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1、XX医院一级医院资质效验整改报告医院分院效验整改报告市卫生局：市卫生局*年*月*日对我院进行了效验，对我院从上到 下从里到外进行了细致而详尽的检查。为了我院可持续性进展、 为了能更好的服务于基层老百姓，确保医疗安全，对我院提出了 中肯的批判并给与谆谆教诲。我院高度重视，及时安排部署，召 开专题会议，针对存在的问题，逐条检查，逐条落实，严格按照 卫生部对医疗机构的标准要求与各项规章制度进行整改。现将效 验存在的问题及整改措施报告如下：一、存在的问题：1 .医护人员配备不到位，只有n名执业护士。2 ,科室标识不全。3 .诊室及治疗室洗手池设置不规范。4 .医疗垃圾与生活垃圾管理不规范。5 ,药剂科
2、药品柜不到位，药品未分类管理。6 .妇科门诊设置不合理。二、整改措施L加强医院管理，特聘请市*院老院长*为分院院长。1）进一步对全院职工进行制度、职责、法律法规的学习与考核，并要求能善于利用，并做好记录。2）进一步加强各项专题的学习，特别法律法规专题学习。 全年要有计划，学习后要有总结、讨论与考核，并形成专门归档 的资料。3）加强各职能、管理小组的日常工作，完善活动内容，充 实记录。对存在的问题要有处理及意见反馈，防止类似情况再次 发生。4）在停业整改期间派医护管理人员到总院进修提高专业技 术。2加强医院硬件建设1）医护人员配备到位，严禁非执业医师上岗。配备了执业 护士 n名，内科执业医师n名
3、，外科执业医师n名，口腔科执业 医师n名，妇科执业医师n名，儿科执业医师n名，康复科执业 医师n名，药剂科执业药师n名，特检科执业医师n名，检验科 执业医师n名。2医院科室重新进行合理化分布，治疗室诊断室安置洗手池, 墙壁重新粉刷。3每个科室均安装了标识。4手术室又增加了一个无影灯。5购置了煎药机。三、加强医疗废物管理。通过认真学习了医疗废物管理条例医疗卫、生机构废 物管理条例与医疗废物分类目录，参照有关管理规范与标准进行了整改活动。1）加强管理，专人负责。成立医疗废物管理小组，有关科 室指定专人（兼职）人员负责收集与处理在医疗、预防、保健与 其他活动中产生的具有直接或者间接感染性、损伤性与其
4、他危害性的废 物。2）根据医疗废物的类别，将医疗废物分置于符合医疗废 物专用包装物、容器的标准与警示标识的规定的包装物或者者 容器内。医疗垃圾全部使用专用包装物与容器，有明显的警示标 志与警示说明。运送人员每天从医疗废物产生地点将分类包装的 医疗废物按照规定的时间与路线运送至内部指定的暂时贮存地 点。暂时贮存地点专人负责管理，及时进行清洁与消毒。3）有关科室建立医疗废物管理情况登记表。登记核对来源、 种类、重量或者数量、交接时间、与经办人签名等项目。运送人 员将医疗废物交于指定的医疗垃圾处理公司时进行交接点数，全 面记录重量、袋数、时间并双方签名。登记资料储存齐全。4）从事医疗废物收集、运送、
5、贮存、处置等工作人员与管 理人员，均采取有效的职业卫生防护措施，配备必要的防护用品。 工作人员在工作中发生被医疗废物刺伤、擦伤等伤害时，采取相 应的保护措施，清创，对创面进行严格消毒处理，必要时进行血 源性传播疾病的检查与随访，并上报院感负责人存档跟踪。5）定期对有关人员进行医疗废物管理的学习及培训，提高 了全体工作人员对医疗废物治理工作的熟悉，并对从事医疗废物 分类收集、运送、暂时贮存、处置等工作的人员与治理人员进行 了有关法律与专业技术、设备操作、安全防护与紧急处理等知识 的培训。四、加强药房管理。药品的储存管理严格按照中国药典规定的药品储存条件进 行储存，药房及药库配备冰箱、空调、温湿度
6、表、保险柜、铁皮 药柜、货架等。药品按药理作用分类固定位置存放，药柜编号, 以便药师在调配处方时快速准确取药，减少错误发乍。需在2七 一 8（冷藏储存及在冷暗处储存的药品入库登记后立即放入冰 箱冷藏储存，为了符合凉暗处储存药品的要求，每天两次对库房 与药房的温湿度进行检查并记录，温度操纵在2 （TC下列，湿度 操纵在4 5 % 7 5 %之间，不符合标准时通过空调调节。药品 务必放在离地面1 5 c m以上的药架或者药柜内。对病房护士进 行药品储存知识的宣传，以确保领到病房的药品因储存不当而药 效降低或者失效。五、加强妇科门诊建设1）设立独立妇女保健门诊诊断室，配置有。办公桌、椅子、资料橱、血压计、听诊器、体温计。2）设立独立妇科治疗室，配置有：妇科检查床、器械台、吸 引器、氧气筒、立灯、紫外线消毒灯、空调；妇检用品：一次性 臀垫、手套、窥阴器、长镶子及冲洗、消毒用品、污物桶等；阴 道分泌物检查用品：生理盐水、载玻片、棉签、宫颈刮片及试剂 等；宫颈活检用品：宫颈活检钳、10%福尔马林及送病理器材。以上是我院整改措施，还望各位领导多提宝贵意见。医院分院*年*月*日