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传染病（老年病）医院结核菌素试验结果报告单住院号：科室：姓名：性别：年龄：岁病床：执行时间：日期时间日期时间日期时间日期时间日期时间注射部位：左前臂掌侧下1/3处 口右前臂掌侧下1/3处 口签字：观察记录：左右硬节平均直径 1、无或5mm 口 口 2、5-9mm 3、10-19mm 4、20mm 5、虽20mm但有水 疱、 坏死、或淋巴管炎 观察记录：左右硬节平均直径 1、无或5mm 2、5-9mm 3、10-19mm 4、20mm 5、虽20mm但有水疱、坏死、或淋巴管炎 观察记录：左右硬节平均直径 1、K5mm 2、5-9mm 3、 10-19mm 4、220mm 5、虽20mm但有水疱、坏死、或淋巴管炎 结果：左右硬节平均直径1、!c5mm 2、 5-9mm 3、 10-19mm 4、20mm 5、虽20mm但有水疱、坏死、或淋巴管炎 药剂：结核菌素纯蛋白衍生物执行剂量：0.1ml/皮试/hod签字：签字：签字：签字: