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1、缺铁性贫血缺铁性贫血 病案讨论病案讨论某男，某男，5757岁，农民。因乏力、心悸岁，农民。因乏力、心悸2 2月来院就诊。月来院就诊。查：查：贫血貌，贫血貌，倦怠无力，心悸失眠，纳差，毛发干脱，爪甲倦怠无力，心悸失眠，纳差，毛发干脱，爪甲裂脆。裂脆。胸骨压痛明显，肝脾（一），心前区有胸骨压痛明显，肝脾（一），心前区有3 3级收缩期级收缩期杂音，杂音，肺未闻及细湿罗音。肺未闻及细湿罗音。舌淡胖，苔薄，脉濡细舌淡胖，苔薄，脉濡细血象：血象：HbHb 50g/L,WBC 25 50g/L,WBC 2510109 9/L,N 0.45/L,N 0.45，L0.30L0.30，MCV 72MCV 72。请
2、回答以下问题：请回答以下问题：1 1 可能的诊断是什么？可能的诊断是什么？2 2 诊断依据是什么？诊断依据是什么？3 3 还应做哪些检查？为什么？还应做哪些检查？为什么？n缺铁性贫血缺铁性贫血是由于人体内骨髓、肝、脾是由于人体内骨髓、肝、脾及其他组织内贮存铁缺乏，导致血红蛋及其他组织内贮存铁缺乏，导致血红蛋白合成减少而形成的一种贫血性疾病白合成减少而形成的一种贫血性疾病n以以小细胞低色素性贫血小细胞低色素性贫血为典型表为典型表现流行病学n缺铁性贫血是老年人最常见的血液病n占住院人数 我国9.113.3 日本7.328 美国 21（老年妇女）34（老年男性）缺铁性贫血的机制(一一)铁的分布铁的分
3、布 1.1.总铁：总铁：3 34g4g 2.2.分布分布:肝脏肝脏:细胞素、黄嘌呤氧化酶、单胺细胞素、黄嘌呤氧化酶、单胺 氧化酶等。氧化酶等。脾脏脾脏:铁铁PrPr、含铁血黄素、运铁含铁血黄素、运铁 PrPr、乳铁乳铁PrPr等。等。骨髓骨髓:铁铁PrPr、含铁血黄素、运铁含铁血黄素、运铁PrPr、乳铁乳铁PrPr等。等。肌肉肌肉:HbHb、肌红肌红PrPr、等、等(二二)铁的吸收铁的吸收1.1.量：量：101015mg/15mg/日。日。2.2.部位：十二指肠、空肠上段。部位：十二指肠、空肠上段。FeFe+(H(H+)Fe)Fe+(被吸收被吸收)等等Pr Pr Fe Fe+(粘膜细胞粘膜细胞
4、)运铁运铁PrPr3.3.影响因素：影响因素：A A食物成分（氧化、还原物）食物成分（氧化、还原物）B B胃肠道分泌液（胃肠道分泌液（PHPH）C C肠粘膜细胞肠粘膜细胞n膳食中铁的来源有两种：普通食品和强化食膳食中铁的来源有两种：普通食品和强化食品。品。n各种食物中铁的含量变化很大。各种食物中铁的含量变化很大。n食物中的铁以两种形式存在：血红素铁和非食物中的铁以两种形式存在：血红素铁和非血红素铁血红素铁n这两种形式的铁不仅来源不同，而且在生物这两种形式的铁不仅来源不同，而且在生物利用度方面也有差异利用度方面也有差异吸收的机制n血红素铁和非血红素铁的吸收机理不同。虽然血红素铁和非血红素铁的吸收
5、机理不同。虽然铁能沿着肠道吸收，在十二指肠吸收更好，铁能沿着肠道吸收，在十二指肠吸收更好，Fe3+在胃中被胃酸还原成在胃中被胃酸还原成Fe2+n非血红素铁以离子的形式被运送至肠粘膜后，非血红素铁以离子的形式被运送至肠粘膜后，通过刷状缘的载体蛋白以受体调节的胞饮作用通过刷状缘的载体蛋白以受体调节的胞饮作用被摄入。被摄入。n血红素铁在肠道血红素受体的调节下完整的被血红素铁在肠道血红素受体的调节下完整的被吸收。一旦进入肠细胞，铁就被血红素加氧酶吸收。一旦进入肠细胞，铁就被血红素加氧酶分解释放。分解释放。n铁离子是自由基反应的促进剂，自由基铁离子是自由基反应的促进剂，自由基反应对生物细胞是有毒的，因此
6、在肠细反应对生物细胞是有毒的，因此在肠细胞中，铁离子会与一种蛋白连接在一起。胞中，铁离子会与一种蛋白连接在一起。n铁与转铁蛋白相连，当转铁蛋白饱和时，铁与转铁蛋白相连，当转铁蛋白饱和时，剩余的铁会以铁蛋白的形式储存在肠细剩余的铁会以铁蛋白的形式储存在肠细胞中。胞中。组织储存（铁蛋白）转铁蛋白Fe血 液粘膜细胞膳食中的铁血红素铁非血红素铁载体胃、肠腔(三三)铁的排泄铁的排泄粘膜、上皮、尿、粘膜、上皮、尿、汗汗(四四)缺铁的原因缺铁的原因1.1.慢性失血：钩虫病、胃溃疡、月慢性失血：钩虫病、胃溃疡、月 经过多等经过多等2.2.饮食习惯：偏食、烹调方法不当饮食习惯：偏食、烹调方法不当3.3.需要量增
7、加：妊娠需要量增加：妊娠4.4.吸收减少吸收减少：食物中铁的含量低或摄入的食物中铁的含量低或摄入的 食物中铁的生物利用度差（存在铁吸收抑食物中铁的生物利用度差（存在铁吸收抑制剂或增强剂水平太低）制剂或增强剂水平太低）吸收促进剂吸收促进剂抑制剂抑制剂牛肉、猪肉、肝脏、鸡牛肉、猪肉、肝脏、鸡肉、鱼肉肉、鱼肉 麸皮、茶、坚果、麸皮、茶、坚果、豆荚、多叶蔬菜豆荚、多叶蔬菜橙汁、梨汁、苹果汁、橙汁、梨汁、苹果汁、菠萝汁菠萝汁/咖啡、玉米咖啡、玉米/梅子、香蕉、芒果梅子、香蕉、芒果/大米大米/胡萝卜、马铃薯、西葫胡萝卜、马铃薯、西葫芦、椰菜、菜花、番茄芦、椰菜、菜花、番茄/鸡蛋鸡蛋沙拉（莴苣、番茄、绿沙拉
8、（莴苣、番茄、绿色胡椒、黄瓜）色胡椒、黄瓜）菠菜菠菜世界上铁缺乏症和缺铁性贫血的发病率地区缺铁性贫血人口（百万）怀孕妇女贫血的发病率（）非洲20652美洲9440欧洲2718地中海东部14950南太平洋61674西太平洋105840发达国家18发展中国家56合计215051种类种类年龄（岁）年龄（岁）RDA（mg）婴幼儿婴幼儿00.560.5310儿童儿童11010男性男性1118121910女性女性115015妊娠妊娠30哺乳哺乳第一个第一个6个月个月15第二个第二个6个月个月15铁需求（推荐膳食摄入量）铁铁 老年人群贫血患病率较一般成年人明显增老年人群贫血患病率较一般成年人明显增多，这可能
9、与老年人对铁的吸收利用更差有多，这可能与老年人对铁的吸收利用更差有关。关。铁吸收与蛋白质、维生素铁吸收与蛋白质、维生素C、维生素维生素B2有有关关.推荐供给量：推荐供给量：12 mg/d。临床表现n面色萎黄或苍白，倦怠乏力，食欲减退，恶心面色萎黄或苍白，倦怠乏力，食欲减退，恶心嗳气，腹胀腹泻。嗳气，腹胀腹泻。n头晕耳鸣，甚则晕厥，稍活动即感气急，心悸头晕耳鸣，甚则晕厥，稍活动即感气急，心悸不适。不适。n儿童、青少年发育迟缓、体力下降、智商较低，儿童、青少年发育迟缓、体力下降、智商较低，且容易兴奋、烦躁易怒或淡漠、注意力不集中，且容易兴奋、烦躁易怒或淡漠、注意力不集中，或可出现异食癖和吞咽困难综
10、合征。或可出现异食癖和吞咽困难综合征。n久病者可有指甲皱缩、不光滑、反甲久病者可有指甲皱缩、不光滑、反甲n皮肤干枯，毛发干燥脱落；皮肤干枯，毛发干燥脱落；n可有舌炎、口角破裂，可有舌炎、口角破裂，n心动过速，心脏搏动剧烈，心尖部或肺动脉瓣心动过速，心脏搏动剧烈，心尖部或肺动脉瓣区可听到收缩期杂音。严重贫血可导致充血性区可听到收缩期杂音。严重贫血可导致充血性心力衰竭，而出现下肢浮肿心力衰竭，而出现下肢浮肿n常见并发症常见并发症:贫血性心脏病，甚至心力衰竭贫血性心脏病，甚至心力衰竭临床表现实验室指标n血红蛋白血红蛋白n红细胞压积红细胞压积n平均红细胞容积平均红细胞容积n血清铁蛋白血清铁蛋白n转铁蛋
11、白饱和度转铁蛋白饱和度n血清转铁蛋白受体血清转铁蛋白受体n红细胞原卟啉红细胞原卟啉平均红细胞体积平均红细胞体积(mean corpuscular volume,MCV)每个红细胞的平均体积每个红细胞的平均体积 MCV=Hct/RBC(L)1015(fl)正常值：正常值：80-94fl（1ml=1012fl）平均红细胞血红蛋白浓度（平均红细胞血红蛋白浓度（mean corpuscular hemoglobin concentration,MCHC）每升红细胞中平均所含每升红细胞中平均所含Hb浓度浓度 MCHC=Hb/Hct(g/L或或%)正常值：正常值：310350g/L或或31%-35%BMB
12、M象：红系增生，以中晚幼为主象：红系增生，以中晚幼为主铁缺乏指标：铁缺乏指标：A ABMBM细胞内外铁细胞内外铁 B B血清铁血清铁PrPr（SFSF）（贮存铁）贮存铁）C C血清铁（血清铁（SISI）、）、总铁结合力总铁结合力 （TIBCTIBC）及运铁及运铁PrPr饱和度（饱和度（TSTS）SISI运铁运铁PrPr临床指标n结膜苍白结膜苍白n舌舌n甲床和手掌甲床和手掌1）小细胞低色素贫血：男性）小细胞低色素贫血：男性Hb120g/L，女性，女性Hb110g/L，孕妇孕妇Hb100g/L；MCV80fl，MCH26pg，MCHC0.31；红细胞形态可有明显低色素表现。；红细胞形态可有明显低色
13、素表现。2）有明显的缺铁病因和临床表现。有明显的缺铁病因和临床表现。3）血清（血浆）铁血清（血浆）铁10.7mol/L（60g/dl），），总铁结合力总铁结合力64.44mol/L（360g/dl）。）。4）运铁蛋白饱和度运铁蛋白饱和度0.15。缺铁性贫血的诊断标准n5）骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失，铁骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼红细胞粒幼红细胞15%。6）红细胞游离原卟啉（红细胞游离原卟啉（FEP）0.9mol/L（50g/dl）（全血），或血液锌）（全血），或血液锌原卟啉（原卟啉（ZPP）0.96mol/L（60g/dl）（全血），或）（全血），或FEP/Hb4.5g/gH
14、b。7）血清铁蛋白（血清铁蛋白（SF）14g/L。8）铁剂治疗有效。铁剂治疗有效。符合第（符合第（1）条和（）条和（2）（）（8）条中任何）条中任何两条以上者可诊断为缺铁性贫血。两条以上者可诊断为缺铁性贫血。1.1.缺铁期：缺铁期：仅有贮存铁消耗仅有贮存铁消耗 A.A.血清铁血清铁12ug/L;12ug/L;B.B.铁粒幼红细胞铁粒幼红细胞1010；C.C.细胞外铁（一）细胞外铁（一）诊断分期诊断分期2.2.缺铁性红细胞生成期：缺铁性红细胞生成期：红细胞摄红细胞摄 入铁入铁，b b合成尚可，符合缺铁诊断。合成尚可，符合缺铁诊断。转铁转铁r r饱和度饱和度 红细胞游离原叶啉红细胞游离原叶啉.um
15、olumol3.3.缺铁性期：缺铁性期：出现贫血症状出现贫血症状 小细胞、低色素；小细胞、低色素；有明确的原因和症状；有明确的原因和症状；符合符合期中的任何一项；期中的任何一项；铁治疗有效。铁治疗有效。IDA早期血象早期血象网织红细胞增多网织红细胞增多IDAIDA血象血象IDAIDA血象血象IDAIDA骨髓象骨髓象IDAIDA骨髓象骨髓象细胞外铁消失细胞内铁减少西医治疗n一般来说缺铁性贫血的中医和西医治疗效果均一般来说缺铁性贫血的中医和西医治疗效果均良好，当患者良好，当患者Hb60g/L，并有继续出血，单，并有继续出血，单独中药疗无效时可考虑用西药铁剂治疗，必要独中药疗无效时可考虑用西药铁剂治
16、疗，必要时可用肌内注射或静脉注射补铁时可用肌内注射或静脉注射补铁n病因治疗病因治疗n 积极防治寄生虫病，如驱除钩虫等；积极防治寄生虫病，如驱除钩虫等；n治疗各种慢性胃肠疾患治疗各种慢性胃肠疾患(包括肿瘤性疾病包括肿瘤性疾病)；n纠正慢性失血；给易感人员以预防性铁剂治疗纠正慢性失血；给易感人员以预防性铁剂治疗西医治疗n铁剂以口服制剂为首选，经济、安全、不良反铁剂以口服制剂为首选，经济、安全、不良反应小应小n硫酸亚铁硫酸亚铁0.3g次，每日次，每日3次。硫酸亚铁为次。硫酸亚铁为二价铁，易于吸收。二价铁，易于吸收。n富马酸亚铁富马酸亚铁0.2/次，每日次，每日3次。含铁量较高。次。含铁量较高。n枸橼
17、酸铁铵：常配成枸橼酸铁铵：常配成10%溶液内服，溶液内服，10ml次，每日次，每日3次。便于小儿口服，因为是三价次。便于小儿口服，因为是三价铁，不易吸收。铁，不易吸收。n力蜚能力蜚能(铁配体复合物铁配体复合物)150mg次，每次，每日日12次。次。n速力菲速力菲(为琥珀酸亚铁为琥珀酸亚铁)O.1g次，每次，每日日3次。次。n加用维生素加用维生素C，可使二价铁稳定，有利于，可使二价铁稳定，有利于上述药物铁的吸收，服铁剂期间忌饮茶上述药物铁的吸收，服铁剂期间忌饮茶 西医治疗n注射用铁剂：不能耐受口服铁剂，或有注射用铁剂：不能耐受口服铁剂，或有铁吸收障碍的患者铁吸收障碍的患者n右旋糖酐铁：首次右旋糖
18、酐铁：首次50mg，如无头痛、发，如无头痛、发热、荨麻疹，过敏性休克等不良反应，热、荨麻疹，过敏性休克等不良反应，翌日始每日翌日始每日100mg深部肌内注射深部肌内注射n口服铁剂后一般口服铁剂后一般1周内血液网织红细胞上周内血液网织红细胞上升，升，l周末血红蛋白开始上升周末血红蛋白开始上升n缺铁性贫血患者补铁的目标最终是补足缺铁性贫血患者补铁的目标最终是补足贮存铁，而不仅仅是血红蛋白的正常贮存铁，而不仅仅是血红蛋白的正常n血象恢复正常后铁剂必须继续服用血象恢复正常后铁剂必须继续服用36个月，以补足贮存铁，避免复发个月，以补足贮存铁，避免复发中医辨证论治n由禀赋不足、饮食不节、劳倦过度、妊由禀赋
19、不足、饮食不节、劳倦过度、妊娠失养、或长期失血、虫积伤耗娠失养、或长期失血、虫积伤耗n病位在脾胃，与肝、肾相关，病性以虚病位在脾胃，与肝、肾相关，病性以虚为本为本n脾虚是本病的关键，故健脾益气生血是脾虚是本病的关键，故健脾益气生血是主要治法主要治法n“气为血帅，血为气母气为血帅，血为气母”，补血当配伍，补血当配伍补气药，以达到益气生血的目的补气药，以达到益气生血的目的 脾胃虚弱n面色萎黄或咣白，口唇色淡，爪甲无泽，四肢面色萎黄或咣白，口唇色淡，爪甲无泽，四肢乏力，食欲不振，大便溏泄，恶心呕吐。舌质乏力，食欲不振，大便溏泄，恶心呕吐。舌质淡，苔白，脉细弱。淡，苔白，脉细弱。n健脾和胃，益气养血。
20、健脾和胃，益气养血。n香砂六君子汤合当归补血汤加减。香砂六君子汤合当归补血汤加减。n如腹泻便溏者，加扁豆、淮山药健脾利湿；如腹泻便溏者，加扁豆、淮山药健脾利湿；n若伴长期低热不退，用补中益气汤加减，以补若伴长期低热不退，用补中益气汤加减，以补益气血，甘温除热益气血，甘温除热气血亏虚n面色苍白，倦怠无力，头晕目眩，少气面色苍白，倦怠无力，头晕目眩，少气懒言，心悸失眠，纳差，毛发干脱，爪懒言，心悸失眠，纳差，毛发干脱，爪甲裂脆。舌淡胖，苔薄，脉濡细。甲裂脆。舌淡胖，苔薄，脉濡细。n补益气血，健运脾胃。补益气血，健运脾胃。n八珍汤加减八珍汤加减n若伴便血、月经过多或崩漏不止，可加若伴便血、月经过多或
21、崩漏不止，可加阿胶阿胶(烊化烊化)、艾叶炭等以补血止血；、艾叶炭等以补血止血；肝肾不足n头晕耳呜，两目干涩，面部烘热，胁肋灼痛，头晕耳呜，两目干涩，面部烘热，胁肋灼痛，五心烦热，潮热盗汗，口干咽燥，腰膝酸软，五心烦热，潮热盗汗，口干咽燥，腰膝酸软，或见手足蠕动。舌红少津，脉弦细数。或见手足蠕动。舌红少津，脉弦细数。n滋补肝肾，兼以清热。滋补肝肾，兼以清热。n知柏地黄丸加减。知柏地黄丸加减。n头痛、眩晕、耳鸣明显，加石决明、菊花、钩头痛、眩晕、耳鸣明显，加石决明、菊花、钩藤、刺蒺藜以平肝潜阳；藤、刺蒺藜以平肝潜阳；n目干涩畏光者，加草决明养肝明目目干涩畏光者，加草决明养肝明目中西医结合治疗要点n
22、（1）重视脾胃；）重视脾胃；n（2）重视原发病的治疗；）重视原发病的治疗；n（3）在辨证论治及强调顾护脾胃的基础上选）在辨证论治及强调顾护脾胃的基础上选用一些含铁高的中药村提高疗效：阿胶、熟地用一些含铁高的中药村提高疗效：阿胶、熟地黄、黄精、当归、白术、黄芪、皂矾黄、黄精、当归、白术、黄芪、皂矾n（4）部分患者服用西药制剂可产生恶心呕吐，）部分患者服用西药制剂可产生恶心呕吐，腹痛等症状，中药可予理气健脾、和胃解逆之腹痛等症状，中药可予理气健脾、和胃解逆之法治疗法治疗平衡膳食宝塔平衡膳食宝塔油油 25g 盐盐 10g鲜奶鲜奶 200g 豆类食品豆类食品 50g畜禽肉畜禽肉50100g，鱼、虾类，鱼、虾类50g，蛋类，蛋类2550g蔬菜蔬菜400 500g，水果，水果100 200g谷类谷类300 500g，粗细搭配，粗细搭配