲裁、诉讼的权利。(七)违约责任 1.乙方迟延付款的，甲方有权要求乙方一次性支付余款，并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的_倍支付利息。2.因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费(每天_元)、公证费、律师费。(八)以上条款双方均自愿遵守。(九)本协议自甲、乙双方签字、盖章之日起生效，本协议一式_份，双方各执_份。甲方(签章)：_乙方(签章)：_ 联系电话：_联系电话：_ _年_
4、月_日_年_月_日 工伤赔偿私了协议书（二）甲方(单位):_ 乙方(工人):_ 乙方于_年_月_日发生伤害事故,经治疗后复查,现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜,甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则,经友好协商达成如下协议:1.自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当 第 3 页 由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计_元(大写:人民币_元整),在本协议签订之前已由甲方全部付清,协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。2.经甲乙双方协商同意,甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用(以下合
5、并简称“一次性补助金”),合计人民币_元(大写:_)。3.本协议签订后_日内,甲方向乙方支付人民币_元(大写:_),余款人民币_元(大写:_)于_付清。4.乙方收到一次性补助金后,应当合理安排、处理,自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方安排、处理前述费用的方式由乙方自行决定,后果由乙方自行承当。5.甲乙双方签署本协议后,劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承当任何责任。6.假设甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金,则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的_作为滞纳金,滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的_%。7
6、.乙方领取甲方支付的一次性补助金后,又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的,乙方应当退还甲方为解决本领宜所支付的全部费用,并承当因违约而给甲方造成的全部损失,同时应向甲方支付一次性补助金的_%的违约金。8.本协议为双方平等、自愿协商的结果,是双方真实意思的表示,并且公正、合理。第 4 页 9.本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。10.本协议一式_份,甲乙双方各执_份,协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。11.本协议为一次性终结处理协议,双方当事人应以此为断,全面切实履行合同,不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神
7、出现任何问题均与甲方无关。甲方(签章)：_乙方(签章)：_ 联系电话：_联系电话：_ _年_月_日_年_月_日 工伤赔偿私了协议书（三）甲方(用人单位):_ 乙方(劳动者):_ 鉴于：乙方在甲方工地工作，为甲方正式员工。乙方于_在_工地发生工伤事故。甲乙双方经过友好协商，综合考虑乙方的家庭状况和甲方的实际情况，在合理合法、互让互凉、平等自愿的基础上，达成如下协议，以资信守：第一条 本协议是依据国务院工伤保险条例、_市工伤保险条例、最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律假设干问题的解释及其他相关规定达成，甲乙双方完全知悉、理解这两个条例及相关规定的内容，清晰乙方工伤的赔偿项目及数额。第二条
8、 第 5 页 乙方系甲方工地雇员，在工地受伤，经_医院治疗。甲方因乙方受伤事宜，已经及时支付医疗费、生活费等费用人民币_元。第三条 双方依据有关法律法规之规定，协商赔偿总额为人民币_元，乙方清晰并同意上述赔偿款已包括但不仅限于一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金、医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被抚养人生活费、以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要康复费、护理费、后续治疗费，并已包含支付乙方及其家属的精神损害抚慰金及来工地期间的工资等一切赔偿款。第四条 各方的身份情况及保证情况 (一)甲方向各方陈述和保证
9、如下：1、其是一家依法设立并有效存续的有限责任公司;2、其有权进行本协议规定的行为，并已采取所有必要的公司行为授权签订和履行本协议;3、本协议自签定之日起对其机构形成约束力。(二)乙方向各方陈述和保证如下：1、其有权进行本协议规定的行为，并已采取所有必要的行为签定和履行本协议;2、乙方在签订本协议时，已充分了解本协议处理事项，并在平等自愿的情况下签订本协议，乙方保证在收到上述赔偿款之后，不以任何理由向甲方或其他任何人主张其他任何补偿;3、本协议自签定之日起对其构成有约束力的义务。第五条保密协议 一方对因本次工伤赔偿而获知的另一方的商业机密或个人隐私负有 第 6 页 保密义务，不得向有关其他第三方泄露，但中国现行法律、法规另有规定的或经另一方书面同意的除外。第六条其他 (一)本协议一式_份，甲、乙双方各执_份，自双方签字盖章后生效，均具同等法律效力。(二)甲乙双方约定的其他内容：_。甲方(签章)：_乙方(签章)：_ 联系电话：_联系电话：_ _年_月_日_年_月_日