《二级医院医院感染专项检查标准.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《二级医院医院感染专项检查标准.docx（27页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、二级医院医院感染专项检查标准填报单位：填报人：联系电话:检查项目检查内容检查方法扣分标准扣分备注1.1（2分）建立健全三级医院感染管理组织, 设置医院感染管理委员会和独立的医院感染 管理部门（职责明确）；配备的专兼职人员能 满足开展工作的需要（每200250张床位至 少配备专职人员1人）；院感科负责人为中级 职称或以上。相关人员应当经过医院感染管理 知识培训并经考核合格。查看相关文件及管理规章 制度和相关证明。无三级管理组织不得分，不健全 扣1分；医院感染管理委员会和 医院感染管理科职责不明确及 未履职扣0.5分：配备人员不符 合要求每项扣0.5分，扣完为 止。一、组织管理 （10 分）1.2
2、 （2分）有医院感染管理委员会和医院感染 管理科的年度工作计划与总结，按照医院感 染管理办法要求定期召开工作会议，有会议 记录、纪要，能体现质量持续改进。查看相关文件及会议记 录、纪要等。无年度工作计划与总结扣1分； 医院感染管理委员会未定期召 开工作会议扣0.5分；会议记 录、纪要不完整或未体现持续改 进每项扣0.5分。1.3 （2分）临床科室设置医院感染管理小组， 职责明确；有科室医院感染管理制度并执行； 科室医院感染管理工作体现持续改进。查看相关文件及工作制 度。医院感染管理小组职责不明确 或未履职扣1分；工作未体现持 续改进扣1分执行手卫生。6. 2.4 （1分）工作人员掌握肮毒体、性
3、坏疽 及突发原因不明的传染性病原体污染的诊疗 器械、器具和物品的处理流程。现场提问23名工作人 员特殊病原体污染的诊疗 器械处理流程。1名工作人员回答不正确扣0.5 分。6.2.5 （2分）器械包的大小、外包装、标识等 符合要求；包内所有器械的清洗效果应符合要 求（器械表面及关节、齿牙处光洁无血渍、污 渍、水垢等残留物质和锈斑）。现场抽查2个器械包是否 符合要求；器械清洗和包 内卡是否符合要求。1个器械包不符合要求扣0.5 分；器械清洗效果不符合要求1件扣0.5分。6. 2,6（1分）灭菌物品包装的标识应注明物品 名称、包装者等内容，灭菌前注明灭菌器编号、 灭菌批次、灭菌日期和失效期，标识应具
4、有追 溯性；无菌物品存放间温度、湿度等符合要求。现场检查灭菌物品标识是 否符合要求；无菌物品存 放间温湿度是否符合要求1项不符合要求扣0.5分。6.2.7 （1分）有物品召回制度，物品召回事件 的处理报告、总结分析：对不合格物品有处理 记录、原因分析及整改。现场检查是否有物品召回 制度及相关处理报告、总 结分析等；检查不合格物 品的处理记录、原因分析 及整改。缺少1项扣0.5分。6. 2.8（1分）物理监测：每日观察灭菌器运行 情况，记录或保留运行参数，及时清洁保养； 化学监测：进行包内、外化学指示物监测，预 真空（脉动真空）压力蒸汽灭菌器每日开始灭 茵运行前进行B-D测试；生物监测：压力蒸汽
5、 灭菌器每周一次，环氧乙烷每批次进行，低温 等离子灭菌器每天至少监测一次。灭菌植入物 应每枇次进行生物监测。植入物及紧急情况使 用的灭菌器械，生物监测的同时需有提前放行 的标志。现场检查物理监测、化学 监测、生物监测记录。一项监测记录不完整扣0.5分， 扣完为止。6.3重症监护病房（6分）6. 3.1 （1分）布局合理，有医院感染管理相关 规定，对呼吸机相关肺炎、血管导管相关血流 感染、留置导尿管相关於尿道感染有预防控制 措施。现场检查布局是否合理； 现场查看资料和预防控制 措施。缺少1项扣0.5分。6. 3.2（1分）应当具备足够的非手触式洗手设 施和手消毒装置；医务人员应严格执行医务 人员
6、手卫生规范0现场查看手卫生设施和手 消毒装置数锭；现场查看 2名医务人员手卫生。手卫生设施数量不符合要求扣 0.5分；1名医务人员手卫生不 合格扣0. 5分。6. 3.3（1分）医务人员掌握呼吸机相关性肺炎、 血管导管相关血流感染、留置尿管相关泌尿道 感染感染控制措施。现场查看使用呼吸机、留 置尿管、中心静脉置管患 者情况，提问2名医务人 员呼吸机相关性肺炎、血 管导管相关血流感染、留 置尿管相关设尿道感染预 防控制措施。使用呼吸机、留置尿管、中心静 脉置管患者未执行相应预防控 制措施1例扣0.5分，回答不完 整1人扣0. 5分6. 3.4 （1分）贯彻落实多重耐药茵医院感染 预防与控制技术指
7、南，对多重耐药感染或定 埴患者执行相应消毒隔离制度，医务人员了解 多重耐药菌患者处置流程及预防控制措施。现场查看多重酎药菌患者 欠置措施，如无多重耐药 菌患者提问2名医务人员 多重耐药菌患者处置流程 及预昉控制措施。处置措施不完整扣0.5分；提问 医务人员1人回答不正确扣0.5 分。6. 3. 5（2分）有下呼吸道感染、手术部位感染、 血管导管相关血流感染、留置导尿管相关注尿 道感染的监测数据并与省质控中心发布的本 地区同级医院的监测数据比较分析，有持续改 进措施。有院感质量检查标准并定期检查反 馈。现场检查下呼吸道感染、 手术部位感染、导尿管相 关尿道感染及导管相关血 流感染监测记录、院感科
8、 定期检查反馈和数据分析 资料。资料缺1项扣0.5分。6.4血液透析室（6分）6.4. 1 （1分）建筑布局及工作流程符合医院感 染颈防控制要求，具备相应的工作区：开展透 析器复用的，应设置复用问；乙肝、丙肝、HIV、 梅毒阳性血透患者与阴性患者分区分机治疗， 急诊专机透析。现场检查布局是否合理： 查看传染病患者与阴性患 者是否分区分机治疗。布局不合理扣0. 5分；未分区分 机治疗扣0.5分。6. 4.2（1分）有医院感染管理的相关制度，有 医院感染紧急情况的处理预案。现场检查相关制度、应急 预案。缺少1项扣0.5分。6.4.3 （1分）建立医院感染控制监测制度。对 初次进入或转入透析患者进行
9、乙肝、丙肝、梅 毒、艾滋病病毒感染相关检查，长期透析患者, 每半年复查乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病病毒感 染相关检查；透析液、透析用水监测符合要求 （每月细菌学监测、每季度内毒素监测、每年 化学污染物监测）。浓缩透析液配制、使用符 合要求（A液7天以内，B液现配现用）。现场检查患者乙肝、丙肝、 梅毒、艾滋病病毒感染相 关检查记录；查看透析液、 透析用水监测记录；查看 浓缩透析液配制、使用是 否符合要求。缺少1项扣0.25分；监测记录 不全扣0.5分；浓缩透析液配 制、使用不符合要求扣0. 25分。6.4.4 （1分）个人防护用品齐全，医务人员 100%知晓血源性职业暴露欠置流程。现场检查检查个人防
10、护用 品，提问2名医务人员职 业暴雾处置流程。缺少1项扣0.5分，1人回答不 正确扣0.5分。6.4.5 （1分）消毒隔离措施符合要求，护理陀 性患者的护理人员相对固定；护理不同患者时 严格执行手卫生。现场查看1项不合格扣0.5分6.4.6 （1分）透析复用应有知情同意书，阳性 患者透析器不重复使用；复用透析器标签应标 有患者姓名、复用次数、每次复用日期及时间； 标签不应遮盖产品型号；复用次数符合要求（采用半自动曳用程序，低通量血液透析器复 用次数应不超过5次，高通量血液透析器推荐 复用次数不超过10次；采用自动复用程序， 低通量血液透析器复用次数应不超过10次， 高通量血液透析器推荐复用次数
11、不.超过20 次）；复用登记记录完整，废弃血液透析器有 登记，有处理流程。现场检查透析受用知情同 意书，查看复用记录（复 用次数是否符合要求）； 查看夏用透析器外标签是 否符合要求。查看废弃血 液透析器是否有登记。记录不完整1项扣0.5分。6.5内镜中心（6分）6. 5.1 （2分）胃镜及肠镜数量应与患者数相适 应；不同部位内镜的诊疗工作应当分室或分时 段进行；有内镜清洗消毒登记本和监测记录， 记录规范；基本清洗消毒设备和存放符合要 求，有专用流动水清洗消毒槽（四槽或五槽） 负压吸引器、超声清洗器、高压水枪、干燥设 备、计时器等，通风设施良好。现场检查内镜清洗设备和 存放是否符合要求；清洗 槽
12、是否符合要求；查看通 风设施（有换气设施或能 开窗通风且能对流即为合 格）。现场检查内镜使用 登记情况（1条内镜检查 及清洗消毒过程约需50 分钟）1项不符合要求扣0.5分。6. 5,2（1分）内镜清洗消毒人员配备防护用品 （口罩、眼罩或面罩、手套、工作服、防水围 裙、工作鞋）并正确使用。现场查看防护用品及清洗 消毒人员个人防护情况。缺少1项防护用品扣0.5分。6. 5.3（1分）重复使用的活检钳应一用一灭菌, 且有记录，灭菌方法符合要求。现场检查活检甜灭菌记 录O记录不完整扣0.5分。6. 5.4 （1分）使用后的内镜果用相应的防渗漏 容器转运，一用一消毒。现场观察使用后内镜转运 方式。内镜
13、转运不规范扣0.5分。6. 5.5（1分）消毒剂、酶洗液使用量和领取量 是否一致。每月消毒剂使用量=每次 消毒剂使用量X消毒剂更 换次数；每月酶洗液使用 量=每次每条内镜约需由 20ml一项不一致扣0. 5分。6.6其他重点科室（口腔科、新生儿科、产房、 中医临床科室、治疗室、换药室、注射室等）（9分）6. 6, 1 （1分）口腔科布局合理，诊疗室和器械 清洗消毒室应分开设置；工作人员个人防护规 范；进入患者口腔内的所有诊疗器械，根据诊 疗需要和消毒灭菌原则，必须达到一人一用一 消毒或灭菌的要求。现场查看布局是否合理； 工作人员个人防护是否符 合要求、口腔诊疗器械管 理是否规范。一项不符合要求
14、扣0. 5分。6.6.2 （2分）新生儿科病房面积、布局流程合 理，功能用房配置合理，有高危患儿抢救区域; 特殊感染或确诊传染病患儿单间隔离并有标 识；新生儿用品一人一用一消毒；配奶室、沐 浴空有操作规程，暖箱、冰箱、奶瓶、奶嘴消 毒处理符合要求，消毒隔离制度健全并有记 录0现场检查各项是否符合要 求。1项不符合要求扣0.5分。6.6.3 （2分）产房流程合理，产房使用面积不 少于20m-。接触产妇所有诊疗物品应“一人一 用一消毒或灭菌”，产床上的所有织物应“一 人一换”，隔离措施、个人防护落实到位，医疗 废物处理符合要求。人流室参照产房要求。现场分别查看产房和人流 室各项是否符合要求。1项不
15、符合要求扣0.5分。6. 6,4（1分）中医临床科室医务人员在进行针 灸穿剌、拔雄、刮珍、中药足浴等操作时严格 执行无菌技术操作规程；相关器具和物品做到 “一人一用一消毒或“一人一用一灭菌”： 一次性针灸针具、中药足浴一次性塑料袋连同 足浴液严禁重复使用。现场查勘医务人员操作， 相关器具处置情况。1项不符合要求扣0.5分。6.6.5 （3分）治疗室、换药室及注射室等物品 应摆放有序，严格区分清洁区、污染区；医务 人员严格执行手卫生规范。现场分别检查治疗室、换 药室及注射室查看是否符 合要求，现场查看2名医 务人员手卫生执行情况。1项不符合要求扣0.5分，1名 医务人员未执行手卫生扣0.5 分。
16、七、生物安全 管理（4分）7.1 （1分）病原微生物实脸室布局、工作流程 合理。建立有生物安全管理制度、安全教育与 培训计划及安全操作规程。现场查看布局流程，查看 管理制度、安全教育与培 训计划、安全操作规程。1项不符合要求扣0.5分。7.2（1分）有安全防护设备及个人防护用品并 正确使用。现场查看安全防护设备和 措施；抽问1名医务人员 防护用品正琬使用方法。1项不符合要求扣0. 5分。7.3（1分）建立病原微生物的标本采集、运输、 储存、使用、销毁规程及处理流程，医疗废物 按规定处理。现场查看各项是否符合要 求。1项不符合要求扣0.5分。7.4 11分）有菌种、毒株、培养物的管理办法 及制度
17、并严格执行。有危险品、危险设施等意 外事故预防及应急预案。现场查看意外事故预防措 施、应急预案及落实情况。无应急预案扣0.5分；其他1 项不符合要求扣0.5分。八、医疗废物 管理（4分）8. 1 （1分）制定完善的医疗废物管理制度和处 置工作流程并上墙；制定发生医疗废物流失、 泄漏、扩散和意外事故的应急方案。按照医 疗废物管理条例对医疗废物进行正确的分类 收集和规范处理，回收登记完整。医疗废物使 用专用无破损、渗漏的包装袋，有警示标识。 损伤性废物放入锐器盒中，锐器盒有警示标 识，使用规范。医疗废物运送、暂存符合要求。现场查看2个临床科室医 疗废物分类情况：查看医 疗废物登记本是否登记完 整。
18、查看医疗废物暂存点。1项不符合要求扣0.5分。8.2（1分）传染病或疑似传染病患者医疗废物、 特殊感染性废物及敷料装入双层黄色医疗垃 袋袋密封并标识清楚。交接登记内容完整，资 料齐全并妥善保存3年。现场查看各项是否符合要 求。1项不符合要求扣0.5分。8.3 （1分）医疗废物运送人员做好个人防护。 保洁人员和运送人员定期接受相关培训。运送 人员定期进行体格检查，建立个人健康档案。检查培训记录、健康体检 资料等。现场查看运送人 员个人防护情况。1项不符合要求扣0.5分。8.4（1分）医疗废物暂存点配置检查，包括能 防渗漏、虫鼠，并配备冲洗设备；上锁管理， 设专兼职人员管理，有警示标识和禁止吸烟、
19、 饮食标识。现场查看各项是否符合要 求。1项不符合要求扣0.5分。1.4 （2分）结合医院实际情况制定医院感染管 理的相关规章制度、措施、工作流程等，并及 时完善和更新，体现持续改进。查看相关文件及工作制 度。规章制度、工作流程不完善及未 及时更新扣0.5分；未体现持续 改进每项扣0.5分。1.5 （2分）医院感染管理委员会参与本医院的 建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设 施和工作流程进行审查并提出意见，有记录备 查。查看相关记录。未参与不得分。二、教育和培 训（3分）2. 1 （1分）医院感染管理科专职人员每年至少 参加省市级以上医院感染如识培训1次，有记 录备查。查看相关记录。未达到
20、要求不得分。2.2 （2分）制定全员医务人员医院感染教育与 培训计划，并对全体工作人员进行医院感染相 关法律法规、医院感染管理相关工作规范和标 准、专业技术知识的培训，有培训计划、实施、 总结。查看相关记录。查看资料缺失一项扣0.5分，扣 完为止。三、医院感染 监测、医院感 染暴发处置、 预防控制与 管理（18分）3.1 （5分）根据医院感染管理办法、医 院感染监测规范有切实可行的医院感染监测 计划和报告制度，开展全院医院感染监测、t 点部位及重点环节目标性监测；对监测中发现 的问题能体现持续改进。每年至少开展一次医 院感染现患率调查，实查率296%,资料至少 保存3年。查看感染监测、报告制度
21、 及现患率调查等资料。未制定或达不到规定要求扣3 分；资料不完整扣2分；3.2 （5分）制定医院感染暴发、疑似暴发的报 告处置制度、控制措施。建立医院感染暴发应 急预案、报告流程并开展演练。如有医院感染 聚集性发生或医院感染暴发时应开展医院感 染流行病学调查，有调查资料、整改措施、评 估及反馈；每月向所属卫生行政部门报告医院 感染暴发信息；检查医院在过去3年时间内， 监测医院感染弱集性发生或医院感染暴发情 况，以及调查、报告、处置及总结（如无相关 记录，以医院感染暴发案例来考核医院感染部 门的报告与处置能力）。查看相关资料（报告处置 制度、控制措施、应急预 案、报告流程、演练记录、 流行病学调
22、查相关资料、 信息报告资料）；如无医 院感染聚枭性发生，以案 例分析抽查12名医院 感染专职人员医院感染聚 集事件报告及处置流程。无相关资料每项扣0.5分，扣完 为止；发生医院感染聚集事件未 开展流行病学调查、落实控制措 施及追踪调查扣3分；瞒报倒扣 5分。3.3 （3分）按照多重耐药菌医院感染预防与 控制技术指甫开展多重酎药菌监测，建立多 重耐药菌医院感染颈防控制措施，建立多重耐 药菌多学科、多部门协作机制。病原菌耐药情 况应当及时与有关部门沟通、反馈；有耐药预 警机制及向相关部门提供有关预警的资料。查看相关资料（监测制度、 感染预防控制措施、多部 门联席会议记录、病原菌 耐药情况反馈、耐药
23、预警 相关资料）查看资料缺失一项扣0.5分，扣 先为止。3.4 （3分）临床科室医务人员掌握多重耐药菌 患者管理制度、处置流程及医院感染预防控制 措施。现场抽查临床科室多重耐 药菌患者处置措施，如无 多重耐药菌患者现场抽查 1名医务人员多重耐药菌 处置流程。处置措施落实不完整每项扣 0.5分；医务人员回答不完整扣 1分。3. 5 （1分）临床科室按照医院感染监测和报告 制度及时上报医院感染病例。现场抽查临床科室医院感 染登记本是否存在迟报漏 报情况。存在迟报情冗扣0.5分；存在漏 报情况扣0.5分。3.6（1分）科室院感管理小组定期召开会议， 对本科室医院感染管理工作存在问题有整改 措施和效果
24、评价。临床科室查看相关记录。资料不完整缺少1项扣0.5分。四、医务人员 无茵操作、消 毒隔离及标 准预防（10 分）4.1 （2分）医院应制定标准的无菌操作规程， 医护人员严格按照规程进行诊疗活动。注射器 “一人一针一管一用“。无菌液体注明开启日 期和时间，放置不得超过2小时；启封抽吸的 溶煤不得超过24小时。灭菌棉球、纱布开封 后使用不得超过24小时。一次性小包装碘酒、 酒精，启封后使用不超过7天。现场检查临床科室无菌操 作规程；查看2名临床科 室医务人员无菌操作技 术。未制定无菌操作规程扣1分；医 务人员无菌操作1人不合格扣 0.5 分。4.2 （2分）按照医疗机构消毒技术规范制 定医院消
25、毒隔离制度，医务人员掌握常用消毒 剂的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时 问、影响因素等，配制后使用前应监测有效浓 度，保证消毒效果可靠。现场检查临床科室消毒隔 离制度及执行情况，提问 2名医务人员消毒剂使用 相关知识。无消春隔离制度不得分，不健全 扣0.5分；现场抽查医务人员消 毒剂使用相关知识，1人不合格 扣0.5分。4.3 （2分）医院建立有手卫生制度，配备数量 足够且符合要求的手卫生设施，医务人员按照 医务人员手卫生规范正确手卫生，手消毒 产品在有效期内使用。现场检查临床科室手卫生 制度、手卫生设施数量及 设置是否符合要求（手触 式或非手触式、干手装 置）；现场检查手消毒产 吕是否在
26、有效期内使用； 现场查看23名医务人 员手卫生依从性。无手卫生制度不得分，不健全扣 0.5分；手卫生设施数量、类型 不符合要求每项扣0.5分；手消 毒产品过期使用扣0.5分；观察 1个时机未手卫生扣0.5分，扣 先为止。-1.4 （2分）医院制定有标准预防和隔离制度， 有隔离各类感染性疾病患者的具体措施，隔离 标识正确。现场检查临床科室标准预 防和隔离制度；提问2名 医务人员感染性疾房患者 隔离措施及处置流程。无标准预防或隔离制度不得分； 现场抽查医务人员感染性疾病 患者隔离措施及处置流程1人 不合格扣0. 5分。4.5（2分）医院制定医务人员血源性职业暴露 防护措施、报告及处置流程和应急预案
27、；医务 人员100%知晓血源性职业暴露处置流程。临床 科室史备足够的个人防护用品，医务人员能正 确使用个人防护用品。查看血源性职业暴露报告 处置流程和应急预案；现 场检查个人防护用品配备 情况；提问23名医务人 员血源性职业暴露处置流 程。查看个人防护用品使 用方法是否正确。无血源性职业暴龙报告处置流 程不得分，无应急预案扣0.5 分：未配备个人防护用品扣0.5 分，配备不完整或数量不够扣 0.5分；医务人员回答血源性职 业暴露处置流程不正确扣0.5 分，个人防护用品使用不正确扣 0.5 分。五、环节管理 （4分）5. 1 （1分）有消毒药械、一次性无菌医疗用品 管理制度。消毒药械、一次性无菌
28、医疗用品符 合国家规定，证件齐全，有严格的准入、质量 管理措施，规范使用。查看相关资料。资料不完整每项扣0.5分。5.2（1分）呼吸机管道规范管理并有相关记录现场查看临床呼吸机管道 管理记录，抽问1名医务 人员呼吸机管遒更换时间 和处置流程。无呼吸机管道管理记录扣0. 25 分，不完整扣0.25分；提问医 务人员回答不正确扣0. 5分。5.3 （1分）湿化瓶规范管理并有相关记录。现场查看湿化瓶临床管理 情况（湿化瓶更换时间； 保存方式；是否在有效期 内；无菌水更换时间等）管理不规范每项扣0.5分；抽问 回答不正确扣0.5分。5.4 （1分）痛室内保持空气流通，清洁用具分 区使用，标识清楚，定位
29、放置；定期进行环境 卫生学监测并记录，监测结果不合格有原因分 析及复查结果。现场检查临床科室病室通 风状况；清洁用具是否分 区使用、标识清楚；环境 卫生学监测记录、不合格 原因分析及复查资料。病室通风不良扣0.25分，清洁 用具未分区使用扣0.25分，标 识不清楚扣0.25分；记录缺少 一项扣0. 25分。六、医院感染6. 1手术室（10分）重点部门管 理（47分）6. 1.1（1分）制度健全、职责明确并严格执行, 基本制度包括手术室人员医院感染基本知识 培训制度、手术人员手卫生制度、感染手术的 管理制度、手术室清洁消毒与隔离制度、手术 室环境清洁消毒效果监测制度、腔镜器械管理 制度、参观与外
30、来人员管理制度、手术室无菌 物品管理制度、外来器械管理制度等。应及时 更新完善。现场查看手术室相关制 度。制度不健全，缺少一项扣0.5 分。6.1,2 （2分）布局合理，符合功能流程和洁、 污分开的要求。洁净手术间的维护与保养应符 合医院空气净化管理规范要求，非洁净手 术间空气消毒机过滤网定期清洗更换，并有相 应记录。外科洗手设施满足需要，手消毒用品 符合要求。清洁用具分区使用，用后清洗、消 毒晾干备用。现场查看布局是否符合要 求；查看空气消毒及过滤 网定期清洗更换记录；查 看外科洗手设施数量及手 消毒用品是否符合要求； 清洁用具是否分区使用。一项不符合要求扣0. 5分。6.1.3 （2分）手
31、术器械、器具和物品（包括外 来器械）应由供应室（中心）集中清洗、消毒、 灭菌。无菌包大小、包装、包内外指示卡、标 识合格（分值计入消毒供应中心）。内镜清洗、 消毒灭菌符合内镜清洗消毒技术规范要求。 手术器具及物品必须一用一灭菌，麻醉用具应 一用一消毒或灭菌，一次性物品严禁重复使现场抽查1个大器械包、1 个小器械包、1个内镜的 清洗效果；现场抽查器械 和敷料包是否合格；查看 器械使用追溯管理记录。检查器械清洗效果，1件不合格 扣0.5分，扣克为止；器械、敷 料包大小、包装及标识等1项不 合格扣0.5分。无器械使用追溯 管理记录不得分。用。无菌物品在有效期内使用；有器械使用追 溯管理记录。6.1.
32、4 （1分）喉镜现范管理并有相关记录。现场查看临床喉镜管理情 况，提问2名医务人员喉 镜保存方式、消毒方式等。1人回答不正确扣0.5分。6. 1,5 （1分）定期对空气、物体表面、医护人 员的手等进行环境卫生学监测，不达标有原因 分析及整改。灭菌器定期进行监测并有记录。现场检查环境卫生学及消 毒灭菌效果监测记录、不 合格原因分析；查看无菌 包监测记录。记录缺少一项扣0. 5分。6. 1,6（2分）手术中严格执行标准预防和无菌 技术操作原则，连台手术之间、当天手术结束 后应对手术间环境、物品、仪器及时清洁消毒。 感染手术应在隔离手术间进行并按照感染手 术要求进行隔离及消毒欠理，个人防护用品齐 全
33、。医务人员100%知晓职业暴露处理流程。现场查看手术间消毒记 录、感染手术登记及消毒 隔离记录，查看个人防护 用品，提问2名医务人员 职业暴露处置流程。1项记录不完整扣0.5分，个人 防护用品不全扣0.5分，1人回 答不完整扣0.5分。6. 1. 7 （1分）有预防患者手术部位感染的控制 措施，有效控制血糖、慎防使用抗菌药物时机 是否合理以及为患者在手术过程中提供保暖 措施等。现场查看流程、控制措施。流程、控制措施落实不到位每项 扣0.5分。6.2消毒供应中心（】0分）6.2. 1 （1分）布局合理，分工作区域（去污区、 检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区）及辅 助区域（更衣室、办公室、卫生间
34、等）。工作 区域的划分遵循物品由污到洁，去污区、检查、 包装及灭菌区和无菌物品存放区之间设实体 屏障。现场查看布局是否合理。布局不合理扣0.5分。6. 2,2（1分）消毒供应中心应建立预防控制医 院感染的各项制度并严格执行，包括消毒供应 中心医院感染管理制度、医院感染基本知识培 训制度、手卫生制度、消毒供应中心环境、器 械等清洁消毒灭菌效果监测制度、外来器械管 理制度、无菌物品管理制度、物品追溯制度、 突发事件的应急预案及质量控制。现场查看各项制度；查看 是否有外来器械火理登记 本及其记录情况。制度不健全缺少1项扣0.5分： 无外来器械处理赘记扣0.5分， 记录不完整扣0.5分。6.2.3 （2分）收、送车辆污、洁分开，回收物 品时有专用的密闭容器，分类放置，有明显标 识，每日清洗消毒，分区存放；针对临床自行 取送洁污物品，有相应的容器，工作人员严格现场查看收、送车辆是否 符合要求；现场查看2名 工作人员手卫生。收、送车辆1项不符合要求扣 0.5分；1名工作人员手卫生不 合格扪0. 5分