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1、高尿酸血症肾病诊疗规范2023版尿酸生成和/或排泄障碍均可致高尿酸血症（hyperuricemia） o尿酸盐在肾脏和尿路沉积 或通过激活肾脏固有细胞炎 症反应等途径，可引起急性尿酸盐肾病和尿酸性肾石病，高尿 酸血症还可能会引起或加重慢性肾脏疾病。高尿酸血症患者 是否应接受降尿酸药物治疗以 及降尿酸的靶目标，取决于其是否有痛风、慢性肾脏疾病、尿路结石、心血管疾病和代谢 性疾病 等，肾功能评估对于痛风和高尿酸血症的合理治疗至关重要。【高尿酸血症的概念与分类】高尿酸血症是指在正常瞟吟饮食状态下，非同日两次空腹血尿酸水平均高于 AZOiimol/LUmg/dl）,可分为原发性和继发性两大类，二者又分
2、别可分为尿酸生成增多型和 排泄减少型。原发性高尿酸血症原因未明，多因瞟吟合成或代谢的基因缺陷引起尿酸盐生 成过多所致。继发性高尿酸血症继发性于一些系统性疾病，如肾功能不全、慢性铅中毒和 血液系统增生性疾病（如白血病、淋巴瘤）等。对所有高尿酸血症患者，都应仔细寻找其产 生的原因。【尿酸相关肾脏损害】尿酸相关肾脏损害包括急性尿酸盐肾病、慢性尿酸肾病和 尿酸性肾石病，持续酸性尿 和高尿酸尿症是引起尿酸性尿路结石的主要原因，不少尿酸性尿路结石患者并无高尿酸血 症。（一）急性尿酸盐肾病（acute urate nephropathy）由于 血尿酸骤然显著升高，高浓度的尿酸 经肾小球滤过，超过了近 端肾小
3、管的重吸收能力并在尿液中析出引起肾内、外梗阻所 致。 血容量不足、尿流率降低和酸性尿是其重要的诱发或加重因素。1 .临床表现急性尿酸性肾病多见于肿瘤溶解综合征患 者，如淋巴瘤、白血病或骨髓增 生性疾病等患者接受放、化疗后，通常发生在化疗后12天内，常见的临床症状为恶心、 呕 吐、腰痛、腹痛、少尿甚至无尿，重者可昏睡，甚至惊厥。随着少 尿时间的延长，可出 现水肿和心力衰竭。患者多同时伴有溶瘤 综合征的特点，如高钾血症、高磷血症、乳酸酸 中毒和低钙血症等。2 .诊断与鉴别诊断有上述相关疾病和放、化疗病史者，若出现急性少尿型肾损伤伴血 尿酸显著升高（900（imol/L）,应考虑急性尿酸盐肾病的诊断
4、。尿液分析可见大量尿酸晶体， 但由于阻塞肾单位无法排出，尿中尿酸盐晶体也可能并不明显。肾脏病理可见肾小管不同 程度变性、坏死，伴部分肾小管萎缩和肾间质纤维化。肾小球无明显病变或毛细血管碎缺 血、皱缩。偏振光显微镜可见到肾小管腔内尿酸结晶沉积。急性 尿酸盐肾病的诊断一般不 需肾脏病理，但当无法与药物引起的急性间质性肾炎区别时，可考虑肾活检。3 .防治急性尿酸盐肾病重在预防，主要防治措施包括：抑制尿酸生成：可选用黄瞟 吟氧化酶抑制剂别嗥醇或非布司他，或尿酸酶拉布立酶，至少应在肿瘤放、化疗前4872 小时服用，将血尿酸控制在300八mol/L以下。适当补液或饮水，若 无禁忌证，放、化疗 期间每日液体
5、摄入量应不低于3 000mL使尿流率达到80100ml/h,以利于磷酸盐和尿酸 排泄。水化时 应注意尿量，如果尿量没有明显增加，需使用利尿剂，若利尿作用不明显， 应减少水化剂量。碱化尿液。常予静脉滴注碳酸 氢盐或口服乙酰哩胺，使尿pH维持在 6.5-7.0,但补碱不当可引起碱中毒，加重低钙血症，导致抽搐和惊厥，尿液pH过高可降 低磷酸钙的溶解性，诱发磷酸盐肾病。透析治疗：适用于 已发生肾衰者。血液透析对尿 酸的清除效率远高于腹膜透析，血液透析46小时可使血尿酸降低50%。大多数急性尿酸 盐 肾病患者经积极对症或透析治疗后，肾功能可以完全恢复。(二)慢性尿酸盐肾病(chronic urate n
6、ephropathy)无症状高尿酸血症是否可引起慢性 肾脏病，尚存不同意见。目前多数学者认为，无症状高尿酸血症可以引起或加重慢性肾脏 病, 其机制涉及多个方面，其中尿酸盐结晶在髓质肾小管和间质中沉积是主要原因，尿酸还可 诱发肾脏固有细胞的炎症反 应，激活局部肾素-血管紧张素-醛固酮系统，损伤毛细血管内 皮细胞，减少血管内皮细胞一氧化氮合成等，这些均与慢性尿酸 盐肾病的发生有关。临床表现慢性尿酸盐肾病主要表现为肾间质性损害，如夜尿增多、多尿、尿比重降低等， 患者多伴有痛风性关节炎和痛风石，但肾损害与痛风性关节炎的严重程度可不平行。随病 情进展，可出现肾小球滤过率下降，但肾功能减退的速度一般较慢。
7、20%-40%的患者间歇 出现少量蛋白尿，一般不超 过1歆d,可有镜下血尿，部分患者有尿路结石。患者常合并 轻中度高血压、高脂血症、糖尿病或代谢综合征。肾脏病理：特征性表现为肾间质和肾小管内出现双折光的针状尿酸盐结晶，结晶体周 围有单个核细胞浸润，肾小管上皮细胞可有坏死、萎缩，肾间质呈不同程度纤维化，以上 病变以肾髓质更为常见。可伴有不同程度肾小动脉硬化和肾小球硬化。1 .诊断与鉴别诊断高尿酸血症/痛风患者出现肾小管 功能障碍，如夜尿增多、低比重 尿、小分子蛋白尿等，提示存在 慢性尿酸盐肾病，在排除其他慢性肾脏病后可考虑该诊断， 但通常很难与合并高尿酸血症的其他慢性肾脏病鉴别，肾活检发现肾组织
8、中有尿酸盐结晶 沉积对鉴别诊断的作用甚为有限。2.防治合理饮食：这是防治慢性尿酸盐肾病的基础。应控制总热量，避免经常性摄入高 瞟吟类食物和长期高果糖饮食，蛋白总量限制在1.0g/kg体重之内。心、肾功能正常者应 多饮 水，使每日尿量保持在2-3L,多食蔬菜、水果等碱性食物。应 限酒或戒酒。 碱化尿液：可选用口服碳酸氢钠（每日3 4次，每日3 6g）或枸椽酸钠合剂，使 尿pH维持在6.26.8。若夜尿pH过低，可睡前口服乙酰瞠胺250mg。注意尿液不宜过 碱，尿pH 7易致碳酸钙结石形成。 避免应用可致血尿酸升高的药物：如利尿剂、水杨酸 盐、乙胺丁醇、毗嗪酰胺、维 生素A和环抱素等。 降尿酸药物
9、治疗:慢性肾脏病合并痛风史者,按照痛 风的治疗原则积极降尿酸治疗, 使血尿酸值控制在360Aoi/1以下。合并严重痛风（如痛风石、慢性关节炎、痛风频繁发作） 的患者应更严格控制血尿酸水平,治疗目标值300|imol/L,但 不建议降至ISOAmol/L以下。 对无症状性高尿酸血症合并慢 性肾脏病的患者是否需要以及何时开始使用降尿酸药物治疗 尚有争议。一般认为，出现肾功能损害（G2期及以上）、血尿酸 超过480mol/L时，即应开 始降尿酸药物治疗，使血尿酸值ObOjimokLo降尿酸药物选择应根据肾功能、尿尿酸排泄 量等情况而定，不少学者主张首选抑制尿酸合成类制剂，如别瞟醇和非布司他。促尿酸排
10、 泄药物主要有苯漠马隆和丙磺舒，肌酹 清除率低于30ml/min、有尿酸性尿路结石或24小 时尿尿酸排 泄量超过700mg者不宜使用，服用过程中应大量饮水，使每日尿量达2L以 上，同时应用碳酸氢钠或乙酰瞠胺碱化尿液。 其他治疗：包括治疗高血压、高脂血症、肥胖症等。（三）尿酸性肾石病（uric acid nephrolithiasis）是由尿 酸盐在肾实质和尿路中析出、沉淀 所致，占所有尿路结石的5%-10%,仅次于草酸钙结石。持续性酸性尿、高尿酸尿症和 尿 量不足，是引起尿酸性尿路结石的三个主要因素。根据血尿 酸水平，可将尿酸性尿路结石 患者分为伴高尿酸血症和血尿酸正常者两大类。特发性尿酸结石
11、患者无高尿酸血症或高尿 酸尿症，主要生化异常是持续性酸性尿，其尿pH多低于5. 5o慢性腹泻或接受结肠切除 术的患者自粪便中丢失的碳酸氢盐较多，尿液往往呈酸性，是尿酸性尿路结石的好发人群。 2型糖尿病和代谢综合征患者尿酸性尿路结石的发生率相对较高，可能与肾小管氨生成减 少和尿液pH降低有关。1 .临床表现尿酸性肾石病常表现为腰痛和血尿，亦可无任何症状。不少患者有尿结石 排出史。纯尿酸结石为黄色或微红色，或呈鱼卵样棕色砂石。结石常为多发性，易形成鹿角 形结石。约25%患者有痛风发作史，半数患者有家族性尿酸结石史。辅助检查主要包括：尿液：尿pH多低于5. 5,可有不同程度血尿和少量蛋白尿， 尿沉渣
12、检查可见尿酸结晶。24小时尿 液检测测定尿钙、尿磷、尿酸、尿草酸、尿胱氨酸、 尿镁和尿枸椽酸有助于了解患者有无代谢异常。血液：部分患者血尿酸升高，肾功能受 损严重者可有血肌酹和尿素氮升高。影像学检 查：肾脏B超可见高回声区伴声影。纯尿 酸结石在X线片上不显影，但若尿酸结石合并草酸钙或磷酸钙成分而形成混合结石，则X 线片可见结石影。CT对尿酸性肾石症的诊断很有帮助。巨大结石可引起肾盂、肾盏变形 和肾盂积水而有相应的影 像学异常。结石成分分析：通过对已排出的结石进行化学分析 来确定。双能CT扫描可助区分尿酸结石和钙结石。2.诊断与鉴别诊断尿路结石的诊断主要根据上述影像检查，进一步根据尿结石成分分
13、析和是否可透X线，明确是否 为尿酸性结石。应注意与其他透X线的结石进行鉴别，如胱 氨酸结石、黄瞟吟结石和2, 8-二轻腺瞟吟结石。此外，尿酸结石应与泌尿系肿瘤进行鉴 别。3-防治一般疗法：包括增加液体摄入、限制高瞟吟饮食及适 当运动。 溶石疗法：主要措施是碱化尿液，理想的尿pH应保 持在6.5-6.8,尿液过度碱化 可促使在尿酸结石表面形成磷酸盐外壳，从而阻止其进一步溶解。全身碱化溶石治疗适用 于无尿路梗阻，或仅有部分梗阻但尚无明显尿路积水、无尿路感染的纯尿酸结石患者。尿 酸结石已导致尿路梗阻、无尿或少尿以及有尿素分解细菌感染伴碱性尿者则为禁忌。碱化 尿液方法包括口服和静脉补碱两种方法。常用口
14、服药物有碳酸氢钠、枸 椽酸钾和枸椽酸合 剂等，以枸椽酸钾为首选，它可增加尿枸椽酸的含量而起到预防含钙结石形成的作用。静 脉法碱化尿液一般采用连续数天静脉滴注5%碳酸氢钠溶液或0. 167mol/L乳酸钠溶液(含 钠167mEq/L)的方法。补碱过程中应密切监测 血电解质、尿pH、血压及心功能，防止高血 压、充血性心力衰竭 和高钠血症等并发症的发生。抑制尿酸合成：尿酸性尿路结石患者若合并痛风，或尿尿酸排泄量大于1 OOOmg/d 者,可予抑制尿酸生成类药物别 瞟醇或非布司他等，但不宜应用促进尿酸排泄类降尿酸药。(4)其他：包括体外冲击波碎石术或经皮肾镜取石术等，其疗效与结石成分、结构和 位置有关。