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施工排架安全检查和使用许可签证表施工单位施工部位作业队搭设方式检查项目检查要点施工单位自 检结果监理机 构检查 意见施工技术要求严格按报经批准的施工详图和技术要求搭设构件材质规格要求构件材质和规格符合要求，无影响强度和钢度的弯曲和破损： 杆件连接和焊接质量满足要求排架基础底座排架基础承载力足够：底座稳固并设有垫板和防止支撑立杆滑 动与下沉等措施立杆、横杆间距和 搭接立杆、横杆的布置间距和接头符合设计要求，扣件连接牢靠， 横杆水平和立杆垂直度符合要求作业平台脚手板铺 设脚手板铺设的操作平台宽度在40cm以上，脚手板的缝隙在3c m以下架体与建筑物拉结每隔4m高（垂直）、7m长（水平）至少设一道连墙拉杆剪刀撑设置斜撑和平联的布置与安装符合设计要求安全防护设施顶层作业平台的端部等临空面设有护栏，脚手架与墙体间距过 大时安装防止坠落的设施，有防止物体打击危险的安全网和防 护棚上下爬梯或通道安装有符合规定的上下爬梯和通道安全标识有明显的限载禁止等安全警示标志施工单位检行和验 收意见施工班组安全员检查意见施工单位安全监督部门 检查意见口合格不合格检查人：年 月日口合格不合格 检查人：年 月日口合格口不合格 检查人：年 月日监理工程师 检查意见口合格口不合格口监理工程师：年 月 日承建单位合同编号NO: