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1、解除劳动关系及工伤赔偿协议书用工单位：（以下简称合约甲方机构）劳动者：潘某（男，1958年11月1日出生，汉族，武汉市人，住: 某街道办事处白莲湖46号，身份证号：420112xxxxll013318） （以下简称合约乙方机构）法定代理人：祁某（女，1962年8月7日出生，汉族，武汉市人， 住：某街道办事处白莲湖46号，身份证号码：420U2xxxx08073628, 系潘某之妻）2013年2月18日8时42分许，岳某驾驶其所有的鄂A1FU66号 轿车沿武汉市东西湖区吴新干线由南向北行驶至5KM+200M处时，将 由东向南横过吴新干线的合约乙方机构潘某撞倒致伤，此次事故经武 汉市公安局东西湖区
2、交通大队作出武公交东认字【2013】第COxx号 道路交通事故认定书认定：岳某在此事故中负全部责任，合约乙 方机构潘某无责任。合约乙方机构潘某受伤后被送往湖北省中山医院 住院治疗78天，后转入武汉脑科医院长江航运总医院住院治疗18天, 又转入华中科技大学同济医学院附属协和医院住院治疗25天，出院 诊断为：脑室腹腔分流术后积水，脑外伤术后。合约乙方机构潘某的 伤情经法医鉴定为二级伤残。合约乙方机构潘某将岳某及中国人民财 产保险股份有限公司武汉市分公司起诉至东西湖区人民法院要求支 付因交通事故造成的人身损害赔偿金，经法院主持调解双方达成和 解：由中国人民财产保险股份有限公司武汉市分公司赔付418,
3、 000 元，岳某赔付300, 000元。合约乙方机构潘某在交通事故人身损害 赔偿案件经调解结案后又向东西湖区劳动争议仲裁委员会提出申请， 要求确认与合约甲方机构设立的某公司之间存在事实上的劳动合同 协议关系，继而主张由合约甲方机构东西湖区人民政府径河街办事处 承担工伤赔偿责任。现在合约乙方机构潘某主动提出要求解除与某公 司之间的劳动关系，但要求给付工伤赔偿款。合约甲方机构和合约乙 方机构本着平等、公平、自愿的原则，经充分协商，依法就解除劳动 关系及工伤赔偿事宜达成如下一致条款，并特签订本协议，以资共同 信守。第一条：合约乙方机构自愿解除与某公司之间的劳动关系，合约 乙方机构在领取本协议约定的
4、工伤赔偿款后不再因双方存在事实上 劳动合同协议关系而向合约甲方机构或某公司主张任何权利。第二条：合约甲方机构于本合同协议签订当日，一次性向合约乙 方机构支付赔偿金人民币伍拾肆万元整（540, 000元）。（其费用 包括但不限于工伤津贴、医疗费、营养费、护理费、一次性工伤医疗 补助金和伤残就业补助金等工伤待遇），双方自本协议签订之日起解 除劳动关系。第三条：合约乙方机构同意合约甲方机构一次性支付本协议“第 二条”规定的款项，合约乙方机构收到相应款项时应签署收款凭据， 否则合约甲方机构有权拒绝支付。第四条：本协议履行完毕以后，合约乙方机构不再通过劳动仲裁 或诉讼等正式正式生效向合约甲方机构或某公司主张在本次交通事 故中享有工伤待遇的权利，双方之间无其他纠葛。第五条：本协议自双方本相关项目联系相关公司正式正式生效方 法之日起正式生效。本协议一式二份，双方各执一份。合约乙方机构:合约甲方机构:2014年 月 日