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1、 公傷假報告書 申請人 單 位 姓 名（請簽章）年 月 日 職 稱 傷病名稱（請檢附公立醫院、全民健保特約地區等級以上醫院或健保局聯合門診中心之診斷證明書）是 否 首 次 申 請 本次請假為同一公傷事故之首次申請。前已因同一公傷事故核給公假有案，為延續療養需要，擬再次請假。（請註明首次核給公傷假之起日：年 月 日）擬申請公傷假 起迄期間 自 年 月 日 時 分起 共 月 日 至 年 月 日 時 分止 發生原因（請敘明經過）時 間：年 月 日 時 分 地 點：佐證人員：無佐證人員；有，職稱：姓名：發生經過：（請簡要敘明）證明文件 單位主管 人 事 室 首 長 批 示 註：一、申請公傷假必須檢具公
2、立醫院出具之證明書，或全民健保特約地區等級以上醫院（不含診所及其他醫療機構）及健保局聯合門診中心之診斷證明書。二、公傷假核給期間，每次最長以三個月為限（但仍應以診斷證明書所載為憑，且例假日不扣除），期限最長二年。期滿不能銷假者，應予留職停薪或依法辦理退休或資遣。自留職停薪之日起逾一年仍未痊癒，應辦理退休或資遣。但留職停薪係因執行職務且情況特殊者，得審酌延長之，其延長以一年為限。三、經核准公傷假期滿後，擬以同一事故之病因繼續申請公傷假時，應另檢附診斷證明或就醫證明。注意事項 1.申請公傷假人員須填寫請假單，或由其同事或家屬親友，代辦請假手續。2.申請公傷假要件：因執行職務或上下班途中發生危險以致
3、傷病，必須休養或療治，其期間在二年以內者。3.檢附證明文件：（1）擬具事件報告書：敘明事件發生時之人、事、時、地、物以及擬申請公傷假起迄時間。（2）診斷證明書：公立醫院、全民健保特約醫院及中央健康保險局聯合門診中心之證明；如其任職機關及居住所所在地之鄉鎮未設有上開醫療機構，則當地衛生所及全民健保特約診所出具之證明仍可採據；若其任職機關及居住所所在地之鄉鎮未設有上列任一醫療機構，得以合格醫師開立之診斷證明書作為證明。（3）若上下班途中發生車禍者：須申請人非主要肇事責任者，宜請警察機關開立道路交通事故當事人登記聯單、道路交通事故現場圖、道路交通事故證明書等（車禍事故時檢附）；若非上下班途中發生車禍
4、，係於辦公場所突發疾病者，除須緊急送醫院診治，並附上開診斷證明書及相關見證人員證明文件等。4.計假方式：（1）不得扣除例假日。（2）每次最長宜以 3 個月為限（以醫院所開立期限為核給依據），其期限在 2 年以內。5.銷假上班：公傷假期滿即應依差假規定銷假上班。申請公傷假已屆滿二年之期限，仍不能銷假者，應予留職停薪。相關函釋 銓敘部 82.7.31.（82）臺華法一字第八八二九七八號函 查本部民國七十八年三月十日 78 臺華法一字第二四三六八六號函釋規定：查本部六十八年十月三日 68 臺楷典三字第三三四七四號函釋規定略以：機關學校員工於值勤時間內，突發疾病，住院治療期間，准由機關首長酌給公假。係
5、指突然疾發，自辦公場所直接送醫住院治療者，同意核給公假。是以本案公教人員既非直接送醫住院治療，應以病假處理。次查本部七十九年一月十二日七九臺華法一字第三五一七六八號函釋規定：公務人員因 執行職務受傷、發病或於上下班途中意外受傷，經住院治療後，遵醫囑返家繼續休養或治療，而仍不能銷假到公者，如有合法醫療機構或醫師證明，並經機關首長核實確係行動不便者，得續給公假，但每次最長以三個月為限，並與住院期間原已核給之公假合併計算仍不得逾公務人員請假規則第四條第四款所定二年之最後期限。惟如所受傷害係屬外傷（如骨折等）經門診後遵醫囑逕行返家休養或療治，且仍行動不便者，雖自始未曾住院，得依照上開規定酌給公假。銓敘
6、部 88 年 6 月 23 日八八臺法二字第 1753087 號函 公傷假有關上下班途中之認定標準，補充規定如下：（1）公務人員於上下班途中發生危險以致傷病，係指：意外危險之發生，係公務人員於合理時間內，由日常居住處所以適當交通方法，直接前往辦公場（處）所之上班必經路線；或在辦公場（處）所退勤時，以適當之交通方法，直接返回日常居住處所之下班必經路線。且其傷病與所生之意外危險，具有相當因果關係。（2）公務人員日常往返辦公場（處）所必經路線，因道路交通等特殊情事（如道路施工改道、接送家人上下班學等）繞道行駛，途中發生意外，經服務機關就其起點、經過路線、交通方法、行駛時間及繞道原因等各因素詳細查證後，認屬客觀合理者，視為必經路線。（3）公務人員於日常中午外出用膳；或經服務機關安排勤務時間（包括值夜）、例假日或平常加班之往返居住處所與辦公場（處）所；或因公奉派訓練、出差、參加與其職務有關之各項活動於往返途中，所必經之路線。