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1、新生儿家庭访视记录表（及填表说明）姓名：编号-性别0未知的性别1男2女9未说明的性别出生日期 身份证号家庭住址父亲姓名职业联系电话出生日期母亲姓名职业联系电话出生11期出生孕周周母亲妊娠期患病情况1幡尿病2妊娠期离血压3其他 助产机构名称出生情况1顺产2胎头吸引3产钳4剖宫5双多胎6砰位7其他 新生儿窒息1无2有（Apgar 评分：1 min 5 min 不详） 口是否令.畸形1无2有 口新生儿听力筛查1通过2未通过3未筛查4不详口新生儿疾病籁查I甲低2苯丙第尿症3其他遗传代谢病口新生儿出生体重kg目前体重kg出生身长cm喂养方式纯母乳2混合3 人工口*吃奶敬mL/次*吃奶次数次/日呕吐1无2
2、有口*大便1糊状2稀口*大便次数次/日体温t脉率次/分呼吸频率次/分面色1红润2黄染3其他黄疸部位1面部2飘干3四肢4手足口前囱nxcm 1正常2膨隆3凹陷4其他口眼外观1未见异常2异常口四肢活动度1未见异常2异常口耳外观1未见异常2异常口颈部包块1无2有口鼻1未见异常2异常口皮肤I未见异常2湿疹3糜烂4其他口口腔1未见异常2异常口肛门1未见异常2异常口心肺听诊1未见异常2异常口外生殖器1未见异常2异常口腹部触诊1未见异常2异常口脊柱1未见异常2异常口脐带】未脱2脱落3脐部行港出4其他口转诊建议1无2有原因:机构及科室：指导1喂养指导2发育指导3防病指导4预防伤害指导5 口腔保健指导本次访视”
3、期年 月日下次随访地点下次随访日期年 月 H随访医好签名填表说明1 .姓名：填写新生儿的姓名。如没有取名则填写母亲姓名+ “之 男”或“之女”。2 .出生日期:按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写,如 19490101c3 .身份证号：填写新生儿身份证号，若无，可暂时空缺，待户口 登记后再补填。4.父亲、母亲情况：分别填写新生儿父母的姓名、职 业、联系电话、出生日期。5.出生孕周：指新生儿出生时母亲怀孕周 数。6 .新生儿听力筛查：询问是否做过新生儿听力筛查，将询问结果 相应在“通过”“未通过”“未筛查”上打“ J 若不清楚在“不详” 上打“ V7 .新生儿疾病筛查：询问是否做过新生
4、儿甲低、新生儿苯丙酮尿 症及其他遗传代谢病的筛查，筛查过的在相应疾病上面打“ J”；若 是其他遗传代谢病，将筛查的疾病名称填入。8 .喂养方式母乳喂养：指婴儿只吃母乳，不加任何其他食品，但允许在有医 学指征的情况下，加喂药物、维生素和矿物质。混合喂养：指婴儿在喂母乳同时，喂其他乳类及乳制品。人工喂养：指无母乳，完全喂其他乳类和代乳品。将询问结果在 相应方式上打“ V.为低出生体重、双胎或早产儿需询问项目。9 .查体眼外观：婴儿有目光接触，眼球能随移动的物体移动，结膜无充 血、溢泪、溢脓时，判断为未见异常，否则为异常。耳外观：当外耳无畸形、外耳道无异常分泌物，无外耳湿疹时， 判断为未见异常，否则
5、为异常。鼻：当外观正常且双鼻孔通气良好时, 判断为未见异常，否则为异常。口腔：当无唇腭裂、高腭弓、诞生牙、口腔炎症（口炎或鹅口疮） 及其他口腔异常时，判断为未见异常，否则为异常。心肺：当未闻及心脏杂音，心率和肺部呼吸音无异常时，判断为 未见异常，否则为异常。腹部：肝脾触诊无异常时，判断为未见异常, 否则为异常。四肢活动度：上下肢活动良好且对称，判断为未见异常，否则为 异常。颈部包块：触摸颈部是否有包块，根据触摸结果，在“有”或 “无”上打“J”。皮肤：当无色素异常，无黄疸、发组、苍白、皮 疹、包块、硬肿、红肿等，腋下、颈部、腹股沟部、臀部等皮肤皱褶 处无潮红或糜烂时，判断为未见异常，否则为其他相应异常。肛门：当肛门完整无畸形时，判断为未见异常，否则为异常外生殖器：当男孩无阴囊水肿、鞘膜积液、隐睾，女孩无阴唇粘 连，外阴颜色正常时，判断为未见异常，否则为异常。10 .指导：做了哪些指导请在对应的选项上打“ J ”，可以多选, 未列出的其他指导请具体填写。11 .下次随访日期：根据儿童情况确定下次随访的日期，并告知家长。