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1、2023急性心梗症状与治疗认知水平对急诊冠脉介入治疗决策影响(全文)急性心肌梗死(acute myocardial infarction , AMI)是冠心病 (coronary heart disease , CHD)是最为严重的心血管急症,急诊冠脉介 入(percutaneous coronary intervention , PCI)再灌注治疗是 AMI 最 有效的治疗措施，我国与国外多个AMI诊治管理指南1-3均强调AMI 治疗策略是尽早实施包括PCI等再灌注治疗，最好在发病后2h ,尤其是 1 h以内(俗称“黄金时间”),能够较大程度地挽救濒死心肌，因此，PCI 治疗疗效有严格的时间
2、依赖性。2020年中国大陆冠心病介入治疗注册数 据显示急性ST抬高性心梗(STEMI)患者中，实施急诊直接PCI治疗 仅30%左右，足以说明我国AMI患者早期再灌注治疗严重不足,这个问 题涉及到整个AMI救治体系，患者对AMI认知不足是其重要原因之一。2006年美国心脏协会5呼吁加强对患者健康教育，减少急性冠脉综 合征和中风患者寻求治疗的延迟,而近期ERICSSON M等研究显示对 AMI症状的误解，延迟AMI患者就医行为。长期临床实践发现国内患者 及其家属对AMI发生主要机制、临床症状、就医与抢救治疗措施缺乏了 解，影响就医决策和就医后治疗决策，从而直接影响早期PCI的实施。目前，国内外AM
3、I急诊PCI延迟或决策的研究6-8主要集中于就医 时间、院内诊断、医疗条件等相关因素，探讨患者AMI临床症状与治疗 的认知水平影响急诊PCI决策的研究尚为空白。本研究旨在了解AMI患本研究结果还发现急诊PCI组接受健康教育比例显著高于非急诊PCI 组，就医时间延迟比例显著低于非急诊PCI组，进一步说明对AMI主要 症状、治疗方法与AMI发生时如何反应等相关知识的认知水平，影响AMI 患者就医时间和急诊PCI治疗的决策；也说明广泛开展冠心病健康教育， 有助于AMI患者及时就医和急诊PCI治疗的及时决策。本研究为横断面单中心研究，样本量偏小，还需对更具有代表性的大 样本、多中心人群进行研究。另外，
4、使用调查问卷收集到的资料取决于受 访者提供的信息，存在一定的回忆偏倚。总之，本研究证实AMI患者有关AMI临床症状、发病时第一反应及 治疗方法的认知水平，能够影响AMI患者急诊PCI的决策，本研究结果 为制定有关AMI宣传教育知识的合理方案及全民健康教育内容具有重要 指导意义,其宗旨是进一步提高AMI患者急诊就诊率、急诊PCI手术率、 AMI抢救成功率和改善AMI预后。6.参考文献：略者有关AMI临床症状和治疗方法等相关知识的知晓水平，并探讨其对患者急诊PQ决策的影响。1 .研究对象研究对象选取与分组1.1.1 .AMI患者：连续收集2021年7月一12月我科AMI住院患者, 包括ST段抬高型
5、心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）,其诊断符合2019年中华医学会心血管病学会STEMI诊断 标准9和急性冠脉综合征急诊快速诊治指南NSTEMI诊断标准10。共对 179例AMI患者进行调查问卷,其中有效问卷169例（94.4% ） , 10例 因担心隐私泄露等原因不能完成整体问卷调查而剔除，有效问卷病例169 例纳入分析。本研究经中南大学湘雅医院伦理委员会批准，患者均已签署 知情同意书。1.1.2 组：根据是否进行急诊PCI分为2组：急诊PCI组、非急诊 PCI组。急诊PCI判断标准11 , 12 :1）早期急诊PCI :出现症状发作 12 小时（I类推荐）；2）
6、晚期急诊PCI :症状出现12小时48小时患者，且 存在持续缺血性症状或体征（Ha推荐）。1.1.3 .排除标准：（1 ）发病后病例资料（如：心电图、肌钙蛋白等资 料）欠缺；（2 ）急诊接受静脉溶栓；（3）经济困难或边远山区转运致有条 件进行PCI医院大于6小时；（4 ）合并严重心衰、心源性休克；合并严 重肝肾功能不全、呼吸衰竭、严重脑器质性疾病、痴呆和精神障碍等其他 严重疾病；（5 ）不愿意配合本问卷调查。2 .研究方法问卷调查与资料收集本研究采用自行设计调查问卷，问卷内容如下（详见附表1）:2.1.1 一般资料调查：主要包括社会人口学特征（性别、年龄、每月 家庭收入、受教育程度、医疗保险和
7、居住状况等）、既往史（高血压、糖 尿病、高血脂、心肌梗死及其他基础病史）、亲戚、朋友AMI病史、是 否接受过AMI相关宣传教育及症状发生到医院就诊时间等。院前就诊延 迟判断13是指AMI症状或体征出现到医院或急诊室就诊时间超过12小 时。2.1.2 AMI主要临床症状认知判断：参考急性心肌梗死发病症状的认 知问卷与行为危险因素监测系统（BRFSS）修订：纳入5个AMI主要发病 症状：胸部突然疼痛或不适；下颌部、颈部或背部突然疼痛或不适；手臂 或肩部突然疼痛或不适；虚弱头晕或突然晕厥；气短或呼吸困难。每项三 个选项：是，否，我不确定。答是个数越多，患者对AMI发病症状了 解程度越好。2.1.3
8、AMI发作时第一反应及AMI治疗方法认知调查：调查项目内容 参照BRFSS修订。患者AMI发作时第一反应调查：7项行动中选择一项, 如果他或她有AMI症状，他或她将首先采取的行动，如：请求某人送他/ 她去医院、呼叫120急救车、打电话给家人以寻求建议、联系就近 医院医生以寻求建议、服用硝酸甘油或救心丸或阿司匹林等药物待症状 消失、“做其他事情或他或她不知道如何做中选择一个答案。2.1.4 AMI治疗方法认知调查：急性心肌梗死的治疗方法包括以下4 项：就地休息、含服硝酸甘油或速效救心丸、静脉溶栓治疗、PQ 治疗。每项三个选项：是，否，我不确定。答是个数越多，患者对冠 心病治疗知识了解越好。2.1
9、.5 调查过程患者入院后3天内床旁进行调查，先介绍有关问卷采集的目的、内容 等，征求患者同意与配合。调查完成后，收回问卷并及时整理、录入资料 库。3 .统计学方法SPSS 25.0软件进行数据处理与统计学分析，计量资料以均数土标准 差(XS )表示，组间比较采用t检验；计数资料以百分率或构成比表示, 组间比较采用X2检验。多因素Logistic回归分析影响AMI患者急诊PCI 治疗决策的因素。以P 0.05为差异有统计学意义，统计检验水准a =0.05。4 .研究结果4.1 AMI患者一般临床资料及住院延迟时间本研究169例患者中，男121例，女48例，平均年龄岁; STEMI 73例,NST
10、EMI 96例。其中急诊PCI组57例，非急诊PCI组112 例，急诊PCI仅占本研究患者33.73%。急诊PCI组接受健康教育比例显 著高于非急诊PQ组(71.9% VS 8.9% , P0.001 )，院前就诊延迟比例显著低于非急诊PCI组(15.8% VS 67.9% , P 0.05 )。4.2 AMI患者对AMI发病症状知晓状况169例AMI患者对AMI发病症状平均知晓个数为个;其 中88.1 %患者识别出至少一种症状，21.9%不知晓任何一种症状 双6.5% 的患者能够识别出全部6种症状。表1显示与非急诊PCI组比较，急诊PCI组患者知晓胸部突然疼痛或 不适、突发气促或呼吸困难是A
11、MI发病症状的比例显著增高，差异有统 计学意义，其余5个症状知晓率差异无统计学意义。表1 :两组间患者对AMI发病症状的知晓状况比较项目急诊PCI组 (n=57)非急诊PCI组（n=112）X2P值下巴、颈部等突然疼痛是15（26.3%）20 （17.9%）否9 （15.8%）23 （20.5%）1.8440.398不知道33（57.9%）69（61.6%） ;突然虚弱或头晕眼花是10 （17.5%）16 （14.3%）否17（29.8%）23（20.5%）2.6130.271不知道30（52.7%）73（65.2%）胸吾焕然疼痛或不适是57 （100.0%）97（86.6%）否0（0.0%）
12、2 （1.8%）8.3770.015不知道0 （0.0%）13 （11.6%）手臂或肩膀突然疼痛或不适是12（21.1%）32（28.6%）否10 （17.5%）18 （16.1%）1.1100.574不知道35（61.4%）62（55.3%）突然气促或呼吸困难是27（47.4%）28 （25.0%）否7 （12.3%）17 （15.2%）8.7200.013不知道23（40.3%）67（59.8%）4.3 AMI症状发作时第一反应及AMI治疗方法的知晓状况169例AMI患者对AMI发病时作出的第一反应：联系社区医生以寻 求建议33.7%、呼叫120急救车26.6%、联系亲属以寻求建议24.3
13、%、 服用硝酸甘油等药物待症状消失19.5%、不知如何去做11.2%和请求别人 带自己去医院1.8%。知晓治疗方法知晓率为含服硝酸甘油或速效救心丸 74.6%、PCI治疗37.3%、就地休息36.1 %、不知道27.2%和静脉溶栓治 疗 8.9%。表2、3显示与非急诊PCI组比较，急诊PCI组患者第一反应在呼叫 120急救车和联系社区医生以寻求建议比例显著增高，差异有统计学意义 (P0.05 );急诊PCI组患者知晓PCI治疗是AMI治疗方法的比例显著 增高,差异有统计学意义(P0.001 ),不知道AMI治疗方法比例显著减 低,差异均有统计学意义(P0.05 )表2 :两蛆间AMI症状发作时
14、的第一反应的知口尧状况比较项目急诊PCI组 (n=57)非急诊PCI组（n=112）X2P值请求别人带自己去医院是0（0.0%）3（2.7%）1.550.55否57（ 100.0%）109（97.3%）呼叫120急救车是21（36.8%）24（21.4%）4.590.032否36（63.2%）88（78.6%）联系亲属及寻求意见是8 （14.0%）30（26.8%）3.890.057否49（86.0%）82（73.2%）联系社区医生以寻求建议是27（47.4%）30（26.8%）7.160.007否30（52.6%）82（73.2%）服用硝酸甘油等药物等待症状是8 （14.0%）25（22.3
15、%）1.650.20否49（86.0%）87（77.7%）表3 :两组间AMI治疗方法的知晓状况比较：项目i急诊PCI组（n=57）!非急诊PCI组（n=112）!X2ip值：就地休息I是:22（38.6%） _39（34.8%） !2.33i0.629i否35（61.4%）;73（65.2%） ji 含服硝酸甘油等药物i:是39（68.4%） !87（77.7%） :1.71!0.19i否18（31.6%） !25（22.3%） !静脉溶栓I 是I2（3.5%） i13 （11.6%） i3.0630.08i否55（96.5%），99（88.4%） jPCI治疗 是i31（54.4%） !3
16、2（28.6%） !10.77!0.001!否26 （45.6%） !80（71.4%） !不知道AMI治疗方法! 是9 （15.8%） !37（33.0%） !5.67!0.0171否48（84.2%） !75（67.0%） :归分析4.4 影响AMI患者急诊PCI治疗多因素logistic以是否急诊PCI治疗为因变量（未行=0 ,已行=1 ）,将上述单因素 分析中差异有统计学意义指标为自变量进行多因素Logistic回归分析， 结果表明知晓AMI发作时会出现突然气短或呼吸困难的症状、症状发作 时呼叫120急救车第一反应、症状发作时联系社区医生寻求建议的反应和 知晓PCI介入治疗是AMI患者
17、行PCI决策的独立影响因素，见表50表5 :影响AMI患者选择行急诊PCI治疗多因素logistic回归分析i变量回归系数标准误WaldX 嘴p值OR 值(95%CI)!胸部突然疼痛或不适!1.656i 0.991i3.512 i0.0615.2361(0.92729.584)!突然气短或呼吸困难11.112i0.457!5.919 10.015)呼叫120急救 车12.054I0.737!7.763 10.0051.1281(1.0301.544)1联系社区医生 寻求建议12.238!0.704i10.107 s0.001)1不知道任何治 疗方法i0.40250.572j0.493 50.4
18、831.490i(0.4984.59)!知晓PCI治疗!3.07310.430;19.867 10.001 ；7.3461(2.02(T30.107) !是否接受过 AMI相关宣传 教育11.030!0.587j0.601 i0. 27 i1.048!(0.0191.123) i.讨论急诊PCI是AMI治疗最有效的抢救方法,国内外AMI诊治权威管理 指南1 -3均予以I类推荐。AMI患者急诊PCI能否实施，不仅取决于就诊 医院设备条件、临床医生诊治水平、转运距离和患者经济条件，因医疗政 策与手术风险管理的要求，还需要征求患者的知情同意。长期临床实践中 发现AMI患者是否同意急诊PCI,与患者对
19、冠心病基础防治知识、AMI 发病症状及其治疗的知识认知水平相关。本研究结果发现AMI患者仅有33.73%接受急诊PCI治疗，进一步说 明我国AMI治疗现状不乐观，患者接受急诊PCI治疗比例过于偏低。本研究入选病例剔除标准已排除医疗条件、转运与经济等因素，说明AMI患者接受急诊PQ治疗偏低的原因，主要在于患者的自身因素。本研究结果显示在总纳入5个发作症状中，169例AMI患者对AMI 发病症状的平均知晓个数不足2个，竟然有21.9%患者不知晓任何一种症 状，高于国内外其他地区的相关研究，如上海地区18.0% 15、北京地区 15.0%16、澳大利亚4.1%17及美国3.1%18等。本研究结果发现
20、接 受急诊PCI组患者对AMI主要临床症状中胸部突然疼痛或不适、突然气 促或呼吸困难知晓率高于非接受急诊PCI组患者，虽然其他症状知晓率无 统计学差异,也能说明接受急诊PCI组患者对AMI临床症状更有了解。本研究结果显示AMI患者在症状发作时的第一反应最多为联系社区 医生以寻求建议，可能因为近期社区医生负责制推广，习惯听从医生的建 议,进行下一步处理19。呼叫120急救车比例为26.6% ,远低于国外相 关研究(67.0-86.8% ) 19-21,这差异可能是国内与国外医疗体系与就 医习惯相关。本研究结果还发现接受急诊PQ组患者第一反应在呼叫120、 联系社区医生以寻求建议比例显著高于非急诊PCI组，说明接受急诊PCI 组患者更趋于寻求医疗专业人员救助。本研究患者知晓急诊PQ是AMI 有效治疗比例仅为37.3% ,非接受急诊PQ患者知晓AMI有效治疗率显 著低于急诊PCI组，说明国内亟需AMI治疗方法相关知识的宣传与教育。 多因素Logistic回归分析结果进一步表明患者正确识别AMI临床症状、 AMI发生时第一反应为呼叫120急救车及知晓AMI优选治疗方法为PCI 的水平严重低下，国内亟需加强对普通人群特别是冠心病高危人群健康管 理与相关知识的宣传和教育。