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1、意识：指大脑的觉醒程度，是CNS对内外环境刺激做出应答反应的能力，或机体对自身及周围环境的感知理解能力。意识的内容：即为高级神经活动，包括定向力、感知力、注意力、记忆力、思维、情感和行为等。通过语言、躯体运动和行为等表达出来。第1页/共60页CNS&PNS第2页/共60页意识的维持是通过桥脑中部以上的脑干上行网状激活系统及其投射至双侧丘脑的纤维，以及双侧大脑半球的完整和正常功能实现的。上行网状激活系统接受特异性上行投射系统的侧支纤维的兴奋所激活，由此再发出兴奋冲动经丘脑的中继核，弥散地作用于整个大脑皮质，从而使大脑维持觉醒状态。第3页/共60页第4页/共60页任何累及网状激活系统或双侧大脑半球
2、的病变昏迷。脑干病变 直接损害大脑严重病变 脑疝压迫全身疾病 网状结构神 经元功能障碍 上上行行网网状状激激活活系系统统昏昏迷迷意意识识障障碍碍第5页/共60页 意识障碍定义意识障碍定义 由于维持人脑意识的特定脑部结构受损,而导致人对外周环境的意识觉醒水平下降的抑制状态第6页/共60页意识障碍的临床分类意识障碍的临床分类意识障碍的临床分类意识障碍的临床分类意识模糊：是意识水平轻度下降，病人能 保持简单的精神活动，但定向能力发生障碍 嗜睡：是一种病理性倦睡，病人陷入持续的睡眠状态，可被唤醒，并能正确回答和做出各种反应，但当刺激去除后很快又再入睡昏睡：较嗜睡更深的意识障碍，较难唤醒，醒后不能准确回
3、答，反应迟钝昏迷：意识丧失，对言语刺激无应答第7页/共60页昏迷的分类按程度分为：轻度昏迷、中度昏迷、重度昏迷按持续时间分为：持续性、短暂性（晕厥）、阵发性按发作情况分为：急性、慢性 第8页/共60页昏迷程度的鉴别昏迷程度的鉴别昏迷程度 轻度昏迷 中度昏迷 深度昏迷疼痛刺激反 有反应 重刺激可有 无反应 无意识动作 可有 很少 无腱反射 存在 减弱或消失 消失瞳孔光反射 存在 迟钝 消失生命体征 无变化 轻度变化 明显变化第9页/共60页Glasgow昏迷分级(GCS)三组反应的总和为GCS评分，8分为昏迷，3分为深度昏迷。运运 动 反反 应言言 语 反反 应睁 眼眼 反反 应观察察项目目 评
4、分分 观察察项目目 评分分 观察察项目目 评分分能按指令运能按指令运动肢体肢体 6对刺痛有反刺痛有反应 5无目的运无目的运动 4屈异常曲反屈异常曲反应 3异常伸直反异常伸直反应 2无反无反应 1正常正常 5混乱混乱 4不恰当不恰当词句句 3不能理解的言不能理解的言语 2无言无言语反反应 1正常正常 4对言言语有反有反应 3对刺痛有反刺痛有反应 2无反无反应 1第10页/共60页昏迷须与下列几种貌似昏迷的状态鉴别去皮层综合征：患者能无意识睁眼闭眼，反射存在，对外界刺激无反应，但对疼痛刺激有反应，无自发性言语及有目的动作，上肢屈曲、下肢伸直，可有病理征。有觉醒睡眠周期。第11页/共60页无动性缄默
5、症：是由于上行性网状激活系统发生不完全性损害所致病变部位低于去皮质状态。病人不言、不语、不动。意识内容丧失，但保留吞咽、嘴嚼等反射活动，瞬目反射存在，对疼痛反应较迟钝。四肢肌张力增高并常伸直(去脑强直)。第12页/共60页闭锁综合征闭锁综合征 病人能睁闭眼，眼球能垂直运动而不能水平运动。因上行性网状激活系统未受累，故病人的意识活动存在，能以眼球的上下活动来表达其思维活动。由于病灶以下各种下行运动功能消失。故又称去输出状态。本综合征的常见病因是基底动脉闭塞，偶见于桥脑肿瘤。第13页/共60页癔病 癔病发作可能是急诊中最常需与昏迷鉴别的情况；实际上癔病的意识障碍仅为意识范围的缩窄而非意识丧失。病人
6、在发作时仍有情感反应以及主动抗拒(在扒开病人的双眼时，病人的眼睛反而闭合更紧)等。第14页/共60页脑死亡脑死亡1.对感觉输入无反应，包括：疼痛、语言。2.脑干反射缺失：光反射、角膜反射及咽反射消失。3.呼吸反应缺失：Pco2升至69mmHg，气管插管给予100氧气（窒息试验）无通气功能。第15页/共60页脑死亡的临床表现脑死亡的临床表现脑死亡的临床表现脑死亡的临床表现过深昏迷自主呼吸停止光反射消失及瞳孔散大固定、角膜反射消失、玩偶头试验眼球无运动、眼前庭反射消失、咽反射消失（脑干反射），持续12小时脑电图呈一条直线，至少30分钟，脑干听觉诱发电位引不出波形。腱反射、腹壁反射及颈以下对疼痛刺激
7、反应可消失，也可存在须除外药物中毒、低温和内分泌代谢等。第16页/共60页 V i t a m i n V vasculari infectivet toxica attackm metabolic i immunen neural第17页/共60页了解昏迷发生的全过程，对昏迷的鉴别诊断有重要意义 昏迷的发生方式：急骤发生并为首发症状 颅脑损伤、脑血管病变、外源性中毒、热射病日射病、阿-斯综合征、中枢神经系统急性感染缓慢发生的昏迷 代谢障碍疾病，如肝昏迷和尿毒症昏迷、脑肿瘤和风湿性疾病、电解质紊乱等第18页/共60页昏迷前先有发热 感染性疾病，包括CNS感染和其他全身感染 先昏迷后发热 可为中
8、枢性高热第19页/共60页高温或烈日下突然昏迷 热射病和日射病昏迷前经常有头痛 颅内占位性病变、脑 动脉瘤破裂高血压A硬化老年人突发昏迷 脑血管意外第20页/共60页脑外伤后昏迷有中间清醒期 颅内血肿糖尿病停药或胰岛素 酮症酸中毒、高渗糖尿病突发昏迷 低血糖、脑血管意外了解既往病史在昏迷的鉴别中非常重要第21页/共60页 昏迷的体格检查第22页/共60页第23页/共60页 体格检查对昏迷的鉴别诊断体格检查对昏迷的鉴别诊断 具有重要意义具有重要意义 一、皮肤一、皮肤 灼热干燥：热射病 皮肤湿润：低血糖昏迷、吗啡类药物 中毒、心肌梗塞和日射病甲亢危象等 皮肤苍白：尿毒症性、低血糖、外伤失血等 皮肤
9、潮红：脑出血、颠茄类中毒及酒精中毒 口唇樱红色：一氧化碳中毒的 皮肤有黄疸：肝性昏迷第24页/共60页唇颊和手指发绀及静脉充盈：心功能不全、肺性脑病、单纯的紫绀见于 某些化学物品（亚硝酸盐）中毒皮肤有出血点：流脑、脑膜白血病口唇疱疹：大叶肺炎、流脑、间日疟等皮肤及头颅伤痕：脑外伤、癫痫大发作第25页/共60页二呼吸二呼吸 深大呼吸：代谢性酸中毒(糖尿病酮症，尿毒 症等)鼾声呼吸：脑出血呼吸缓慢：见于颅内压增高；呼吸过慢并伴 有叹息样呼吸常为吗啡类药物中 毒；呼吸急促：急性感染性疾病、心衰、肺炎呼吸表浅：低血糖昏迷呼气有特殊气味：氨味见于尿毒症昏迷；烂萍果味见于糖尿病酮症昏迷；苦杏仁气息提示氢氰
10、酸(苦杏仁。木薯、氰化物等)中毒；呼气有大蒜样臭味者可见于有机磷农药中毒：呼气中出现“肝臭”者提示为肝性昏迷。第26页/共60页三、体温 昏迷伴发热：颅内外感染脑出血、蛛网膜下腔出血昏迷伴体温过低：休克、低血糖、中 毒、甲状腺功能减退、垂体 功能减退，肾上腺皮质功能 减退等。第27页/共60页四、脉搏四、脉搏 无脉：阿-斯综合征脉慢而洪大：脑出血、酒精中毒；脉慢而小：吗啡类药物中毒；脑脓肿病人的脉搏常缓慢而规则，而脑膜炎病人的脉搏多细速。颠茄类中毒、氯丙嗪中毒时脉搏显著加快。第28页/共60页五、眼球活动情况 不能眨眼：说明脑干网状结构巳受抑制自发性的眼球浮动：说明昏迷较浅，脑干功能仍 存在。
11、眼球固定：中脑或脑桥损害眼激动(不安眼)：常见于两侧大脑半球损害，如 两侧卒中，脑炎、肝昏迷。双眼向下偏视(凝视鼻尖)：见于丘脑或丘脑底部 病变、中脑广泛病变。第29页/共60页两眼向偏瘫对侧注视：病灶在大脑半球；两眼向偏瘫侧注视：病灶在脑干。分离性斜视：表示中脑受累或动眼神经瘫痪玩偶眼现象：提示昏迷较浅；倘若脑干广泛损害或 巴比妥类药物中毒，则此现象消失。第30页/共60页六、瞳孔的改变六、瞳孔的改变双侧瞳孔散大:多种药物或食物中毒，如颠茄类、巴比妥类(有时瞳孔缩小)，可待因，氰化物，肉毒杆菌中毒等；双侧瞳孔缩小:氯丙嗪、吗啡类药物、有机磷、水合氯醛毒蕈等中毒与尿毒症。两侧瞳孔缩小如针眼:有
12、高热是原发性脑桥出血的特征，若病人还有四肢阵发性强直性抽搐则是脑室出血的表现。第31页/共60页两侧瞳孔大小不等或忽大忽小：可能是脑疝早期的征象一侧瞳孔散大和对光反射消失：见于蛛网膜下腔出血，颅内血肿，以 及小脑幕切迹疝等病变压迫动眼神经 的结果注意：约有20%正常人瞳孔不等大，也要了 解病人既往的瞳孔情况第32页/共60页七、眼底改变 神经乳头水肿是颅内压增高重要而客观的指征；视网膜有渗出、出血以及动脉的改变，有助于尿毒症，恶性高血压病和糖尿病的诊断。玻璃体下出血常见于蛛网膜下腔出血。第33页/共60页八、颈征 颈项强直是各种脑膜炎和蛛网膜下腔出血的常见而有诊断意义的征象；颈项强直伴有颈痛是
13、枕骨大孔疝的早期表现。第34页/共60页九、神经系统局灶体征 昏迷病人有无偏瘫，有助于鉴别全身性病变所致的昏迷，还是颅内病变所致的昏迷。如伴有偏瘫提示颅内有局灶性神经系统病变，常见于脑血管病、脑部感染、颅脑损伤、颅内占位性病变等。但无局灶性神经系统病征的昏迷也可能是颅内病变，例如蛛网膜下腔出血。第35页/共60页十、不随意运动 肌肉震颤见于尿毒症、肺性脑病；扑翼样震颤见于肝性昏迷，也可见于肺性脑病；二氧化碳、阿托品类、有机氯等中毒可发生阵发性抽搐；一氧化碳、有机磷、氰化物等中毒可引起强直性抽搐；使用胰岛素过量可引起阵发性或强直性抽搐；癫痫样发作可见于高血压脑病、脑出血、颅脑损伤等病人；舞蹈样动
14、作见于风湿性脑炎 第36页/共60页十一、精神症状 有精神症状的昏迷多为轻度。昏迷而有谵妄现象者，多由于感染、外源性中毒、甲亢危象引起；昏迷而有兴奋躁动，见于颅脑损伤、酒精中毒等；昏迷病人显得安静，见于尿毒症、营养不良或衰竭性昏迷等。第37页/共60页十二、其他 浅昏迷病人出现频频的呃逆或呵欠，表示颅内压增高；呃逆有时也见于尿毒症性昏迷前期。第38页/共60页 由于昏迷的原因繁多而复杂，因此，上述各种体征有些虽有特异性，但切勿根据一种征象而下诊断，临床上必须结合其他检查结果全面综合分析考虑，方能作出较为正确的诊断第39页/共60页 昏迷疾病的分类全身性疾病 一、急性感染性疾病 (一)病毒感染
15、1流行性乙型脑炎(乙脑)2散发性脑炎 3森林脑炎(壁虱性脑炎)4脑膜脑炎型脊髓灰质炎 5肠道病毒性脑膜(脑)炎 6淋巴细胞脉络丛脑膜炎 7类脑炎型病毒性肝炎 8流行性出血热 9脑炎型流行性感冒 10传染后脑炎 (二)立克次体感染 (三)细菌性感染 (四)螺旋体感染 (五)寄生虫感染 1脑型疟疾 2急性脑型血吸虫病 (六)感染中毒性脑病第40页/共60页二、内分泌及代谢障碍性疾病 (一)尿毒症性昏迷 (二)肝性昏迷 (三)垂体性昏迷 (四)甲状腺危象 (五)粘液水肿性昏迷(六)糖尿病性昏迷 (七)乳酸酸中毒 (八)低血糖性昏迷 (九)慢性肾上腺皮质功能减退性昏迷 (十)肺性脑病三、水、电解质平衡
16、紊乱 (一)稀释性低钠血症(稀释性低盐综合征)(二)低氯性硷中毒 (三)高氯性酸中毒 第41页/共60页 四、外因性中毒 (一)工业毒物中毒 (二)农药类中毒 (三)药物类中毒 (四)植物类中毒 (五)动物类中毒 五、物理性及缺氧性损害 (一)热射病(中暑性高热)(二)日射病 (三)触电 (四)高山性昏迷第42页/共60页颅内病变 一、感染性疾病 二、脑血管疾病 (一)脑出血 (二)小脑出血 (三)桥脑出血 (四)其他脑血管疾病 三、脑占位性疾病 四、闭合性颅脑损仿 (一)脑震荡 (二)脑挫裂伤 (三)外伤性颅内血肿 1硬脑膜外血肿 2硬脑膜下血肿 3脑内血肿 五、颅内压增高综合征与脑疝形成
17、六、癫痫第43页/共60页常见代谢性昏迷第44页/共60页代谢性昏迷的特征逐 渐 发 生由 较 轻 的 意 识 障 碍 逐 步 进 展 至 昏 迷神 经 系 统 体 征 通 常 为 对 称 性双 侧 震 颤、肌 痉 挛瞳 孔 反 射 常 存 在无 感 觉 异 常常 有 低 体 温第45页/共60页尿毒症性昏迷 尿毒症昏迷的前期症状为精神不振、乏力、头疼、表情淡漠、视力下降等，继而嗜睡、意识模糊，或先有烦躁不安、谵妄，最后转入昏迷。体征有水肿、贫血、酸中毒表现、高血压等。第46页/共60页 肝昏迷 肝昏迷发生于三种情况：1、急性肝炎或中毒所致的急性肝衰急 2、慢性肝病衰竭期慢 3、门脉分流性肝病
18、易反复 昏迷前临床特征精神症状、扑翼样震颤、肝 臭,可见肝功能不全和门V高压体征,血氨高有诊 断价值，但正常不能否定诊断第47页/共60页垂体性昏迷 多为席汉氏综合征患者 多有产后大出血、无乳、闭经史 体检可发现贫血、毛发脱落、皮肤脱色、第二 性征减弱或消失、低血压、低体温 实验室检查低血糖、低血钠以及垂体、甲状腺 、性腺、肾上腺激素降低第48页/共60页低血糖昏迷1、注意询问糖尿病人的用药和饮食情况2、注意非糖尿病性低血糖肝源性、胰岛 细胞瘤、肾上腺皮质功能不全第49页/共60页肺性脑病 肺性脑病常是慢性阻塞性肺气肿、肺心病的严重并发症，昏迷前常有较长时间的呼衰表现，血气分析有助诊断。第50
19、页/共60页低钠血症低钠血症 临床很常见，一般慢性低钠不会导致昏迷，但在短时间内出现低钠时则可临床很常见，一般慢性低钠不会导致昏迷，但在短时间内出现低钠时则可引起昏迷甚至严重的不可逆神经系统损害。引起昏迷甚至严重的不可逆神经系统损害。常见两类：失钠性低钠血症；稀释性低钠血症。常见两类：失钠性低钠血症；稀释性低钠血症。一般情况下，当血钠降致一般情况下，当血钠降致125125mmol/Lmmol/L以下时病人开始出现恶心和不适，以下时病人开始出现恶心和不适，至至115115120120mmol/Lmmol/L出现头疼、嗜睡、反应迟钝，低于出现头疼、嗜睡、反应迟钝，低于115115mmol/Lmmo
20、l/L时出现时出现抽搐、昏迷，通常无定位体征。抽搐、昏迷，通常无定位体征。第51页/共60页昏迷的急诊治疗 面对病因不肯定的急性昏迷，甚至当正在采集病史和起始的诊断试验时，就应立刻开始治疗病人。把一定的处理程序用于所有的病人,以争取更多的治疗机会。第52页/共60页昏迷的急诊治疗1确保足够的通气和供氧：立即检查并清理上呼吸道。若病人处于很深的无反应状态，则应进行气管插管，在仰头作插管之前需先肯定无颈部骨折。两肺听诊以确认其下呼吸遭是开放的。必要时人 工 通 气 以 保 持 氧 分 压(Pa02)大 于 80mmHg和 二 氧 化 碳 分 压(PaC02)在 30-35mmHg，在怀疑中毒病人应
21、在放置气道插管后才能开始洗胃。第53页/共60页昏迷的急诊治疗 2维持循环。维持静脉通道，确定并维持满意的心率和心律。避免给水过多，必要时用血管活性药物以维持平均血压在80一90mmHg。中毒病人尿量维持在每小时300ml以上。任何昏迷病人在昏迷早期急查电解质，以后每几小时查一次。第54页/共60页3急诊实验室检查 血象，血糖，电解质，肝肾功能，血氨，血气分析，腰穿，血象，血糖，电解质，肝肾功能，血氨，血气分析，腰穿，CTCT，MRIMRI，EEGEEG，EKGEKG第55页/共60页昏迷的急诊治疗4、终止全身性抽搐：反复抽搐的原因可能源于大脑结构性损害、原发性颠痫或获代谢性弥漫性脑病。不论是
22、哪种病因，颠痫持续状态可致昏迷并于短期内产生不可逆性脑损害。开始治疗用静脉注射安定。给510mg或更多，必要时可重复，如抽搐反复发作可用鲁米那。第56页/共60页5、降颅压6、抗感染：无无论论是是感感染染性性或或非非感感染染性性昏昏迷迷，均均应应应应用用抗抗菌菌素素，但但应应注注意意对对感感染染性性昏昏迷迷应应尽尽可可能能先先送送病病原原学学检检查查，在在病病原原菌菌种种类类不不明明时时，宜宜选选用广谱抗菌素。用广谱抗菌素。第57页/共60页7、治疗极端的体温：40 以上高体温或34以下的低体温应予治疗并使之返达正常体温的3范围之内。8、预防并发症 第58页/共60页谢谢谢谢！第59页/共60页感谢您的观看。第60页/共60页