2023年供应室工作制度.docx

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1、供 应 室 I 作 制 度2、医院感染管理科（办公室）按照国家有关规定，对拟购入的消毒、灭 菌药械的资质进行审核，并具体负责医院消毒、灭菌药械的购入、存储和使 用进行监督、检查和指导。3、医院感染管理科负责对消毒、灭菌药械使用效果进行抽查，对存在 的问题及时报告医院感染管理委员会并提出改善措施。4、采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会的对审核意见进行 采购，按国家规定查验所需证件，监督进货质量。5、医院必须建立消毒、灭菌药械的采购和出入库登记制度并由专人负 责。6、医院使用消毒器械时也应建立使用登记册，登记消毒对象、消毒时 间、操作者和定期消毒效果的监测结果以备查验。7、使用部门应严格按

2、照消毒、灭菌药械的使用范围、方法、注意事 项;掌握消毒、灭菌药械的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影 响因素等，发现问题及时报告医院感染管理科。8、严禁医院使用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药械。消毒供应室职业安全防护一、提高职业安全防护的结识限度(-)充足结识与职业有关的危险因素1、生物因素:回收的器械中有大量的微生物污染，特别是血液、体液， 也许被乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病病毒等所污染。2、化学因素消毒供应室所用的化学消毒剂，如含氯消毒剂、过氧乙 酸、高效热源灭活剂、多酶洗液、除锈剂等对人体的皮肤、呼吸道、消化 系统均有不良刺激。3、物理性因素:噪音、高温、粉尘、锐器刺伤、紫外

3、线照射、压力蒸汽 灭菌器故障等都对人体有危害。(二)明确易发生的自身损伤类型L针刺伤:锐利器械、绛合针、刀片等回收的物品在分拣操作过程中如 不慎就也许刺破手套，伤及皮肤,严重时可感染疾病。2、化学因子污染：刷洗器械时液体飞溅至皮肤及眼部，或喷射至衣服 上甚至浸湿内衣。3、高压灭菌器的烫伤:高压灭菌结束后取包时经常有被烫伤的危险;擦洗消毒锅内室时头部易致烫伤。二、安全防护工作（一）贯彻安全防护措施1、防止针刺伤:器械回收后分拣时应细致、认真，将缝合针、刀片、 锐器逐个挑出，单独解决，戴防护手套，不可用手直接触摸，还应选择加厚、 耐用型手套，手套出现破漏时应及时更换;刷洗器械时要戴双层手套、眼罩，

4、穿 防水围裙、隔离衣。此外，刷洗器械时速度应避免过快，发生针刺伤时应 将血液挤出，及时处置伤口，做必要的检查、防止工作,并及时上报院感办登 记备案。2、防止烫伤:使用高压蒸汽灭菌器人员应持证上岗，纯熟掌握操作程 序。高压蒸汽灭菌器操作时，操作者应站在锅门背后，取消毒包时应穿长 袖、无菌袖套，可戴隔热、无菌手套;开放蒸汽阀门时应避开阀门开口处，防止 压力过高蒸汽喷向脸部;清洁灭菌器内室时应在锅内室温度下降至接近室温 的情况下进行，不能操之过急。3、防止化学因子污染致伤：清洗、消毒、保养器械时做好个人防护 措施，戴工作帽、口罩、乳胶手套、防水围裙，必要时戴眼罩，防止各种化 学因子对人体导致伤害。假

5、如因意外情况致使液体飞溅至皮肤及眼部，要 立即用清水反复冲洗，假如喷射至衣服上浸湿内衣要立即更换。（二）职业安全防护教育消毒供应室是医院消毒的重要部门，也是目前医院感染的重点科室，每 位护士都要不断更新知识，把好各个工作环节的质量关，积极采用有效的 防护措施，提高工作质量不断改善操作水平推动医院发展。在防止仪器与 器械受损害的同时做好自身防护，以免因工作因素而致个人伤害。1、提高对职业危险性的结识：对工作人员要加强教育，使其充足结识 职业暴露的危险性，自觉地把防护措施用于平常工作中，减少安全隐患发 生。操作时严格执行正规操作流程，保证个人安全和使用中的仪器安全。2、岗前教育：对新上岗的护士加强

6、岗前教育，使其充足结识职业暴露 的危害，并掌握受伤后的相应解决措施及上报程序。如：被刺伤出血应及 时解决伤口:挤压出血-清洗-消毒：上报至院感办做好登记，必要时注射疫苗 并定期进行相关检查，以免发生严重后果。3、把好洗手关：严格按照消毒技术规范的洗手指征及洗手方法的 规定执行，洗手后使用防止二次污染的擦手用物,如一次性纸巾、清洁毛巾、 烘干机等。4、加强设备检修工作：如，每次进行高压灭菌前、消毒过程中常规检 查与观测器械各部位性能，及时发现设备不安全因素，以便及时上报维修， 排除故障，杜绝安全隐患。一次性使用无菌医疗用品管理制度1、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须统一采购，临床科室不得自 行

7、购入和试用。一次性使用无菌医疗用品只能一次性使用。2、医院感染管理办公室认真履行对一次性使用无菌医疗用品的采购管 理、临床应用和回收解决的监督检查职责。3、医院采购的一次性无菌医疗用品的三证复印件应在医院感染管理办 公室备案，即医疗器械生产许可证、医疗器械产品注册证医疗 器械经营许可证，建立一次性使用无菌医疗用品的采购登记制度。4、在采购一次性使用无菌医疗用品时，必须进行验收，除订货协议、 发货地点及货款汇寄帐号应与生产公司和经营公司相一致，查验每箱（包）产 品的检查合格证,内外包装应完好无损，包装标记应符合国家标准，进口产品 应有中文标记。5、医院设立一次性使用无菌医疗用品库房,建立出入库登

8、记制度，按失 效期的先后存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，严禁与其它物品混放，不 得将标记不清、包装破损、失效、霉变的产品发放到临床使用。6、临床使用一次性无菌医疗用品前应认真检查,若发现包装标记不符 合标准，包装有破损、过效期和产品有无不洁等不得使用;若使用中发生热 原反映、感染或其它异常情况时，应立即停止使用，并按规定具体记录现场 情况，必须及时留取样本送检，均应及时报告医院感染管理办公室。7、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及 时报告药品监督管理部门，不得自行作退、换货解决。8、一次性使用无菌医疗用品使用后技国务院医疗废物管理条例规 定处置。供应室护士职责1、在护士

9、长领导下进行工作。遵守院内、室内各项规章制度及技术操 作规程。2、负责各种医疗器械的清洁、包装及各种敷料的裁剪、制备工作。3、负责院内一切无菌医疗器械、敷料、溶液及有传染性被服用品的 高压消毒工作，保证消毒物品的绝对无菌及安全使用。4、负责与病房及有关单位的无菌物品互换工作,坚持下收下送，做到态 度和蔼、坚持原则。5、做好院内临时任务或急救工作的物品消毒及供应工作。6、指导消毒员进行医疗器材、敷料的制备、消毒工作。7、组织、领导院内临时任务及急救工作所需物品的供应。8、组织本室工作人员做好下收下送工作，进一步临床第一线征求意见, 改善工作。供应室工作制度1、及时供应各科室医疗器材、敷料，并保证

10、绝对无菌。供应器材的范 围由各院自行规定。2、在供应器材类别以内的物品，由供应室按月造预算，向有关科室请 领。凡需要新添或改装医疗器械时，必须经院长或主管业务副院长批准。3、供应手续:(1)在供应器材范围以内的用品，除不便携带者外，一律由门诊和临床科室做好需用计划(基数)，由供应室每日定期送各科室,采用收旧补新的方法 积极供应。(2 )凡不在供应器材范围以内及临时或急诊用物，则由科室自借和归 还。(3)各科室如需特殊器材，应预先告知，以便准备。(4 )供应物品如有错误和损坏，应立即告知供应室，以便及时了解、纠 正和补换。(5 )凡沾有脓血的器械，须由科室立即洗涤清洁，以免凝固损坏。传染 病用过

11、之物品，由各科室先行消毒后方可退还。(6 )凡无菌日期超过一周或封口已被拆开者，一律不得再用。4、对准备器材、敷料的规定：(1)所有包布、治疗巾及孔巾必须清洁无损，做到每次用后一律换洗。(2)金属器械，每次清洗后擦油，以免生锈损坏。(3)各种针头应做到清洁、通畅、m,斜面的大小、针梗长度要符合 规定。(4)玻璃类器皿应按规定冲洗清洁，严密灭菌。(5)刀剪等锐利器械应与一般器械分开,单独保管。(6)橡皮用品应保存于较凉地方，冬天避免受冻，防止锐形折叠。手 套应定期检查上粉，凡质量变软或有粘连时，一律不得再用。(7)所有物品,必须挂牌标明品名、数量、成人或小儿使用，并注明灭 菌日期、包扎人编号，以

12、便检查。(8 )敷料须轻松、柔软、平滑而易于吸水。所有毛边应折在里面，无 异物，大小适宜，使用前必须严格灭菌。5、消毒灭菌工作：(1)根据物品性质采用适当的灭菌方法，严格掌握无菌程序和时间。(2 )采用高压蒸气灭菌法时，灭菌前须检查包布是否双层并无破损，物 品是否清洁，包扎是否严密。放置玻璃器材时不得挤压。消毒员不得擅自 离开，应严格掌握压力和时间，以保证灭菌效果。灭菌完毕后，必须待汽 压表的指针下降至处，方可打开锅门，以免发生危险。定期鉴定高压锅 的灭菌效能,注意高压灭菌器的保养工作，每次(日)使用前要洗刷一次。(3)拿取无菌物品时，必须洗净双手;灭菌时，戴口罩、帽子，穿工作服。(4)已灭菌

13、物品和未灭菌物品应严格分开放置，以免混淆。(5 )凡不用高压灭菌的物品，则用煮沸法，如玻璃、搪瓷类，应放入冷 水中,待水煮沸后煮10分钟；橡皮类则须待水温后放入煮10分钟。(6 )不合用以上方法者可用化学药品消毒,如刀、剪、膀胱镜、肠线等，浸泡前必须洗刷清洁，所用消毒溶液应定期更换(容器应消毒)O卫生工作制度1、把爱国卫生运动列入医院工作的议事日程。成立爱国卫生运动委 员会或小组,每年至少开会四次。2、为服务人群提供卫生与健康宣传教育服务，提高卫生与健康意识，增 进服务人群的身体健康素质。3、要认真搞好室内、环境和个人卫生，切实贯彻饮食卫生五、四 制，认真执行隔离消毒制度,搞好污水、污物、垃圾

14、解决，防止污猫口交叉感 染。4、坚持突击与经常相结合，建立每日清扫和每周大清扫的卫生制度， 节假日大搞突击卫生运动。5、认真抓好卫生检查、竞赛、评选,定期公布检查结果。6、有计划地植草、种树，美化环境。供应室工作制度1、工作人员按规定着装上岗，衣帽整齐，出入工作间要换鞋入室。2、工作人员必须遵守各项规章制度和各种技术操作规程。3、严格划分污染区、清洁区、无菌区，采用由污到净的流水作 业方式布局，做到工作区与生活区分开，污染物品与清洁物品分开，初洗与精洗 分开，未灭菌物品与灭菌物品分开，清洁区与污染区采用单线行走,不可逆 行。4、回收物品与发放物品应分车、分人进行,凡有浓血的器械物品须由科 室洗

15、涤清洁后互换。凡传染患者用过的物品必须经高效消毒剂消毒后再与 供应室对换。5、每日更换消毒液，并对消毒液浓度进行检测。6、严格执行工作人员手的消毒。7、每月对空气、无菌物品、消毒液、台面及工作人员的手进行细菌培 养，结果存档。8、对一次性输液器、注射器、针头进行定期抽样热原检测。检测结果 存档，符合监测标准后方可投入临床使用。9、每日认真清点急救物品和检查基数物品储备量，做到供应及时。10、定期检查各种仪器设备，保证使用安全。7、认真做好环境保护工作，按国家规定，对三废（废水、废气、废渣）进行无害化解决。职工培训制度（-）岗前教育制度1、医院要对每年新分派到岗的职工实行上岗前教育。岗前集中培训

16、 的时间不得少于一周。2、上岗前职业教育重要内容:法规与理念教育;医疗卫生事业的方针政 策教育；医学伦理与职业道德教育；医院工作制度、操作常规、医疗安全 管理措施及各类人员岗位职责；医学文献（病历）书写的基本规范与质量标准;专科基本技能;本地医疗卫生工作概况及所在医院情况;现代医院管理和发 展，以及消防安全知识与技能培训等有关内容。3、岗前教育要经院方考核合格者方可上岗。4、其他新上岗的职工，要依照本制度进行自学和考核。5、岗前教育集中培训应与试用期教育结合起来。新上岗的医务人员 在试用期内，除进行专业技术培训外，仍须坚持岗位教育培训,并在试用期结 束前作出评价。（二）在职职工规范化培训制度1

17、、根据国家继续医学教育的有关规定，医院必须实行在职职工终身教 育，抓紧抓好人才培训工作,从难从严规定，进行正规训练。2、医院对在职职工继续教育工作，应设专人管理，在公司及部门主 管的领导下，负责计划、组织和考核，建立技术档案。3、医院和科室应制订出在职职工继续教育规范化培训计划，以及保证 计划完毕的具体措施。4、对所有职工的培训,都要强调强化从基本理论、基本知识和基本技 能入手，可采用通过岗位实践、脱产进修、建立导师制等多种途径,不断提 高和深化专业理论、实践能力以及外语水平。5、医院定期检查培训计划执行情况，至少一年一次。对培训人才成绩突出的单位，应予奖励。11、准时做到下收下送,服务积极热

18、情，进一步临床第一线征求意见,不断改善工作。供应室核对制度1、准备器械包时，核对品名、数量、质量、清洁度。2、发器械包时，核对名称、消毒日期。3、收器械包时，核对数量、质量、清洁解决情况。4、高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标供应室消毒隔离制度1、严格划分污染区、清洁区、无菌区，采用由污到净的流水 作业方式布局，清洁区与污染区采用单线行走，不可逆行。应做到工作区与 生活区分开，污染物品与清洁物品分开，初洗与精洗分开，未灭菌物品与已 灭菌物品分开。2、工作人员上岗时规定着装整齐，戴好帽子，不能佩戴戒指和耳环等饰 物，不能留长指甲和涂指甲油。出入各工作区时必须要洗手换鞋方可进 入。3、供

19、应室内清洁区的台面和地面每日清洁擦拭，污染区的台面和地面每日清洁消毒。各工作区的墩布应注明区域标记，分开使用。4、回收污染物品与发放无菌物品应分车、分人进行。下送完毕后，回收 污物车送解决间用消毒液擦拭，再用高压水冲洗干净后备用。5、凡有脓血的器械物品须由科室清洗后方可与供应室互换。6、凡传染病人用过的物品必须先经高效消毒剂消毒后，方可与供应室进 行互换。7、消毒液需每日更换，现用现配，并对消毒剂浓度进行检测。所消毒的 物品必须完全浸泡在消毒液中。8、对高压灭菌器进行效果监测，每日晨起第一锅做B-D实验;每锅次 进行监测并存档;每个灭菌包应采用化学指示卡、化学指示胶带进行灭菌效 果监测；每月用

20、生物指示剂嗜热肪杆菌芽泡监测灭菌器效果,结果存 档。9、严格执行无菌物品发放制度，认真检查无菌包的质量及名称、灭 菌日期、灭菌标记及工号。发放中如有散包、湿包、落地包均不得发出， 须重新进行灭菌。10、严格遵守无菌物品有效期:所有灭菌物品必须每日检查一次，按日 期先后排序依次使用。灭菌敷料包有效期受包装材料、封口的严密性、灭 菌条件、储存环境等诸多因素影响。棉布包装材料和启动式容器:温度25P 以下、相对湿度为40-60%时，有效期为七天;其它材料，如一次性无纺布、 一次性纸塑包装材料:证实该包装材料能阻挡微生物渗入，有效期可相应延 长，至半年或以上。11、每月对空气、无菌物品、一次性无菌物品

21、、消毒液、台面及工作 人员的手进行细菌培养，结果存档。12、工作人员必须掌握对的地手卫生制度与操作流程。涉及：进 入工作区之前和离开工作区之后，必须洗手才妾触清洁物品和无菌物品之前, 接触污染物品之后，必须洗手;离开供应室污染区时，进入清洁区、无菌区之前 必须洗手;戴手套之前、脱手套之后必须洗手；进行物品下收下送前后均要 洗手；进行各种包装操作前后均要洗手;如工作时被污染或疑似污染时，随时医院感染监测管理制度1、医院感染管理办公室必须对病人开展医院感染监测，以掌握本院医 院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性 等，为医院感染控制提供科学依据。2、医院感染管理办公室应采用

22、前瞻性监测方法进行全面综合性监测。 每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书 面报告和反馈。3、每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查,调查样本量应 不少于每年监测人数的10%,漏报率低于20%。4、对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测。5、有条件的医院可开展目的性监测。监测目的应根据本院的特点、医 院感染的重点和难点决定。6、消毒灭菌效果的监测医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌效果合格率必须达成 100%,不合格物品不得进入临床使用部门。监测方法执行医院消毒技术规 范。进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、黏膜的医疗用品和接触 皮肤、黏膜

23、的医疗用品，应符合医院消毒卫生标准7、环境卫生学的监测环境卫生学监测：涉及对空气、物体表面和医护人员手的监测。手术 室、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学监测。当 有医院感染流行,怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。监测 方法按国家规定，卫生标准符合国家规定。医院感染的消毒隔离制度1、医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗 用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。用过的医疗器材和 物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；其中感染症病人用过的医 疗器材和物品，应先消毒,彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检 修前应先经消毒或灭

24、菌解决。2、根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。耐热、耐湿物 品灭菌首选物理灭菌法;手术器械及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力 蒸气灭菌；油、粉、膏等首选干热灭菌。不耐热物品如各种导管、精密仪 器、人工移植物等可选用化学灭菌法，如环氧乙烷灭菌等，内窥镜可选用环氧 乙烷灭菌或2%戊二醛浸泡灭菌。消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒 的方可选化学方法。3、化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效 消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响 灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并按规定进行监测。更换 灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌解决。4、病人使用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、 管路等要一人一用一消毒，用毕终末消毒并干燥保存于消毒物品柜内。湿化 瓶应为灭菌水，每日更换或消毒。5、手部皮肤的清洁和消毒执行卫生部消毒技术规范（ 2 023年 版）。6、地面的清洁与消毒：地面应湿式清扫，保持清洁;当有血迹、粪便、 体液等污染时，应即时以含氯消毒剂消毒，消毒剂浓度按规定配制。拖洗工 具应有不同使用区域的标记，使用后应先消毒、洗净、再晾干。7、医院应在实行标准防止的基础上，根据不同情况，对感染病人采用相 应隔离措施。消毒药械管理制度1、医院感染管理委员会负责全院使用的消毒、灭菌药械的监督管理。