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1、 房屋和市政工程建设项目安全隐患排查整治记录表（项目自查用表）工程项目名称 规模结构 建设单位名称 监理单位名称 施工企业名称 施 工单位法 定代表人 姓名 联系电话 安全生产许可证 编号 及 有 效期 资质类别及资质证书编号 项目经理姓名 资格证书编号 项目总监姓名 资格证书编号 序号 检查项目 检查内容及要求 检查结果 检查情况描述 1 安全行为 施工 单位 施工单位应当取得安全生产许可证 合格不合格 2 建立健全安全生产责任制度，并按要求进行考核 合格不合格 3 设立安全生产管理机构，按规定配备专职安全生产管理人员，施工企业主要负责人、项目负责人及专职安全生产管理人员应当取得安全生产考核
2、合格证书 合格不合格 4 施工单位应当建立完善危险性较大的分部分项工程管理责任制，落实安全管理责任。合格不合格 5 一线作业人员应按照相关行业职业标准和规定经培训考核合格，特种作业人员应当取得特种作业操作资格证书 合格不合格 6 在有较大危险因素的场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志和安全风险告知牌 合格不合格 7 按规定开展双重预防体系建设，开展风险分级管控和隐患排查治理，达到五有标准。合格不合格 8 按规定制定生产安全事故应急救援预案，并定期组织演练 合格不合格 9 按规定及时、如实报告生产安全事故 合格不合格 10 按规定及时开展安全生产专项整治三年行动和近期安全生产隐患排查治
3、理活动 合格不合格 11 安全 基坑 基坑支护及开挖符合规范、设计及专项施工方案的要求 合格不合格 12 生产现场控制 工程 基坑施工时对主要影响区范围内的建（构）筑物和地下管线保护措施符合规范及专项施工方案的要求，有相关安全保护措施资料 合格不合格 13 基坑周围地面排水及地下水控制措施符合规范及专项施工方案的要求 合格不合格 14 基坑周边荷载符合规范及专项施工方案的要求 合格不合格 15 基坑监测项目、监测方法、测点布置、监测频率、监测报警及日常检查符合规范、设计及专项施工方案的要求 合格不合格 16 基坑坡顶地面无明显裂缝，基坑周边建筑物无明显变形 合格不合格 17 有日常检查及整改记
4、录 合格不合格 18 安全生产现场控制 脚手架工程 作业脚手架底部立杆上设置的纵向、横向扫地杆符合规范及专项施工方案要求，架体步距、跨距搭设符合规范及专项施工方案要求 合格不合格 19 连墙件、剪刀撑的设置符合规范及专项施工方案要求 合格不合格 20 架体基础符合规范及专项施工方案要求 合格不合格 21 安全生产现场控制 架体材料和构配件符合规范及专项施工方案要求，扣件按规定进行抽样复试，有架体配件进场验收记录、合格证及扣件抽样复试报告 合格不合格 22 脚手架上严禁集中荷载 合格不合格 23 架体的封闭符合规范及专项施工方案要求 合格不合格 24 有日常检查及整改记录 合格不合格 25 起重
5、 设备 起重机械安装、拆卸符合要求，有起重机械安装单位资质及安全生产许可证、安装与拆卸合同及安全管理协议书、生产安全事故应急救援预案、安装告知、安装与拆卸过程作业人员资格证书 合格不合格 26 起重机械验收符合要求，有安装（包括附着顶升）后安装单位自检合格证明、检测报告及验收记录 合格不合格 27 按规定办理使用登记，有使用登记标志 合格不合格 28 起重机械的基础、附着符合使用说明书及专项施工方案要求，有起重机械基础验收资料 合格不合格 29 起重机械安全装置灵敏、可靠；主要承载结构件完好；结构件连接螺栓、销轴有效；机构、零部件、电气设备线路和元件符合相关要求 合格不合格 30 安全生产现场
6、控制 起重 设备 按规定在起重机械安装、拆卸、顶升和使用前向相关作业人员进行安全技术交底，有安全技术交底以及使用过程作业人员资格证书、生产安全事故应急救援预案资料 合格不合格 31 定期检查和维护保养符合相关要求，有日常检查（包括吊索具）与整改记录、维护和保养记录、交接班记录 合格不合格 32 模板支 撑体系 模板支撑体系的搭设和使用符合规范及专项施工方案要求 合格不合格 33 安全生产现场控制 混凝土浇筑时，必须按照专项施工方案规定的顺序进行，并指定专人对模板支撑体系进行监测 合格不合格 34 模板支撑体系的拆除符合规范及专项施工方案要求，有拆除申请及批准手续 合格不合格 35 有日常检查及
7、整改记录 合格不合格 36 临时 用电 按规定编制临时用电施工组织设计，并履行审核、验收手续，有临时用电施工组织设计及审核、验收资料、电工特种作业操作资格证书和临时用电安全技术交底资料 合格不合格 37 施工现场配电系统符合规范要求，并有配电设备、设施合格证书 合格不合格 38 配电设备、线路防护设施设置符合规范要求 合格不合格 39 漏电保护器参数符合规范要求，并有接地电阻、绝缘电阻测试记录 合格不合格 40 有日常安全检查、整改记录 合格不合格 41 安全 防护 临边、洞口、有限空间防护符合规范要求、有限空间作业审批手续 合格不合格 42 大模板作业防护符合规范要求 合格不合格 43 安全
8、生产现场控制 有安全帽、安全带、安全网等安全防护用品的产品质量合格证 合格不合格 44 有日常安全检查、整改记录 合格不合格 45 钢结构、网架和索膜结构安装作业符合规范及专项施工方案的要求 合格不合格 46 装配式建筑预制混凝土构件安装作业符合规范及专项施工方案的要求 合格不合格 47 危大工程 管理资料 有危险性较大的分部分项工程清单及相应的安全管理措施 合格不合格 48 有危险性较大的分部分项工程专项施工方案及审批、变更手续 合格不合格 49 有专家论证相关资料 合格不合格 50 有危险性较大的分部分项工程方案交底及安全技术交底 合格不合格 51 有危险性较大的分部分项工程施工作业人员登
9、记记录，项目负责人现场履职记录 合格不合格 52 有危险性较大的分部分项工程现场监督记录 合格不合格 53 有危险性较大的分部分项工程施工监测和安全巡视记录 合格不合格 54 有危险性较大的分部分项工程验收记录 合格不合格 综合评价意见及处理措施建议：建设单位代表：项目经理：项目总监：专职安全员：检查日期：附件 2 房屋和市政工程建设项目安全隐患专项排查整治检查指引（部门检查用表）项目所在县（区）住建局：项目基本情况 受检项目名称 项目管辖类别 一般 开发区或园区 厂区 重点 其他 工程地址 建筑面积 结构 形象进度 建设单位 监理单位 资质等级 施工单位（总包）资质等级 项目负责人 级别 项
10、目总监 资格 项目检查情况 检查内容 检查结果 检查情况描述 基本建设程序履行和人员情况 工程项目是否取得施工许可证（办理安全监督备案）是 否 项目部是否按规定足额配备专职安全生产管理人员，主要管理人员是否取得安全生产考核合格证书 是 否 项目特种作业人员是否满足生产要求并持证上岗 是 否 项目现场监理人员是否具有相应资格 是 否 落实专项行动和危大工程管理情况 项目部是否组织开展落实安全专项整治三年行动 是 否 现场起重机械设备、深基坑、高支模等危大工程安全专项施工方案编制、审核、专家论证程序是否符合规定，相关单位和人员是否按要求签字盖章 是 否 专项施工方案方案内容是否齐全有效，是否具有针
11、对性 是 否 是否在危大工程实施前按规定进行安全技术交底 是 否 施工过程中，施工单位是否按照规定组织相关人员进行验收，验收内容与现场实际情况是否相符 是 否 是否对土方开挖、基坑支护、临边防护、变形监测等实施情况进行检查监控 是 否 监理单位是否将危大工程列入监理规划和监理实施细则是否参加危大工程施工验收 是 否 监理单位对于发现的隐患是否督促施工单位整改到位 是 否 施工现场基坑、脚手架、高支模架、起重设备等危大工程是否存在重大安全隐患未落实整改 是 否 起重设备管理情况 起重设备安拆单位是否具有相应资质和安全生产许可证 是 否 监理单位是否按规定审核建筑起重机械安装单位资质证书、安全生产
12、许可证和特种作业人员的操作资格证书 是 否 起重机械产权备案、安装验收、使用登记、使用、维修保养记录及检测报告等是否齐全有效 是 否 使用单位是否擅自在建筑起重机械上安装非原制造厂制造的标准节和附着装置 是 否 施工现场是否使用国家明令淘汰、禁止使用的危及施工安全的设备 是 否 双重预防体系建设情况 是否有工作保障机制，建立有双重预防体系建设领导机构，制定有体系文件并分专业、分层次、分阶段对全员进行双重预防体系培训 是 否 是否编制项目隐患排查标准清单和隐患排查计划并严格实施；现场隐患排查记录表、整改通知书、整改反馈单等隐患治理台账信息是否齐全对应；重大隐患是否及时向企业和主管部门报告 是 否
13、 项目内部是否有双重预防体系信息管理平台，并正常运行；是否与企业信息平台对接；实现数据交换和互联互通 是 否 是否建立由项目部双重预防体系运行激励约束制度并落实兑现，有奖惩记录。是 否 综合评价、意见建议：检查人员（签名）：受检单位负责人（签名）：检查日期：附件 3 物业管理区域内安全隐患排查整治记录表 项目所在县（区）住建局：项目基本情况 受检项目名称 项目检查情况 序号 检查内容 检查结果 检查情况描述 1 消防安全 物业服务企业按照河南省物业管理条例、河南省消防安全责任制实施办法等有关规定，严格落实消防安全责任，明确消防安全责任人、管理人 符合 不符合 2 制定消防安全制度、消防安全操作
14、规程、制定灭火和应急疏散预案并定期组织演练 符合 不符合 3 物业服务企业是否按照规定施划消防车通道标识并设置警示标志，定期开展消防通道巡查检查，及时清理消防通道障碍物 符合 不符合 4 张贴禁止“飞线充电”“人车同屋”“进楼入户”等警示标识，是否对在共用走道、楼梯间、安全出口处等公共区域停放电动车或者电动车入户充电的行为予以劝阻和制止 劝阻和制止无效的，及时向消防救援机构或公安机关报告 符合 不符合 5 符合 不符合 6 共用设施设备情况 物业服务企业按照合同约定定期对物业共用部位、共用设施设备使用情况进行检查 符合 不符合 7 委托的专业机构定期对消防、电梯、压力容器等专业设施设备的维修保
15、养。符合 不符合 8 督促房屋产权人认真落实安全管理责任，做好共用设施设备和共用部位的养护管理。符合 不符合 9 高空坠物 物业服务企业张贴禁止高空抛物和防范坠物的宣传警示，发现高空抛物行为第一时间向公安机关报告 符合 不符合 10 对建筑外墙、玻璃幕墙、搁置物、悬挂物以及共用部位门、窗、附属设施的巡查，发现问题及时整改。暂时无法整改，设置警示标示和围蔽设施 符合 不符合 11 防汛安全 制定可操作性的防汛防雷应急预案，明确项目防汛防雷工作责任人，建立防汛防雷值班制度 符合 不符合 12 积极组织开展防汛应急演练，确保各项目负责人和一线工作人员能够熟练应对防汛应急情况。符合 不符合 13 对地下车库出入口、地下室及人防、首层出入口、雨水排放系统、防雷设施等安全隐患点重点排查 符合 不符合 14 及时补给防汛沙袋、防汛照明灯等物资 符合 不符合 现场检查问题备注：检查人：检查日期：年 月 日 附件 4 住房建设领域安全生产隐患排查整治工作台账(在建工地/物业)填报单位：填报日期：填报人：联系方式：序号 企业（项目、场所等）名称 企业（项目、场所等）具体地址 隐患内容 整改措施 整改落实情况 完成时间 责任人 县（区）住建局负责人签字（盖章）：