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1、血液透析技术指南2023版血液透析(hemodialysis, HD)是种将血液引出体外，经带有透析器的体外循环装置，血液与透析液借透 析膜进行水和溶质的交换，血液中水和尿毒症毒素包括肌酹、尿素等进入透析液而被清除，透析液中碱基 (HCO-)和钙等进入血液，从而达到清除水和尿毒症毒素，维持水、电解质和酸碱平衡目的的血液净化疗法。 血液透析的示意见图17-4-2-1 o肝素泵肝素泵图17421血液透析示意可应用活性维生素D及其类似物、拟钙剂治疗;重症者，特别是存在甲状旁腺腺瘤者也可 采取外科手术介入治疗。4 .感染是血透患者的第二位死因。其发生与免疫功能低下、营养不良、合并糖尿病、 使用临时血管
2、通路、复用透析器、透析液或供液管路污染等有关。主要是细菌感染及血源 性疾病感染。细菌感染主要表现为发热、寒战，以及感染部位症状如咳嗽、咳痰等，治疗 关键是应用有效抗生素治疗;此外,营养补充及相关支持治疗非常重要。血源性疾病感染是影响透析安全的重要因素、与患者免疫功能低下、医疗操作不当、 消毒不严格、输血等因素有关。感染后多数无明显症状，少数可出现食欲减退、恶心、黄疸 等。治疗目标是抑制病毒复制，延缓肝病进展，防止肝硬化、肝癌发生，可采用抗病毒化 学药物治疗。预防是关键，包括严格执行消毒隔离制度、严格透析器复用程序、避免输血、 注射乙肝疫苗等。5 .营养不良为常见并发症，可增加患者的死亡率和住院
3、率,增加感染风险，与营养摄入 不足、丢失过多、蛋白质分解代谢增加等有关。应定期对患者进行营养状态评估。一旦发生 或可能发生营养不良，即应进行饮食指导，加强营养支持，严重者可予鼻饲、透析中胃肠外 营养甚至全静脉营养。充分透析，特别是高通量透析对患者的营养改善有益处。6 .其他心理障碍如抑郁、焦虑等在透析患者多见，需要给予心理治疗，家庭和社会的关心也十分重要,必要时应给予药物治疗。【水和溶质清除原理】(一)水清除原理水清除方式主要有渗透(osmosis)和对流(conveclion)。半透膜两侧溶液中的水由渗透压低侧向高侧移动，称为渗透，水清除量与半透膜两侧液体渗透压差有关；液 体由静水压高侧向低
4、侧移动,称为对流，也称超滤(ultrafiltration)。半透膜两侧的静水压压差 称为跨膜压(transmcnbranc pressure,TMP),与对流作用的水清除量有关。(二)溶质清除原理溶质清除主要有扩散(diffusion)和对流。溶质依半透膜两侧溶液浓 度梯度差，从浓度高侧向低侧移动转运，称为扩散。溶质依半透膜两侧静水压差，从压力 高侧向低侧转运，称为对流转运。扩散作用溶质清除的驱动力为膜两侧溶液中溶质的化学浓度差,清除量与溶质及半透 膜特性有关。对流作用溶质清除的驱动力为膜两侧TMP。溶质的清除与水清除同时进行，是被动的。 滤出液的溶质浓度与原溶液相等。溶质的清除量与超滤率和
5、膜的筛系数有关。前者指溶液 的清除量,与半透膜的超滤系数(Kuf)和TMP有关,Kuf代表膜对水的通透性。筛系数指溶 质通过膜对流转运时，超滤液中的溶质浓度与血液中浓度的比值，反映半透膜对溶质的通 透性。此外，血透中某些物质也可与半透膜表面发生吸附而被清除，但清除量较小。【透析指征】(一)急性肾损伤目前尚无公认标准,KDIGO有关治疗 建议指出，当患者出现危及生命 的容量失衡、电解质紊乱及酸碱失衡时应紧急行肾脏替代治疗,而在决定治疗时应充分考虑 患者的临床状态及治疗对患者的可能益处。本文为保证临床可操作性，特提出如下标准：1 . 一般指征出现下列任何一种情况即可进行透析：急性肺水肿，对利尿剂无
6、反应。 高钾血症，血钾M 6.5mmol/Lo高分解代谢状态。无高分解代谢状态，但无尿2天 或少尿 4 天以上。血 HC0?vl2mmol/L 或动脉血 pH 7.2O BUN 21. 428. 6mmol/L( 60 - 80mg/dl)以.上或血肌前八442p,mol/L(5mg/dl)o少尿2天以上，并伴有下列情况之:体液 过多，如球结膜水肿、胸腔积液、心包积液、心音呈奔马律或中心静脉压升高;持续呕吐； 烦躁或嗜睡;血钾M 6mmol/L ；心电图有高钾血症表现。在原发病重、估计肾功能恶化较快且短时间内不能恢复时，可在并发症出现前早期透 析。2 .紧急透析指征出现下列任何一种情况需立即透
7、析：严重高钾血症，血钾M7. 2mmol/L或有严重心律失常;急性肺水肿，对利尿剂无良好反应;严重代谢性酸中毒，动脉血pH7. 2o（二）终末期肾病透析指征的决定应考虑剩余肾功能和临床表现，包括并发症情况。通 常非糖尿病肾病患者 eGFRv 10ml/（min 1. 73nr）：糠尿病肾病 eGFR 15ml/（min - 1.73nr） 时即可开始血透。当有下列情况时，可酌情提前:严重并发症，经药物治疗等不能有效控制 者，如容最过多包括急性心力衰竭、顽固性高血压；高钾血症；代谢性酸中毒；高磷血症; 贫血;体重明显下降和营养状态恶化，尤其是伴有恶心、呕吐等。（三）急性药物或毒物中毒如中毒药物、
8、毒物的分子量低于透析器膜截留分子量、水溶 性高、表观容积小、蛋白结合率低、游离浓度高者可作血透。（四）其他难治性充血性心力衰竭和急性肺水肿的急救、肝肾综合征、肝性脑病、严重 电解质紊乱、高胆红素血症、严重高尿酸血症、精神分裂症和银屑病等也有报道血透治疗有 效。（五）禁忌证无绝对禁忌证，其相对禁忌证包括:休克或 未纠正的低血压、严重活动性出 血、严重心脑并发症、非电解质紊乱引起的严重心律失常、精神障碍不能配合等。上述情 况如需治疗，可选用其他血液净化技术或特殊抗凝方法。【血管通路】指体外循环血液引出和回流的通路。理想的血管通路要求有充足的血流量，一般在 250400ml/min。血管通路类型和部
9、位的选择应考虑患者心血管条件和特点、预期寿命、拟 施透析时间、透析紧迫性等因素。需长期透析者应首选动静脉内痿;急性透析则首选颈内 静脉或股静脉临时插管。I.动静脉内痿适用于ESRD维持血透患者。由动脉与邻近静脉吻合而成，最常选用 梯动脉和头静脉，因该部位易于反复穿刺及维护。对自身血管无法使用而需长期治疗患者， 可行自身血管移植或选用人造血管。动静脉内屡引起动静脉短路，可使心脏负荷增加 1/10-1/5,因此心功能较差者应谨慎选择,尤其是急性心力衰竭时应避免动静脉内痿手术。3 .中心静脉插管适用于急性肾损伤等需紧急透析、ESRD长期1能管通路建立前或通路 失功能而需继续血透时。具有操作简便、不易
10、出血、不加重心脏负荷、对血流动力学影响 小等优点。一般保留23周。常见并发症有血栓形成、血流量不足和感染,长期并发症有 血管狭窄等。对于长期血管通路未建立或未成熟而急需血透、肾移植前或腹膜透析因并发症需暂停 腹透等需血透过渡者、无法建立内痿或预期寿命有限的ESRD患者等，也可选择带涤纶套 的隧道型中心静脉导管，与临时导管比较，具有感染发生率低、使用寿命长等优点。3.常见并发症及防治感染：多见于留置导管，包括导管出口部感染、隧道感染和导管相关性血行感染。 导管出口部感染可予局部处理，常无需拔管;隧道感染需使用有效抗生素至少2周，无效者 需拔管。血行感染一旦确诊，临时导管应拔管，并选择有效抗生素治
11、疗;隧道型导管可先 以有效抗生素治疗和封管,如无效则应拔管。 血栓:中心静脉导管血栓者可予尿激能溶栓治疗，如 无效应予换管或拔管。内痿血 栓一旦诊断，可采取血管介入或手术治疗。 血管狭窄：是中心静脉导管留置者常见长期并发症；动静脉内搂者因反复穿刺也易 发生。狭窄轻者无须处理，重者可采用腔内血管成形术或腔内血管成形术加支架术,短期疗 效显著，长期疗效不理想。(4)窃血综合征：见于动静脉内痿者。术前严格评估及控制吻合口内径大小可有效预防。 轻症者术后1个月左右可自行缓解，重者需重新手术以减少痿口血流量。肿胀手综合征：见于动静脉内屡患者。早期可通过握拳、抬高肢体增加回流以减轻 水肿，重者或长期肿胀者
12、需重做内痿。(6)内痿瘤样扩张和真、假性动脉瘤:常于内痿使用数月或数年后发生。通常可不予处 理,但应避免在病变部位穿刺以防大出血。对移植物血管通路的假性动脉瘤，如迅速增大、 超过移植物直径2倍、皮肤张力过高和有感染、表面皮肤溃破、有破裂危险和穿刺部位不 够使用时,应切除动脉瘤或作间插式血管移植。【抗凝】血透时必须抗凝，以防体外循环血液发生凝固。常用方法有肝索抗凝法和枸椽酸抗凝 法等,近年来也有使用阿加曲班等新型抗凝法，适用于高危出血倾向者(表17-4-2-1)。表17-4-2-1血液透析肝素抗凝时凝血时间目标值指标基础值 一常规肝素化边缘肝素化透析中透析末透析中透析末WBPTT60 85s+8
13、0%+40% (85 +40% (85 +40% (85 ACT*120+80%+40%( 170-190+40% (170 +40%( 170-19LWCT*4 8min20 30min916min9- 16min9- 16min注:WBPTT.全血凝血酶时间；ACT.活化凝血时间；LWCT. Lee-White凝血时间。-ACT 有多种测定方法，有些方法殆基础值相当低，如90120s； *LWCT的基涵值变化很大，依 其测试执行创方式而定。(-)肝素抗凝最常用。根据剂量和用法不同，可有如下方法:常规肝素抗凝法:最为常 用。于血透开始前5 15分钟静脉端注射肝素50lOOU/kg,然后于血泵
14、前持续输注1 OOOU/h,血透结束前0.5-1小时停药。肝素可引起出血、过敏和血小板减少等不良反应。当 发生出血时，可应用鱼精蛋白治疗，鱼精蛋白与肝素的生物学效价比值为0.7-1.5。小剂 量肝素抗凝法:适用于低、中危出血倾向者。首剂肝素量为1050U/kg,追加剂量为5OOU/ho 体外局部肝素抗凝法:适用卜重度出血倾向或活动性出血者。透析开始时血路动脉端 予肝素POOU,然后500750U/h持续滴注，静脉端予相应量鱼精蛋白中和。为保证安全，需 监测凝血指标，及时调整鱼精蛋白用量。低分子量肝素抗凝法:适用于中、高危出血倾向 者。血透前静脉注射60- 80U/kg,常无须追加用药。（-）局
15、部枸椽酸抗凝法适用于活动性出血者。该法具有引起低钙血症、代谢性碱中毒 等不良反应，同时肝功能不全患者慎用。（三）其他新型抗凝方法如阿加曲班。用于高危出血倾向者。标准用法是首剂250p,g/kg, 追加剂量2pg/（kgmin）,使APTT延长I. 5 2倍,治疗结束前0.5-1小时停用。肝功能 不全 者慎用。【透析剂量及透析充分性】（一）透析充分性评价充分的透析是指患者依靠透析而获得较好的健康状况、较高的生活 质量和较长的生存期。衡量透析充分性的指标包括患者的临床情况如食欲、血压、心功能、 贫血、营养状况等，实验室检查如血肌酹、尿素、电解质、酸碱平衡情况等。由于透析最 主要的作用之一是清除尿毒
16、症毒素，故临床主要以溶质清除情况作为评价透析充分性的量 化指标。目前常用的透析充分性评估量化指标有尿索清除指数（Kt/V）和尿索下降率（urea reduction ratio, URR）o其中，Kt/V中K代表透析器对尿素的清除率,t为单次透析时间,V为 尿素在体内的分布容积,反映的是单次透析清除尿素量占患者体液中尿素总量的比例。R 前常用的是单室Kt/V （ single pool Kt/V,spKtA），其推荐计算公式为:spKt/V =ln （透后血 尿素/透前血尿素-0. 008x治疗时间+ （4-3. 5x透后血尿素/透前血尿素）x （透后体重- 透前体重）/透后体重。其中In为自
17、然对数，治疗时间单位为小时。URR指单次透析清除尿素的分数，反映溶质下降百分率，与KUV有一定相关性,URR 65%相当于计 算公式:URR （%） = l00x（ I-透析后尿素/透析前尿素）。上述两种评价溶质清除的指标均是以尿素为代表，主要反映小分子尿毒症毒素的清除，不能反映中、大分子毒素的清除，有其局限性。事实上尿毒症众多病理生理紊乱发生中，中、 大分了毒素起重要作用。(二)透析剂量临床上透析剂量应根据患者临床状况和透析充分性指标决定。前者包 括血压控制，消化道症状，营养状况，水、电解质及酸碱平衡情况，体重和残余肾功能等。 后者 美国肾脏病基金会K/DOQI指南推荐的透析剂量为：当残肾尿
18、 素清除率 (Kru) 2ml/ (min - L73n?)时，每周血透3次者,每 次透析spKt/V需至少达到1. 2；对 于治疗时间5小时者,URR至少应达到65%。为达到上述目标,每次透析目标值应为spKt/V 1.4 或 URR 70% (表 17-4-2-2)。表17-4-2-2不同残肾功能和透析频率时spt/V的最低要求透析频率1Kru 3ml/ ( min 1.73nr)(三) 透析处方指为达到设定的溶质和水清除目标所制订的各项透析方案，包括透 析器选择、血流量、透析液流量、脱水量和速度、抗凝剂应用、透析频率和每次透析时间 等。一般要求每周血透3次，每次46小时，每周透析12-1
19、5小时。体重大、食欲好、残 余肾功能差时，应选较大透析膜面积透析器,并提高血流量和透析液流量(见透析液处方部 分)。透析超滤量和速度由透析间期体重增长、心功能和血压等决定。一般单次透析超滤 量为干体重的3%左右,不超过5%。当脱水速度过快和脱水量过大时，可引起有效血容量 不足和血压下降。(四) 透析不充分处理应定期进行透析充分性评估。一旦存在透析不充分，应寻找 原因，并根据原因予以纠正。常见原因有:透析处方未完成，如治疗时间缩短、透析液流 量和血流量过低等;采血不规范或实验室检查误差;血管通路，如内痿狭窄、治疗中动 静脉反接等;透析器，如发生凝血、复用时再生不充分等。分析、寻找原因透析处方采血
20、、检 血管通路 透析器治疗时间未按规内痿狭性能高缩短范来血窄估复用再透析液流实验室动静脉生不充分透析并发症及其处理】(-)急性并发症指透析过程中或结束后早期发生的并 发症,严重时可危及生命。本文 简单介绍可危及生命的并发症及其防治。I.失衡综合征指透析中或后不久出现的以神经精神症状为主要表现的临床综合征。轻 者仅有焦虑不安、头痛，可伴恶心、呕吐、视力模糊、脉压增宽和心率减缓等颅内高压症 状；稍重者可有肌阵挛、震颤、定向力障碍、嗜睡等;重者可表现癫痫样发作、昏迷，甚至 死亡。发病机制与血液内潴留代谢产物清除过快有关，多见于急性肾损伤、透析前血尿素 和肌酹水平高、初次或诱导透析、透析间期过长患者，
21、需与高血压脑病、硬脑膜下血肿、 脑卒中、低血糖、透析高钙血症及硬水综合征等鉴别。另有报道以急性肺水肿为表现的肺 型失衡综合征。一旦考虑本症，轻者予吸氧、静脉注射高渗溶液等对症治疗。重者应终止透析、输注 甘露醇，并及时给予生命支持。一般24小时内可好转。预防措施包括:首次透析者采用低 效透析方法如缩短透析时间、减慢透析液和血液流速、选用小面积透析器等;维持性透析 者应规律和充分透析，增加透析频率、缩短每次透析时间，或采用钠浓度曲线透析液序贯透 析等。2 .透析低血压常见。多因超滤过多、过快而引起有效血容量不足所致，也见于透析膜 破裂或其他原因引起的出血、严 重心律失常、心肌梗死、心包出血和急性左
22、心衰竭。可发 生于透析各阶段。一旦出现，轻者应暂停超滤，采取头低脚高位;重者需补充生理盐水、 高渗盐水或血向蛋白溶液。如由心脏病引起，应停止透析，并积极治疗原发病。预防措施 包括及时调整干体重，减慢超滤速度，延长超滤时间，改用序贯透析,使用钠和钙浓度较高 的碳酸氢盐透析液，低温透析，增加透析频率并减少每次超滤量，透析前不用降压药等。3 .高血压多见。多于透析开始12小时后出现，重者 可引发心衰和脑出血。多见于超 滤过多、过快，失衡综合征，低钠透析或紧张恐惧等。治疗包括调整透析方案、辅以适宜的 药物治疗等,严重者需静脉使用降压药。4 .肌肉痛性痉挛多出现在透析中后期。原因包括透析低血压、低血容量
23、、超滤速度过 快、低钠透析液治疗、血电解质紊乱和酸碱失衡等。多发生于小腿、足部，上肢或背部肌 肉偶见。处理可根据诱因酌情采取措施，对痉挛肌肉进行外力挤压按摩也有一定疗效。预 防措施包括控制透析间期体重增长、减慢超滤速度、采用高钠透析或序贯钠浓度透析、加 强肌肉锻炼、应用维生素E和肉碱等。5 .透析器首次使用综合征分A型和B型。A型为快速的变态反应，常于血透开始后5 分钟内发生，少数迟至3()分钟。临床可表现为皮肤瘙痒、尊麻疹、咳嗽、喷嚏、流清涕、 腹痛、腹泻，重者可出现呼吸困难、休克、死亡等。一旦诊断，应立即停止血透,并夹闭 血路管、丢弃体外循环血液，并予抗组胺药、糖皮质激素或肾上腺素药物治疗
24、;如出现呼吸 循环障碍，需予心脏呼吸支持治疗。透析器复用、停用环氧乙烷方式消毒可减少其发生。B型反应常于血透开始后20-60分钟出现。发作程度常较轻。病因不清，透析器复用 可减少发生风险。处理仅需吸氧等对症措施，常不必终止透析。预防措施包括透析器使用 前充分冲洗、友用透析器、选择生物相容性好的透析器等。6 .心力衰竭罕见，主要见于容量过负荷、顽固性血高压、心脏扩大、严重心律失常、心 包炎或填塞、急性心肌梗死、心功 能减退、严重贫血者。除了祛除诱因和常规处理外，对 容量过多者，可改用单纯超滤;对非容量过负荷者应中止透析。7,心包炎和心脏压塞常见于原有尿毒症性心包炎为肝素化所加重。表现为透析中突发
25、 剧烈胸痛、低血压、交替脉、心音遥远等，一旦发现,应停止透析;必要时心包穿刺引流， 改行腹膜透析。透析前心脏检查和慎用肝素,透析室备有心包穿刺包等是必要的防治措施。&心绞痛和急性心肌梗死心绞痛发生与左室肥厚、心 肌纤维化、冠脉病变、血管内皮功 能异常、心脏自主神经病变和主动脉顺应性下降等有关。发病者常有严重贫血、糖尿病史， 透析中超滤使心率加快、发生严重心律失常和低血压等是诱因。一旦发生，应予平卧、吸 氧、心电监护、降低血流量和超漉 率、硝酸甘油含服(无低血压者)等措施;症状持续者应 中止透析。如为心肌梗死，还应按普通人群心肌梗死处理。9 .心律失常透析中常见，多无症状。血电解质紊乱、酸碱失衡
26、、器质性心脏疾病是 常见诱因。常见的有室性期前收缩、非阵发性短阵室性心动过速和心房颤动。室上性心动 过速和心房颤动多自行复律，若心室率不快、无心肌缺血及低血压症状,可不予处理。此外，严重高钾血症可引起窦房阻滞、房室交界性心律、室 性自主心律、房室传导阻 滞并束支传导阻滞、窦室传导阻滞等致死并发症。因此，应特别关注血钾、心电图和透析 液钾浓度等情况。有症状或一些特殊类型心律失常如频发室性心律失常，需予抗心律失常药物治疗。重度心动过缓及潜在致命性心律失常者可予安装起搏器治疗。10 .脑出血为我国维持性血液透析患者的重要死因，与原有脑动脉粥样硬化、高血压 控制不佳、肝素抗凝等有关，少数系脑血管畸形所
27、致。头颅CT是确诊的有效手段。治疗 措施与普通人群相似。需注意的是，对于急性出血期患者，有条件时建议改行连续性肾脏 替代治疗或腹膜透析过渡。H.发热多于透析开始后12小时内出现。表现为透 析开始后不久出现寒战、高热。 多因操作不当或透析用水异常所致，亦可因透析中输血、输液或静脉导管感染等引起。需 立即予异丙嗪等药物，严重时应中止透析，同时应寻找原因并予相应处理。12 .溶血原因包括透析液温度过高、透析液和透析用水异常，异型输血或输入含抗体的 血液等。表现为胸痛、胸部压 迫感、呼吸急促、腹痛、发热、畏寒等，此时血液呈深红色 或葡萄酒色，血细胞比容明显下降，常伴高钾血症。经发现应立即处理，包括终止
28、透析, 夹闭血路管，丢弃管路中血液;纠正贫血，必要时输新鲜全血;严密监测血钾，避免高钾血 症等。预防措施包括避免采用过低钠浓度透析及高温透析，严格监测透析用水和透析液, 严格消毒操作,避免透析液污染,透析中严密监测血路管压力等。13 .空气栓塞罕见。多因泵前管道破损、注射装置漏气、空气捕捉器松脱和透析结束 时回血不慎等引起。少量空气呈微小泡沫状，进入体内常无症状，若快速进入大量空气，可 因气栓致死。一旦发现大量空气进人，应立即阻断静脉回路，面罩吸氧、左侧卧位并取头 胸部低位;心搏骤停等严重患者，除心肺复苏外，应施心房穿刺抽气术、高压氧治疗等。（-）远期并发症 指ESRD患者长期接受血透治疗过程
29、中出现的并发症,包括心脑血管 并发症、贫血、感染、营养不良、骨关节病变等。1 .心脑血管并发症是透析患者死亡的首要因素，包括左室肥厚、左室功能异常、缺血 性心脏病、心力哀竭、外周血管病变、脑卒中等。发病危险因素除传统因素外，还包括贫 血、高同型半胱氨酸血症、甲状旁腺功能亢进、氧化应激、慢性炎症、营养不良等尿毒症 相关危险因素。防治关键在于充分透析、控制发病危险因素及定期心血管疾病评估,做到早 发现、早治疗O2 .贫血原因包括红细胞生成索生成不足、红细胞寿命缩短、出血（失血）、慢性炎症、 缺铁、继发性甲状旁腺功能亢进等。补充红细胞生成素是最主要治疗手段。治疗靶目标是 使 血红蛋白达到110120g/L。在红细胞生成素治疗的同时应补 充铁剂，首选静脉补铁。3 .骨盐和矿物质代谢紊乱是常见并发症，主要表现为低钙血症、高磷血症、甲状旁腺激素异常，以及由此引起的肾性骨病、组织器官钙化等。治疗的关键是纠正高磷血症,包括控制饮食中磷的摄入、选用合适的磷结合剂、充分透析等。对于甲状旁腺功能亢进者,