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青岛科技大学大学生创客空间 申 报 表 所属单位：创客空间名称：创客空间负责人：所在地点：联系电话：申报日期：青岛科技大学创新创业教育学院 制 2016 年 11 月 青岛科技大学大学生创客空间申报书 一、基本信息 创客空间名称 类别 所在单位（学院）所属学科 所在地点 使用面积（）项目总负责人简况 姓名 性别 出生年月 职务 职称 学历 电子邮箱 手机 研究方向 指导学生科研实践情况 其他 指导教师情况 姓名 性别 出生年月 职称 学科专业 在创客空间中 承担的工作 师资队伍整体情况 二、前期工作基础 三、教育理念 四、建设方案（含培养目标、方案设计、可行性分析）五、保障体系（含师资队伍、硬件设施条件、管理与运行）六、预期效果 七、项目负责人意见 负责人签字：年 月 日 八、单位（学院）意见 负责人签字（盖章）：年 月 日 九、专家评审意见 专家签字：年 月 日 十、创新创业教育学院意见 负责人签字（盖章）：年 月 日 十一、学校意见 （签章）：年 月 日