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1、护理质量管理组织及职责第一节建立医院护理质量管理委员会一、医院护理质量管理委员会人员组成主任委员：院长或主管护理副院长。副主任委员：护理部主任。秘书：护理部副主任。委员：骨干护士长、高级职称护士、护理组长、责任护士等.二、医院质量管理委员会护理管理领导分工及职责界定1。主管院长全面管理领导.(1）负责研究、制定、审核医院全面护理质量管理方案，制定确定年度护理计划目标。(2)负责对护理部主任任免、护士长任命、考核管理。（3)对护士人力资源调配的审核。（4)对护理部工作安排、难点、奖惩研究审核.2护理部主任具体管理及质控安排。（1）制定全面质量管理目标、质量管理方案、督导质量控制活动。（2)针对各
2、项质控存在问题，结合医疗工作,对护理质量进行持续改进.（3)随时掌握全院护理质量动态、了解院外信息、不断改进质控标准以提高护理质量.3护理部副主任设一位副主任或专干专职负责质量管理工作。（1）负责组织安排各项质控活动，保证按时、按项完成,并不断提高。(2）对质控中存在问题进行总结分析、向主任提出建议，组织各级质控组讨论对存在问题，提出纠编措施，并定期在护士长例会上反馈、通报。组织护理质控组对查出的问题进行踉进，直至改进质量。(3)督促并考核护理质量监控组、专项活动组、临床护理质控小组活动质量，掌握最新质量信息，并及时传达运用到质控活动中.负责全院护理质量督检材料的总结、分析、数字统计的文字资料
3、。三、医院护理质量管理委员会工作职责1审核、确定符合规范要求的，适合本院实际情况的护士管理程序和各种护理质量标准、护理达标率指标。2制定护理质量考核管理办法和质量评价及奖惩标准。3制定年、季的护理质量目标、质控项目、时间安排，根据护理质量考核运转情况，确定专项抽检与评价内容。4定期召开质控人员会议,对共性问题、难点问题、有争议的问题进行讨论、分析、指导，并通过不断进行标准修正,保证护理质量持续改进.5每月或根据医院具体情况,在护士长或全院会议上反馈质控信息及通报质控会议确定的意见。四、工作内容1制定全院护理质量管理计划及实施措施（标准修订、监控方法、评分原则）。2参与全院护理质量监控。3组织每
4、月的护理质量讲评工作。4组织每月的护理缺陷剖析会。5组织护理管理特色、经验交流。6组织每月 1 次的护理质量管理例会。第二节医院护理质量监控组及工作职责根据医院规模护理质量管理委员会下设医院护理质控组36 个或以上，每个质控组设组长 1 名、委员 5 名.组长为科护士长或骨干护士长，委员为护士长、高级职称护士或责任护士等（根据医院规模）。一、病房安全管理量质控组工作职责：(l）在护士长领导下,参与科室护理质量改进工作，根据护理部质量及安全目标，完善病区管理制度及质量标准，制定出本年度质量目标。(2）在日常工作中，做自我质量控制的典范，主动发现质量及安全问题，并积极向护士长提出改进建议。（3)按
5、照护士长管理规定，每月对病房管理及病人护理质量，病人安全工作进行检查，检查活动有记录及问题分析及改进措施。（4)指导下级护士规范执业，对于不规范质量问题主动提出改进。（5)执行等级医院病人安全目标,落实病人安全各项核心制度，及时发现病人不安全隐患，建议护士长采取改进措施。(6）参与科室月“病人安全讨论活动”，完成科室月不良事件上报表。(7)参与科室 QC 小组质量活动,每月分析全院及科室不安全隐患并提出本科室书面整改建议。二、整体护理质控组工作职责：1在医院护理质量控制组指导下，对临床开展整体护理工作进行质量检查指导，按照优质护理责任到人整体护理要求，参与制定、改进医院整体护理工作方案及各项标
6、准.2小组成员熟练掌握责任制整体护理相关规范及评价标准，参与对全院及本科室责任护士职业道德、病人护理质量、业务能力、岗位工作的督导及指导工作。3自觉学习掌握国内外先进医院整体护理责任护士培养的先进信息，结合医院责任护士的管理及护理质量进行资讯传达及改进建议,促进本医院整体护理工作质量提升，促进对责任护士的培养。4 小组成员应具有丰富责任护士工作经验及管理经验,能为医院整体护理开展及改进付出努力与贡献。三、基础护理质控组工作职责：(l)熟练掌握基础护理的理论关注护理新理论、新技术的发展，督促指导护理人员实施规范的基础护理操作，结合上年度及标准变化制定出本年度质量计划目标。（2）定期对重症病人的基
7、础护理质量、护理程序实施过程进行督导检查评价,根据工作流程和技术规范，进行必要示范指导。(3）调整（查）了解患者及家属对护理工作的满意度。（4）督查中发现的问题或隐患，及时记录并向护理部汇报及向科室反馈，提出整改进意见。四、急救质量管理质控组工作职责：(1)熟练掌握急诊护理质量相关理论标准,关注护理新理论、新技术的发展，督促指导护理人员实施规范的基础护理操作，结合上年度工作及标准变化,制定出本年度质量计划目标。(2）定期对全院各科室的急救设施（设备、器械、药品）进行检查，对存在问题形成表格式总结分析数据，及时向护理部汇报并协助科室改进。（3)掌握常用急救设备保管与使用原则完善门诊、急诊患者的就
8、诊及抢救程序，完善住院患者的抢救程序.（4)督导护理人员定期检查急救药品、器械及物品,使其保持良好的运转状态.五、护理文书质量管理质控组工作职责：（l）熟练掌握各种护理文件书写规范。按照医院制定的护理文书书写规范、结合上年度及标准变化,制定出本年度质量计划目标与护理文书书写质量标准进行质控.（2）对全院各科室护理文书进行督查，对存在的问题形成表格式总结并分析数据,及时向护理部汇报,与科室护士长沟通，协助改进。(3）对专科病种书写记录、评估模版指引。六、医院感染管理质控组工作职责:(1）熟练掌握消毒隔离工作流程及有关消毒技术规范,结合上年度及标准变化制定出本年度质量计划目标.(2)对全院各科室进
9、行定期或不定期检查,并形成表格式总结分析数据，将检查中发现的问题及时向护理部汇报，向科室反馈,督查改进。（3)了解消毒隔离工作的发展动态，指导具体工作，协助组织消毒隔离知识的培训。（4)定期对重点问题提出指导及修改标准建议.七、特殊科室护理质量管理质控组工作职责：（1)熟悉掌握手术室、供应室、产房、新生儿室、门诊各科、导医台、血液净化室、急诊科、输液中心等科室消毒隔离的工怍流，以及相关的法律、法规、规章制度,结合上年度及标准变化制定出本年度质量计划目标。(2）对上述科室进行定期或不定期检查,检查中发现的问题，形成表格式总结分析数据，及时向护理部汇报、科室反馈，督查改进，并记录完整。(3)关注上
10、述科室的消毒隔离技术的发展动态，协助组织新技术、新知识的学习培训及应用.第三节临床专项护理活动组及工作职责医院质量管理委员会下设专项活动组 35 个，每个组设组长 1 名、委员 3 名.组长为专科护士（具备高级职称或中级职称，从事专科护理工作8 年以上），委员为相关科室责任护士等。一、伤口压疮护理专项活动组职责l制定全院质控计划目标，定期组织质控活动。2每季度组织本组项目的全面检查，针对存在问题进行指导、追踪、直至改进。3定期召开质控会议，适时修订质量标准。4定期对难(以)解决的问题进行讨论、研究，提出切实有效的措施，使护理质量控制方法更加科学化、程序化、规范化。5对监控病人的皮肤情况进行适时
11、管理,并指导各种伤口、难愈性手术切口、溃疡创口、外带压疮及难免性压疮的预防和处理.6收集最新信息资料对护理人员进行相关知识培训，以此规范住院病人皮肤管理，为患者带来更为专业的护理。二、安全输液护理专项活动组职责1每年制定全院质控计划目标，定期组织质控活动。2负责静脉输液治疗的继续教育，科学研究。3建立信息收集与反馈制度，提出改进措施.4定期召开质控会议，适时修订全院静脉输液质量标准.5每季度组织本组项目的全面检查，开展全院护理会诊，对静脉输液存在问题进行指导、追踪、直至改进.6定期对难（以）解决的问题进行讨论、研究，提出切实有效的措施，使护理质量控制方法更加科学化、程序化、规范化.7对护理人员
12、进行相关知识的培训，并对静脉输液的治疗相关问题进行系统培训，培训内容包括如何提高静脉穿刺水平，常见药物的（也可说成是酸碱度）PH、渗透压,输液性静脉炎的预防及药物外渗的紧急处理;静脉留置针的规范使用；PPCC 置管、维护及并发症的处理。三、管道护理专项活动组职责1每年制定全院质控计划目标，定期组织质控活动。2建立信息收集与反馈制度，提出改进措施.3定期召开质控会议,适时修订全院管道护理质量标准.4每季度组织本组项目的全面检查，对管道护理存在问题进行指导、追踪、直至改进。5定期对难以解决的问题进行讨论、研究，提出切实有效的措施，使护理质量控制方法更加科学化、程序化、规范化.6对护理人员进行相关知
13、识的培训。四、气道护理专项活动组职责1制定人工气道护理规范操作流程及质控标准，并进行适时修订。2对小组成员进行全面培训并考核，考核合格后由小组成员对全院相关科室护理人员进行培训，现场指导。3建立健全护理会诊制度,充分发挥护理人员的主观能动性，调动护理工作积极性，提高专科护理水平。4广泛收集相关的疑难护理问题，急诊讨论分析，制定措施，为临床解决实际困难。5每年制定全院质控计划，定期组织质控活动。6定期召开质控会议，建立信息收集与反馈制度，提出改进措施.7每季度组织本组项目的全面检查，对气道护理存在问题进行指导、追踪、直至改进。8定期对难以解决的问题进行讨论、研究，提出切实有效的措施,使护理质量控
14、制方法更加科学化、程序化、规范化。9加强医护配合，多与医生交流，共同促进人工气道护理技术的发展。五、在职培训专项活动组职责1每年制定护理人员在职分层培训计划目标。2，分层次对护理人员进行培训。3熟练掌握各项护理技术操作，熟悉各专科技术操作要点。4对各病区的护理技术操作，专科技术操作进行督查，对存在问题及时指导改进。5关注护理技术发展动态，对经过论证开展的护理新技术进行检查、评价、收集反馈意见，并及时记录。6每年规范护理技术操作4 项，统一培训并考核。六、责任护士活动组工作职责：1参与本组活动成员应为 N2 级以上责任护士，热爱责任护士岗位工作，掌握整体护理及责任护士的相关规范及要求,在责任护士
15、岗位上工作优秀,具有良好的专科护理业绩。2参与制定、修改责任护士工作规范、质量评价标准、护理程序的制定与修改，在开展责任制整体护理工作中具有示范、引领、提出建设性改进措施的创新思维及主动性。3定期参加小组的各项活动，参与全院对责任护士的督导工作，积极发现、总结本院及外院责任护士先进经验，并引入到临床应用实施。4定期书写责任护士护理体验，参与交流，为本院临床责任护士的发展提升积极工作.第四节医院护理管理三级质量控制网络一、护理三级质量控制网络职责1一级质控(1)责任人：责任护士、责任组长.(2)质控重点内容责任护士：质量自控，执行护理核心制度、遵循护理技术规范和工作指引：确保患者安全；积极参与病
16、区质量管理活动。责任组长:质量自控,负责本专科危重症患者复杂疑难专科患者的专责护理和个案管理，把握不同病人关键环节的工作重点；跟踪下级护士及时准确完成医嘱和护嘱情况；督导科室护士完成质控分管项目，使质控常规化和职责化不同病人的工作重点如下表。新人院病人 评估并做好人院介绍 指导管床责任护士书写护理评估单和记录单检查、指导标本送检情况住院病人 评估病人状况，及时更换床头温馨提示，卮重病人护理查房,跟踪护嘱落实手术、检查等相关事宜告知解决患者疑难问题手术（检查）病人 术前教育和康复指导 手术当日检查准备情况，接送重大手术病人跟踪特殊检查和治疗病人以及病人外出的时间、安全等衔接问题。出院病人 检查护
17、理工作完成情况，特别关注有留置针、伤口造口及带管出院的的病人。出院指导2二级质控(1)责任人：质控组长、护士长。(2)重点质控内容根据各省市、医院临床护理技术规范（临床护理文书规范）)和护理工作管理规范结合本专科工作实际，建立专科护理指引和专科护理质量评价标准.建立病区护理质量管理网，并使质量管理工作常态进行。监控各项核心制度的执行,培训护士掌握专科工作常规、指引，落实质量持续改进。有效调配人力，调整临床护士工作模式，实行管床责任制、小组责任制、床边工作制和床边记录制，确保患者获得优质整体护理服务。3三级质控(1)责任人：护理部主任、护理部护理质量管理委员会。（2)护理部成立护理质量管理委员会
18、,下设 6 个护理质量管理小组，5 个专项活动组.每季度按照制订的护理质量评估标准,不定时对全院护理质量进行全面评估，客观评价护理工作,认真总结并量化评估结果，对存在的问题进行分析,提出针对性的改进措施并督促落实改进.(3)科护士长每月组织系统内质控护士按照护理质量评估标准，不定时对分管科室的护理质量进行有重点的专项评估，并跟踪护理部布置各项任务的落实及护理质量管理委员会评估发现问题的改进情况，分析问题原因，每月总结并报告护理部.二、护理单元质量控制小组职责护理单元质量控制小组是护理质控的基础，负责护理质量措施的落实,由护士长、副护士长、护理业务骨干以及全体护士认真地开展活动。其职责如下。1严
19、格执行各项护理工作程序.2 每位成员分别是所在科室各种质控小组中一项护理工作的负责人.如基础护理、病房管理，急救管理、护理文书、医院感染、专科护理等，对分管的范围随时监控，并提出整改意见，督促改进。3质量控制小组组长定期按护理质量标准及考核办法，认真对每位成员的工作进行考核与评价，并做好记录，作为奖惩依据之一。4半个月召开质控小组会议一次，总结阶段性工作，指出并分析存在问题，讨论整改措施。5负责向护理质量管理小组及院级质量管理委员会提出有关护理质量监控工作的建议和意见。三、护理单元质控组长任职资格1护理大专及以上学历的注册护士。2护师以上专业技术职称。3。在本专科工作 5 年以上者。4临床专科
20、护理业务知识较为扎实，基础和专科护理技术熟练，能解决本专科常见的护理问题，有一定的护理教学和管理能力。四、病区护理质控小组工作职责1在护理部的领导、护士长的指导下，根据医院护理工作质量标准、质量管理工作计划，结合本科情况,制定、实施本科年度护理质量管理工作计划。2制定科室护理质量管理目标、工作制度、护理人员岗位职责、工作流程及考核标准、质量奖惩制度，使质量责任落实到人。3督促本科室护理人员认真执行岗位职责、各项规草制度及护理操作流程和常规，严防差错、事故的发生.4 每月按照护理部制定的“病区护理质量管理流程落实自查科室护理质量，如：病区管理、病人安全、基础护理、查对工作、急救物品、消毒隔离、护
21、理文书质量、专科护理、护理服务品质、护理教学质量等，发现问题,及时分析查找原因和解决，并做好记录.5 护士长每月定时组织科室护士讨论护理质量,有针对性地对护士进行指导；反馈科室自查、系统内检查、院级检查等，发现问题，提出整改措施,不断修改补充工作制度及工作流程、工作指引,确保护理质量持续改进。6每月按照“科室护理质量管理流程”和计划，配合系统内总护士长落实科家护理质量检查工作，完成专项检查以及对在院病历质量进行评估,跟踪科室检查发现的问题改进情况,及时反馈被查科室存在问题，每月总结上撮护理部。专科护理、护理服务品质、护理教学质量等,发现问题,及时分析查找原因和解决,并做好记录。5 护士长每月定时组织科室护士讨论护理质量，有针对性地对护士进行指导;反馈科室自查、系统内检查、院级检查等，发现问题，提出整改措施，不断修改补充工作制度及工作流程、工作指引,确保护理质量持续改进.6每月按照“科室护理质量管理流程和计划，配合系统内总护士长落实科室护理质量检查工作，完成专项检查以及对在院病历质量进行评估，跟踪科室检查发现的问题改进情况，及时反馈被查科室存在问题，每月总结上报护理部。